运用VPSM进行社区产妇满意和体验的调查研究

陈素文 陈惠芬

1.深圳市盐田区人民医院感染控制科，广东深圳 515800；2.浙江省妇幼和生殖保健中心临床医务部，浙江杭州 310012

社区产妇满意和体验监测工具（vicrorian patient satisfaction monitorting，VPSM）是澳大利亚患者体验和满意的监测工具，其特点一是注重患者经历体验，二是注重患者的建议和意见，三是注重持续改进过程[1]。因其能满足管理者的这些需求而越来越受到研究者的重视，是一个世界公认的持续改进质量的工具[1]。社区产妇-VPSM是以VPSM工具为设计理念，结合产后访视内容及其质量考核标准而制定，这与张子夏等[2]强调调查问卷的设计理念一致，其具有良好的效度和实用性，能够真实测量患者的体验和满意情况，即患者在接受服务过程中，实际发生了什么，如国内大多数患者调查往往采用“你是否对护士的交班满意”，而VPSM则会采用“下班护士是否把你的情况介绍给接班护士”，这样更能客观反映出医疗服务过程中存在的问题和薄弱环节[1]。有研究显示，实际的产后访视工作中仍存在一些不尽如人意的地方，如未测量新生儿的生命体征、未检查产妇恶露情况等，各种原因值得医务工作者深思和探究[3-5]。本研究旨在借助社区产妇-VPSM了解社区产后访视工作中的重要环节和薄弱环节，并予针对性干预措施，从而不断改进产后访视工作质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取深圳市某社区的产妇作为调查对象，以整群抽样方法初步选出符合条件的调查对象，进行预约到社康中心进行预防接种时面对面访谈。于2019年12月至2020年6月进行基线调查（干预前），根据调查情况进行干预3个月。于2020年10月至2021年4月进行干预后调查，干预前后样本各200份，共计400名产妇。调查对象纳入标准：①受访于社区医务人员的产妇及新生儿；②出院后28 d内的产妇，且接受2次产后访视后1个月内；③自愿接受相关量表的问卷调查。排除标准：①合并其他严重躯体疾病；②意识不清，无沟通能力者。本研究经深圳市盐田区人民医院医学伦理委员会批准（审批号：201900201）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 本研究采用类实验研究设计，研究工具为自制的社区产妇-VPSM收集资料，该工具由封闭式及开放式两部分组成。封闭式问卷分三部分：第一部分为自行设计的产妇背景资料表，其内容包括年龄、文化程度、生产方式、所在社区。第二部分是产后访视执行情况表（即产后访视内容），以测量工作人员对产后访视工作内容执行情况，由4个部分19个问题组成，分别是对产妇一般情况的了解、对产妇的体格检查、对新生儿一般情况的了解、健康教育（健康指导和示范性指导）。每个条目以“是、否”备选，如果选“否”，则在备注栏内注明未执行项目，执行是指在产后访视过程中，对每个二级条目中内容维度都进行了评估或指导，否则为未执行。第三部分是产妇对产后访视工作的满意监测，由6个条目组成，每个条目以“很好、好、一般、不好、很不好”备选，分别赋予5、4、3、2和1分，总分越高代表满意度越高，最低分为6分，最高分为30分。开放式问卷部分主要是收集产妇的意见和建议。社区产妇-VPSM信效度检测，采用专家内容效度，分别对国内从事妇幼保健、全科医学、社区护理、护理教育的7名专家进行了2轮函询。内容效度指数计算：一是计算各条目水平的内容效度指数（item-levelCVI，I-CVI），介于0.86～1.00（I-CVI均大于0.78[6]）。二是计算量表水平的内容效度指数（scale-levelCVI，S-CVI），全体一致S-CVI（S-CVI/UA）=0.9479（≥0.8）[7-8]，平均S-CVI（S-CVI/Ave）=0.996（≥0.90）。三是相关指数计算：①随机一致性概率（P）为0.055及0.008；②结合I-CVI，对随机一致性进行校正计算调整后的kappa值（k＊）介于0.85～1.00（＞0.74）[9]；③评价者间一致性（IR），取值≥0.7[8]，参与本工具内容效度评价的7名专家间的一致性水平为0.89，提示评价者间一致性较好。综上所述，提示这些条目内容效度优秀。

