基于激痛点理论的针刀联合中药膏摩对胸背肌筋膜炎患者的影响及机制研究

聂勇 朱俊琛 李迎春 马幸福 苏毅 王超 熊应宗 李富友

安徽中医药大学第二附属医院 （合肥 230001）

胸背肌筋膜炎（thoracic and dorsal myofascitis syndrome，TDMS）是一种胸背部筋膜、肌膜等结缔组织受到持续性牵拉而产生的无菌性炎症性疾病，临床症状主要表现为胸背部肌肉痉挛、僵硬、酸痛，且压痛明显，疼痛可能向周围扩散，引起胸痛、肋痛，严重者难以忍受，可伴有重物压迫感，影响患者正常的工作和生活［1-2］。目前西医针对TDMS主要治疗方法是应用非甾体抗炎、解痉止痛、抗抑郁、改善睡眠等药物治疗，虽能有效减轻患者疼痛和肢体障碍，但长期服用副作用较多，部分患者无法适用。中医将TDMS 归属于“痹病”“痹症”“项背痛”范畴，认为该病病机在于“寒”与“不通”。中药膏摩、针刀是两种极具特色的中医疗法，临床研究证实对多种疾病疗效确切，副作用小，且不易复发，获得广大患者的青睐［3-4］。激痛点理论是西方针刺疗法的核心理论，该理论指导下的针刀疗法已被部分医者应用到临床疾病的治疗中，且获得显著疗效［5］。但缺乏系统的研究，亦缺少中药膏摩与针刀联合应用的相关研究。故本研究通过观察激痛点针刀疗法联合中药膏磨治疗TDMS 的临床效应，以期为TDMS 的治疗提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022 年3 月至2023 年3 月安徽中医药大学第二附属医院收治的100 例TDMS患者为研究对象。研究方案经过医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 诊断标准 中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》［6］：（1）有外感风寒湿、劳损或外伤后治疗不当的病史；（2）有长时间伏案、劳损等病史；（3）胸背部肌肉僵硬、沉重、麻木，有异物感，压痛明显处触诊可触及痉挛、僵硬、发板的肌肉以及块状结节或条索状物；（4）胸背部压痛点固定，或压痛较广泛，疼痛常在休息后减轻，阴雨天或劳累后加重。西医诊断参照参照Simons 肌筋膜疼痛综合征诊断［7］的临床标准：（1）主要标准：①主诉疼痛症状，包括局部酸、钝痛、胀痛或急性剧痛；②疼痛的同时可在颈项部出现牵涉性、弥漫性疼痛；③病损部位可发现皮肤苍白或充血；④胸背部活动功能有不同程度障碍。（2）次要标准：①压痛触痛点重复出现，主诉临床疼痛或感觉异常；②横向抓触或针刺入带状区触疼点诱发局部抽搐反应；③伸展肌肉缓解疼痛；④X 线摄片检查无阳性征，MRI或肌骨超声可见筋膜增厚、肌肉痉挛。满足所有主要标准和至少1 个次要标准，才能确诊为TDMS。

1.3 纳入标准 （1）同时符合上述中西医TDMS诊断标准；（2）病程≤ 6 个月，年龄在25 ～ 70 岁之间；（3）入院前近1 个月未接受过相关治疗；（4）对酒精、碘伏、外用膏药的中药成分不过敏；（5）能接受本研究治疗方案，并保证完成疗程。

1.4 排除标准 （1）由脊柱结核、肿瘤、强直性脊柱炎、内脏源性疼痛等其他疾病引起的胸背肌疼痛者；（2）伴有心、肝、肾等重要器官功能障碍或凝血功能障碍者；（3）合并胸腰椎疾病、血液系统疾病或传染性疾病者；（4）精神异常，无法配合本研究者；（5）妊娠或哺乳期妇女。

1.5 终止标准 （1）依从性差，未按照治疗方案治疗，甚至自行变更治疗方案者；（2）治疗过程中出现严重不良反应，无法继续参加研究者；（3）治疗过程中更换其他治疗方法者。

1.6 样本量计算 设双侧α = 0.05，β = 0.2，根据样本量计算公式计算样本量：n=2p-q-（zα+zβ）/（P1-P2）2，最终计算可得n= 90 例，考虑10%失访和中途退出研究等情况，最终纳入100 例研究对象。

1.7 分组方法 通过使用随机数字表的形式将患者分为研究组50 例和对照组50 例。随机数字共100 个，为保证两组病例数均衡，其中数字1 -50 纳入研究组，数字51 - 100 纳入对照组。

