超早期小骨窗微创清除术治疗脑出血临床效果研究

陈 晨

[济宁市第三人民医院（济宁市兖州区人民医院）神经外科，山东 济宁 272100]

脑出血是一种严重危害人类身心健康的疾病，其发病率高达20%～30%，急性期死亡率高达30%～40%。出现这种情况和脑血管的病变有极大的联系。脑出血的患者常因情绪激动而突发疾病，早期的死亡率较高，大部分的幸存者都会留下运动、认知和语言障碍等[1-2]。另有学者研究发现，和中青年人相比较，老年人发生脑出血的概率明显要高，同时老年人脑出血术后并发症比较多，预后效果也不是很理想[3-4]。患者出现脑出血和坏死等不可逆损害是在血肿形成6 h 后，故在发病6 h 内清除血肿，可以及时清除因出血或血凝块分解而产生的降解产物，从而减轻对脑组织的损伤作用，也能减少减轻手术过程对脑组织的副损伤。小骨窗手术减少手术创伤、缩短手术时间，快速清除血肿、降低颅内压，使被血肿压迫的神经元获得恢复，避免病情的继续恶化及其他病理改变的产生[5-6]。近年来，随着医疗技术的进步，超早期小骨窗微创清除手术也得到了相应的发展，该手术把微创技术和开颅手术有机结合，目前在脑外科疾病中已经得到广泛应用，具有创伤小、并发症少以及出血少等优势[7]。为进一步深入认识超早期小骨窗微创清除术治疗脑出血的效果，本研究特设计了对照试验，现就具体情况进行详细地探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年9 月至2022 年11 月济宁市第三人民医院收治的50 例脑出血患者，按照入院时间的先后顺序，分为研究组和对照组，各25 例。研究组患者中男性14 例，女性11 例；年龄38～72 岁，平均年龄（59.23±2.31）岁；血肿量30～83 mL，平均血肿量（46.79±5.49）mL；出血位置：基底核出血10 例，脑叶出血8 例，脑室出血7 例；发病至就诊时间6～24 h，平均时间（8.35±1.39）h。对照组患者中男性15 例，女性10 例；年龄37～71 岁，平均年龄（59.19±2.34）岁；血肿量30～80 mL，平均血肿量（46.73±5.51）mL；出血位置：基底核出血12 例，脑叶出血8 例，脑室出血5 例；发病至就诊时间6～24 h，平均时间（8.37±1.36）h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经济宁市第三人民医院医学伦理委员会批准，患者和其家属均签署知情同意书。纳入标准：①均满足脑出血的诊断标准[8]；②均通过CT 或MRI 检查等影像学检查证实为脑出血；③患者发病到入院时间不超过24 h；④临床资料均完整；⑤符合手术指征；⑥无其他恶性肿瘤。排除标准：①妊娠期、哺乳期女性；②因动脉畸形或动脉瘤等其他原因造成的脑出血者；③合并急性感染或者严重基础疾病者；④存在凝血功能障碍或近段时间使用抗凝药物患者；⑤伴有脑疝者。

1.2 治疗方法对照组患者采取传统骨瓣开颅血肿清除手术进行治疗，开展手术前，通过头颅CT 影像学确定出血位置，予以气管插管复合全身麻醉，额颞部位作切口，形状类似于马蹄形，基于直视，颅骨钻孔，开颅以后，沿着骨窗马蹄形剪开硬脑膜，操作时尽量避开重要血管、功能区，同时做皮质层切口，长度在4～5 cm，当血肿腔充分暴露后，实施血肿清除术，止血，根据要求放置引流管，而后进行缝合。研究组采取超早期小骨窗微创脑出血清除手术进行治疗，即在发病6 h 内开展手术治疗。术前协助患者完成相关检查，对患者基本健康情况进行综合评估，予以气管插管静吸全身麻醉，将患侧翼点作为入路，作问号切口，长度在4 和5 cm 之间，对颅骨钻孔扩展，使其成为直径3～4 cm 小骨窗，以十字形切开硬脑膜，借助于颅脑穿刺针进行部分血肿的抽吸，而后予以减压，基于显微镜下尽量避开重要血管、功能区，作血肿腔造瘘，最后以小口径吸引器抽吸血肿，同时对出血位置进行电凝止血，明确无活动性出血以后，置入引流管，逐层进行关颅。两组患者完成手术后，注射药物尿激酶（南京南大药业有限责任公司，国药准字H10920040，规格：10万单位）。且在术后4～6 h 进行低位引流，使用20%甘露醇（华夏生生药业有限公司，国药准字号H20163294，规格：100 mL∶20 g）脱水治疗。定期进行CT 检查，观察血肿清除效果。