1.2.2 干预措施 根据产后访视工作现况，召开产后访视工作人员会议，通报存在问题和不足，进行讨论分析，结合现有条件，查阅相关文献，具体干预措施如下。（1）大力宣传，高度重视，加强管理。影响产后访视工作总体执行率低的原因主要是产后访视工作者和产妇本身。首先，产后访视工作人员方面：①召开产后访视工作人员会议，通报产后访视工作现况调查结果，讨论分析，为后续的干预整改奠定基础。②收集因产后访视工作不到位导致不良事件的个案，反复强调产后访视工作落实到位的重要性，进一步提高工作人员的认知度。③规范产后访视工作流程，强调落实，注重细节，严密观察，严禁侥幸及流于形式。④产后访视工作质量纳入绩效考核管理。⑤管理者给予应有的支持和关爱：根据产妇作息需求，合理安排产后访视时间，对产后访视工作人员进行弹性排班，提供良好的产后访视保障；根据产后访视工作及产妇需求，备齐产后访视工具及资料，如配备电子体温计、黄疸测量仪、产后母婴保健折页等；与上级主管部门沟通，协调解决产后访视补助经费发放不到位等问题，提高产后访视工作人员的工作积极性。其次，产妇方面：①产前、产期、产后做好宣教，说明产后访视工作对产妇及新生儿健康的重要性；②发放宣教处方及产后母婴保健宣传折页；③做好产妇及其家属的工作，赢得产妇及其家属的配合和支持。（2）加强培训，丰富专业素养。培训内容包括产科、新生儿科、心理学、沟通技巧、相关操作等。培训方式有举办各种讲座；鼓励产后访视工作人员积极参加各种相关培训；安排产后访视工作人员定期回社康举办医院产科及新生儿科轮训学习；相关知识（理论和技能）考试。（3）社区产妇-VPSM考核社区产后访视工作常态化。根据部门绩效考核要求，各社康中心每月对本中心工作人员的产后访视工作进行考核，社康管理中心每季度考核一次，考核方式采用考核者与产妇面对面访谈。定期组织中心主任及相关人员召开质控会议，讨论分析存在问题及产妇需求，分析成因，提出整改，不断完善社区产妇-VPSM及提高产后访视工作质量。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用配对t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象社会人口学资料特征

共发放问卷426份，回收合格问卷400份，问卷有效回收率93.9%。干预前后年龄、文化程度、职业、生产方式等方面比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，见表1。

表1 调查对象社会人口学资料特征（n=400）

2.2 干预前后产后访视执行情况比较

干预前后产后访视工作总体执行率及各项目执行率比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 产后访视内容执行情况比较（n=400）

2.3 产妇对产后访视工作的满意度比较

干预前后产妇对产后访视工作的满意度总分及各子项目得分比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 产妇对产后访视工作的满意度比较（分， ± s）

表3 产妇对产后访视工作的满意度比较（分， ± s）

评价项目 干预前 干预后 t值 P值访视时间（30～40 min） 3.93±0.84 4.65±0.6910.536 0.000访视次数（2～3次） 4.05±0.68 4.55±0.88 7.758 0.000着装、仪表、态度 4.25±0.69 4.82±0.78 10.170 0.000技术操作 3.78±0.84 4.72±0.8214.176 0.000健康教育讲解技巧 3.76±0.82 4.68±0.7613.680 0.000指导和解答问题水平 3.91±0.79 4.71±0.7912.544 0.000合计 23.66±3.7328.15±3.80-16.2250.000

3 讨论

社区产后访视工作主要是医务人员走出医院，走进社区及家庭，增大了管理者和被管理者的空间距离，因考核方式及工具存在一些漏洞而无法证实产后访视工作落实的真实情况，待出现一系列问题后才进行反思，这种非未雨绸缪的质控理念则将给多少母婴及其家庭带来不利的影响，甚至是严重的后果。本研究结果显示干预前产后访视内容落实情况不尽如人意，这与文献报道类似，即产后访视内容落实不到位，使产后访视质量无法得到保证[3-5]。

3.1 社区产后访视工作质量的不确定性

产后访视工作质量受工作人员和产妇及其家属的影响，一是工作人员未将该做的工作落实到位，二是产妇及家属未能遵从医嘱。首先工作人员对产后访视工作的重视不够，提高认识有利于产后访视工作的顺利开展。其次是保障支持不到位，本研究结果表明许多产后访视最基本内容都未执行到位，干预前测量生命体征仅为60.00%，对产妇的一般情况评估为66.50%、对新生儿的一般评估为41.50%，对产妇和家属健康指导为21.50%，技术性指导为31.00%。问题根源分析：相关部门拖延发放产后访视经费；产后访视工具滞后；产后访视时间有悖于产妇的作息时间；工作人员知识匮乏、缺少系统及专业性培训等。通过与相关部门沟通协调，调整组织管理与培训模式[10-11]，为提高产后访视工作质量提供保障和技术支持。

3.2 常态化使用社区产妇-VPSM考核产后访视工作的必要性

由于社区产后访视工作方式的特殊性，即走向社区及家庭，使用医疗机构内部质量考核工具考核产后访视工作情况，所以，影响产后访视工作执行情况的另一原因是管理者及考核工具，一直以来考核产后访视工作的方式是电话调查，产妇不知所接受的服务内容，存在供需信息不对等的被动接受调查，而不是主动参与监督，监测的结果产生怀疑；考核内容比较注重产后访视次数及访视率，少关注产后访视内容落实及落实得怎样，显然缺乏整体服务概念[12]。本研究通过面对面访谈，解决以往考核的不足，考核结果比较客观真实，为确定干预措施提供了依据。本研究表明通过对产妇体验和满意的监测，并针对性干预，产妇的体验及满意度明显高于干预前,VPSM的利用价值与相关研究结果类似[13-16]。社区产妇-VPSM常态化应用于考核产后访视工作，对产妇体验和满意情况进行长期连续的监测，对工作人员起到一定的震慑作用，避免工作中的侥幸和流于形式，是一把提高产后访视工作质量的双刃剑。同时，VPSM与PDCA管理工具相结合[17]，达到科学、规范管理的目的。

虽然产妇体验和满意度监测可通过患者参与来改善产后访视质量，但它也存在应用上的局限性，容易造成对结果的片面解释，特别是涉及利益相关者时。此外，在观察指标上未进行母婴生理健康状况的比较，但产后访视工作内容的落实是确保母婴健康状况的前提和关键。