1.8 治疗方法 两组患者均由同一位经验丰富的医师实施治疗。对照组采用中药膏摩法治疗：将炒黄芩（20 g）、炒黄连（20 g）、炒黄柏（20 g）、羌活（12 g）、独活（12 g）、威灵仙（12 g）、制玄胡（10 g）、大黄粉（6 g）等中药研成细末后加人适量凡士林，使用微火加热至微黄变色，注意不要出现焦糊，然后过滤冷却形成膏摩方备用。指导患者俯卧位，对夹脊穴、天宗穴、秉风穴、肩井穴、曲垣穴、肩外俞穴、阿是穴及其周围组织常规酒精消毒，涂以膏剂，先施以摩法及按揉法，然后对肩背部痛性结节、条索状病变点施点按，按压结束后擦拭干净结束，每次20 min，每天1 次，共治疗2 周。研究组采用针刀联合中药膏摩治疗：中药膏摩疗法同对照组。患者进入严格消毒后的针刀室，取俯卧位，将后背的衣物完全掀起，将术野充分暴露，医师依据患者活动和静止时的自觉痛点及触诊病人产生的疼痛反应点，确立阳性激痛点（每次取1 - 3 处反应点作为本次治疗的位置，若阳性反应点过多，优先选取疼痛最为明显的反应点），并根据患者胸背部活动障碍和激痛点肌肉分布规律找到隐性激痛点，确定最终治疗点并用黑色记号笔标记。选取一次性无菌针刀（汉章牌，规格：0.8 × 50 cm，厂家：北京华夏针刀医疗器械厂），常规消毒，术者戴无菌手套后行针刀操作，一手持针刀，另一手撑开施术部位使局部皮肤保持紧绷状态，加压后瞬时破皮，逐层刺入，刃口探至浅筋膜病变处时，患者有明显酸胀感；向下继续探寻，若感到阻力降低表示已突破深筋膜，在此平面上用针刀纵行切开剥离1 - 3 刀，出针刀后按压止血60 s，用输液胶贴或苯扎氯铵贴覆盖术口，嘱患者保持针刀进针创口清洁干燥，避免刀口处接触水或其他污染，24 h 后去除。每周治疗1 次，共治疗2周。

1.9 观察指标 （1）基线资料：性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、病程。（2）治疗总有效率：参照《中医病证诊断疗效标准》进行临床疗效评价，痊愈：胸背部疼痛完全消失，未扪及压痛点或条索状结节，活动自如；显效：疼痛明显减轻，但活动时胸背部仍可扪及压痛点；有效：疼痛减轻，肌肉僵硬缓解，但可扪及结节、压痛等反应点；无效：症状、体征均无改善。治疗总有效率 = （痊愈+显效+有效）/总例数×100%。（3）Oswestry 功能障碍指数问卷（oswestry disability index，ODI）［8］：分别于治疗前和治疗结束后评估，该量表从疼痛、生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠、性、社会活动和旅行十个方面对患者进行评分，总分50 分，分数越高表示功能障碍越严重。（4）简式McGill 疼痛问卷量表（short-form mcgill pain questionnaire，SF-MPQ）［9］：分别于治疗前和治疗结束后评估，该量表由疼痛分级指数（pain rating index，PRI）、视觉模拟评分（visual analogu scale，VAS）和现时疼痛强度（present pain intensity，PPI）3 个部分组成，PRI 评价疼痛的感觉项和情感项，总分0 ～ 30 分，VAS 评价患者对痛感的主观感受，总分0 ～ 10分，PPI 对当下疼痛程度进行评估，总分0 ～ 5 分。SF-MPQ 量表总分为三项分值的总和，即0 ～ 45 分，分值越小表示疼痛越轻，反之则表示疼痛越剧烈。（5）贝克焦虑量表（beck anxiety inventory，BAI）［10］：分别于治疗前和治疗结束后评估，该量表包括21 个焦虑症状问题，每个问题采用4 级评分方法（1 - 4 分别代表无、轻度、中度，感到不适但尚能忍受和重度，只能勉强忍受），分数越高表示焦虑症状越严重。（6）不良反应：统计两组治疗期间皮肤红肿、皮肤瘙痒、胀痛麻木等不良反应发生情况。

1.10 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件进行数据处理和分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料采用例（%）表示，两组间比较采用χ2或Fisher确切概率法检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 100 例TDMS 患者，均较好地完成治疗，无脱落、剔除情况。两组患者性别、年龄、BMI、病程比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between two groups of patients ±s

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between two groups of patients ±s

组别对照组（n = 50）研究组（n = 50）χ2/t值P值性别（男/女，例）26/24 22/28 0.641 0.423年龄（岁）47.72 ± 8.39 45.34 ± 8.72 1.391 0.167 BMI（kg/m2）23.36 ± 3.34 24.02 ± 2.38 1.138 0.258病程（月）3.25 ± 2.36 3.31 ± 2.42 0.126 0.900