1.3 观察指标①手术指标、住院时间。记录两组患者手术指标、住院时间，其中手术指标包含有术中出血量、手术时间。②炎症因子。术后空腹状态下，抽取外周静脉血3 mL，3 000 r/min 离心10 min，获得血清。以免疫组化法检测VEGF 水平、以散射比浊法进行血清超敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平的检测、以双抗体夹心酶联免疫吸附试验法检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）。③血肿清除率、并发症总发生率。记录两组患者血肿清除率情况，即（术前血肿量-残余血肿量）/术前血肿量×100%。记录比较两组患者术后血肿清除率、感染、颅内再出血、多器官功能障碍、其他并发症的发生情况。④生活质量。以健康状况调查简表（SF-36）评分就两组患者术后生活质量实施评价，评价内容包含有情感职能、躯体疼痛、活力、总体健康、社会功能、生理功能等，分值越高代表生活质量也就越高[9]。

1.4 统计学分析采用SPSS 25.0 统计学软件分析数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标、住院时间比较研究组患者手术时间和住院时间均短于对照组，术中出血量小于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标、住院时间比较（±s）

表1 两组患者手术指标、住院时间比较（±s）

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2.2两组患者术后炎症因子水平比较术后，研究组患者炎症因子水平低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后炎症因子水平指标比较（±s）

表2 两组患者术后炎症因子水平指标比较（±s）

VEGF：血管内皮生长因子；hs-CRP：超敏C 反应蛋白；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；IL-6：白细胞介素-6。

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2.3两组患者血肿清除率、并发症总发生率比较研究组患者血肿清除率高于对照组，并发症总发生率低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血肿清除情况、并发症总发生情况比较[例(%)]

2.4两组患者生活质量评分比较研究组患者各项生活质量评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者生活质量评分比较（分，±s）

表4 两组患者生活质量评分比较（分，±s）

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3 讨论

脑出血发病急且发病重，其症状表现以昏迷、头痛、嗜睡、呕吐等为主，部分患者还可能出现精神障碍、偏瘫、言语功能障碍及认知障碍等，个别患者还可能出现肺部感染、呼吸衰竭、上消化道出血、脑水肿或者酸中毒等，情况严重时还有可能引起死亡[10]。目前在脑出血的临床治疗，一般以脱水降颅内压、控制血压、维持生命体征指标及避免再出血等作为治疗方案，经并发症的预防治疗，最大程度挽救患者生命安全，从而减少病死率、残疾率，降低复发率。当前用于脑出血的手术治疗方案有很多，如微创穿刺血肿清除手术、去骨瓣减压手术、内镜血肿清除手术及小骨窗微创血肿清除术等，各手术效果存在差异，临床实践中，应结合患者实际情况选择合适的方式进行治疗。

目前小骨窗微创血肿清除手术在临床中已经得到广泛应用，该手术创伤小且恢复快，操作简单，有利于医生操作，保证手术顺利开展和其安全性。有文献资料表示，超早期小骨窗微创脑出血清除手术可以在脑实质还没有形成不可逆的损伤之前，及时且有效地将血肿清除，经微创手术的操作，可把脑实质损伤降至最低，避免形成一种恶性循环[11]。临床实践发现，即便是手术期间出现继续出血，也可及时进行二次手术，予以止血处理。大量报道明确指出，脑出血患者在发病6 h内予以超早期小骨窗微创脑出血清除手术，能够防止颅内血肿对脑组织产生压迫，防止脑组织缺血坏死所致不可逆损伤[12]。本次研究结果表示，超早期手术的研究组，患者手术指标、住院时间、生活质量均优于对照组，可见超早期实施小骨窗微创清除术，可缩短手术时间、住院时间，减少术中出血量，有利于患者术后生活质量的改善。本研究结果还表示，研究组患者炎症因子水平均明显优于对照组，可见采取超早期小骨窗微创清除手术治疗，在很大程度上改善了患者炎症表达情况，可促进患者尽早恢复。此外，研究组血肿清除率、并发症总发生率均明显优于对照组，可见通过超早期小骨窗微创清除手术的开展，可及时且有效地清除血肿，并且还可预防和减少相关并发症的发生。

综上所述，在脑出血的临床治疗中，可有效清除血肿，并发症少，可促进患者尽快恢复，临床应用价值较高。