2.2 两组患者治疗总有效率比较 研究组治疗总有效率（94.00%）高于对照组治疗总有效率（78.00%），见表2。

表2 两组患者治疗总有效率比较Tab.2 Comparison of total effective rate of treatment between two groups 例（%）

2.3 两组患者治疗前后ODI、BAI 评分比较 治疗前两组患者ODI、BAI 评分比较差异无统计学意义；治疗后两组患者ODI、BAI 评分均较治疗前降低，且研究组低于对照组，见表3。2.4 两组患者治疗前后SF-MPQ 评分比较 治疗前两组患者PRI、VAS、PPI 及SF-MPQ 总分比较差异无统计学意义；治疗后两组患者PRI、VAS、PPI及SF-MPQ 总分均较治疗前降低，且研究组低于对照组，见表4。

表3 两组患者治疗前后ODI、BAI 评分比较Tab.3 Comparison of ODI and BAI scores before and after treatment between the two groups ±s，分

表3 两组患者治疗前后ODI、BAI 评分比较Tab.3 Comparison of ODI and BAI scores before and after treatment between the two groups ±s，分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

组别ODI评分BAI评分对照组（n = 50）研究组（n = 50）t值P值治疗后35.65 ± 4.84*30.24 ± 3.92*6.142＜ 0.001治疗前33.70 ± 4.89 34.15 ± 4.62 0.473 0.637治疗后18.65 ± 2.26*13.74 ± 2.17*11.081＜ 0.001治疗前42.15 ± 5.13 41.96 ± 4.32 0.200 0.842

表4 两组患者治疗前后SF-MPQ 评分比较Tab.4 Comparison of SF-MPQ scores before and after treatment in the two groups ±s，分

表4 两组患者治疗前后SF-MPQ 评分比较Tab.4 Comparison of SF-MPQ scores before and after treatment in the two groups ±s，分

注：与本组治疗前比较，*P ＜ 0.05

组别PRI治疗前18.26 ± 2.02 18.32 ± 1.93 0.152 0.880治疗后21.31 ± 2.23*15.96 ± 1.68*13.549＜ 0.001对照组（n = 50）研究组（n = 50）t值P值治疗后15.64 ± 1.63*11.88 ± 1.54*11.856＜ 0.001 VAS治疗前5.45 ± 1.11 5.38 ± 1.06 0.322 0.748治疗后3.36 ± 1.06*2.23 ± 1.13*5.157＜ 0.001 PPI治疗前3.42 ± 0.51 3.39 ± 0.48 0.303 0.763治疗后2.31 ± 0.32*1.85 ± 0.25*8.010＜ 0.001总分治疗前27.13 ± 3.38 27.09 ± 3.26 0.060 0.952

2.5 两组患者不良反应比较 两组患者总不良反应发生率比较差异无统计学意义，见表5。

表5 两组患者不良反应比较Tab.5 Comparison of adverse reactions between two groups of patients 例（%）

3 讨论

TDMS 发病机制主要是胸背部软组织由于外伤、劳损、退变等使局部肌肉及其筋膜等纤维组织发生水肿、渗出，血液循环不畅，引起大量炎性物质和代谢产物积聚，从而引发一系列临床症状［11］。世界范围内有10% ～ 15%的人受到广泛的慢性疼痛的影响［12］。慢性疼痛虽不致命，但因其缠绵难愈的疼痛和不适感给患者身心健康带来极大负面影响，因此也越来越受到公众的关注。

祖国医学认为TDMS 病因病机及临床表现都与“痹证”相符，主要是由风、寒、湿等外邪入侵、正气虚损引发的机体肝肾不足、气血瘀滞、脾胃受损导致。风寒湿侵犯人体，伤气血，损脾气，使其运化功能失常，内生痰湿，湿邪凝滞阻碍血气运行，形成血瘀，痰瘀互结，深入筋骨、肌肉，引发疾病［13］。痹病包括急性与慢性两种，但临床上以长期劳损、反复外邪入侵或正气不足引起的慢性痹病最为常见，该病通常缠绵难愈、邪气繁多、证型复杂，且病位较深，治疗难度较大，单一疗法可能效果欠佳，临床上常以综合疗法的方式治疗TDMS，且大多反馈具有满意疗效。而探讨何种中医综合治疗方式能提高TDMS 的临床疗效，并为基础科研工作提供临床依据具有重要意义。本研究将基于激痛点理论的针刀与中药膏摩联合用于TDMS 的治疗中，同时设置中药膏摩单独治疗为对照组，结果显示研究组临床疗效优于对照组，且治疗前后ODI、BAI 评分及SF-MPQ 评分均较对照组改善更明显，提示基于激痛点理论的针刀联合中药膏摩的综合治疗方法较中药膏摩单一治疗效果更好，可在一定程度上提高临床疗效，改善患者的肢体功能障碍及负面心理，还能减轻疼痛程度。

中药膏摩疗法是祖国医学中传统的外治法之一，在中医遣方用药的思想指导下将多种中药制成膏剂，涂抹于体表皮肤，施以各种按摩推拿手法，使皮肤吸收中药有效成分并直接作用于筋膜层，从而达到治疗目的［14-16］。本研究使用的中药膏剂主要由炒黄芩、炒黄连、炒黄柏、羌活、独活、威灵仙、制玄胡、大黄粉组成，方中羌活、独活合用，有祛风散寒，除湿通络的功效，黄柏和大黄两味中药均具有清湿热、解毒、凉血和泻火的功效，威灵仙善祛风湿，通经络，辅助独、羌二活可增强其祛痹之力，佐以行气血、止痹痛的玄胡，诸药合用，能有效缓解TDMS 带来的疼痛症状。按摩的穴位选择夹脊穴、天宗穴、秉风穴、肩井穴、曲垣穴、肩外俞穴、阿是穴，药物与按摩手法相配合，很好地起到活血化瘀、祛风散寒、除湿通络的作用。膏摩疗法治疗本病的主要优点是：（1）药物在推拿按摩手法作用下，透过体表到达病所发挥作用；（2）用药膏作为介质，可以保护皮肤、避免损伤，避免口服药物的痛苦，患者更易接受。

现代药理研究证实，黄芩的主要成分黄芩苷具有抗炎、抑制水肿以及调节肌肉神经电位的作用［17］；黄连被证实能够增强白细胞的细胞活性和功能，起到消炎的作用，其小蘖碱成分能够调控单胺类相关信息的传递，减轻大脑焦虑、抑郁等情绪的产生［18］；独活主要成分二氢欧山芹醇、二氢欧山芹素能改变局部血管通透能力、抑制炎性物质生成，从而抑制无菌性炎症的发生［19］；威灵仙中的三萜皂苷类活性物质可以延缓机械负荷对相应细胞的退行性改变，可有效缓解炎症进展，改善炎性症状［20］；玄胡主要成分阿片碱与去氢紫堇碱具有镇静止痛和抗炎抗焦虑作用［21］；黄柏中富含小檗碱等，小檗碱抗菌谱广，具有良好的杀菌和抑菌作用；大黄的抗菌成分包括大黄酸和大黄素等，可抑制细菌核酸和蛋白质的合成，改善和调节免疫功能等［22］。以上药物合用可共同发挥抗炎止痛，调节患者免疫功能的效用，并间接改善患者不良心理状态。

激痛点是主要分布于肌肉结节或者紧绷的肌束内的敏感点，又被称为“触发点”，是导致肌肉组织疼痛、肌筋膜炎、肌损伤和关节功能受限的主要原因，其活化会造成局部组织缺血，能量供应失衡，引起钙离子吸收不全，降低肌肉收缩力量［23］。筋膜组织作为机体肌肉中病变局灶的疼痛产生器，过度使用会受到劳损刺激，加重疼痛物质和相关代谢产物的堆积，从而产生局部压痛或牵涉痛，而灭活疼痛触发点则是减轻肌筋膜疼痛综合征的关键［24］。针刀疗法正是针对此病理结果治疗，其本质就是对局部进行张力减压，对痉挛及粘连处进行松解切割，解除神经压迫，放松肌肉，改善病变局部组织的血液循环，从而达到活血化瘀，消水肿、止痹痛的目的［25］。针刀疗法因其具有创伤性小、针对性强、治疗周期短等优势被广大患者所接受。因此，本研究基于激痛点触发理论，结合传统的中药膏摩疗法治疗TDMS 获得了良好临床疗效，且不良反应发生率较低，证实该综合治疗方案安全性较高。

综上所述，基于激痛点理论的针刀联合中药膏摩对TDMS 患者有积极影响，其机制可能与减轻患者疼痛、改善焦虑情绪，提高肢体功能有关。但本研究为单中心研究，其局限性为样本量偏小、研究设计未严格采取盲法，因此在未来仍需开展大样本、多中心的随机对照研究进一步验证。

【Author contributions】NIE Yong： Brewing and Designing experiments，Conducting research，Collecting and Analyzing data，and Writing articles.LI Yingchun，MA Xingfu，SU Yi，WANG Chao，XIONG Yingzong，LI Fuyou Data collection and analysis，Article writing.ZHU Junchen critically review and revise the intellectual content of the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.