口服盐酸地芬尼多中毒死亡案例的回顾性分析

杨宇，雷梵章，董玉友，马剑龙，石启强，叶雪松

1.深圳市公安局刑事科学技术研究所 深圳市公安局刑事警察支队 法医病理学公安部重点实验室，广东深圳 518000；2.南方医科大学法医学院，广东 广州 510515；3.深圳市公安局龙岗分局，广东 深圳 518000

盐酸地芬尼多，商品名为眩晕停，化学名称为α，α-二苯基-1-哌啶丁醇盐酸盐，具有抗眩晕作用，属于甲类非处方药物[1-2]。该药于1946年首次被合成，1967 年在美国获批上市，国内于1975 年对盐酸地芬尼多展开研究，包括合成工艺、药理作用、临床反应等，并用于治疗椎基底动脉供血不足、梅尼埃病、颈源性眩晕等，因其疗效确切、副作用少，临床上被广泛使用[3-4]。口服盐酸地芬尼多中毒死亡案例通常为自杀或误服[2]。目前，口服盐酸地芬尼多中毒相关文献多以单个案例的尸体检验或毒物检验报道为主。本研究拟收集22 例口服盐酸地芬尼多中毒死亡案例，结合既往文献报道的31 例口服盐酸地芬尼多中毒死亡案例进行回顾性分析，通过总结案例特点，为此类案（事）件的处置和预防提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集某市2018 年1 月—2020 年8 月发生的22 例盐酸地芬尼多中毒死亡案件资料，包括案情、现场勘验、尸体检验、理化检验、电子物证和调查情况等。通过在中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文期刊服务平台、PubMed、Web of Science 等平台使用“［（盐酸地芬尼多）OR（眩晕停）］AND（中毒）”或“［（diphenidol hydrochloride）OR（vontrol）］ AND（poisoning）”检索式进行文献查询，对所有涉及中毒死亡的案例报道进行筛选，最终收集31 例地芬尼多中毒死亡案件的资料（1998—2021 年）。

1.2 方法

对22 例口服盐酸地芬尼多中毒死者的一般情况（性别、年龄、自杀原因等），现场勘验和调查情况（自杀场所、口服剂量、购药途径等）进行归纳总结，使用Microsoft Office Excel 2016 软件建立相关信息数据库，并通过SPSS 26.0软件（美国IBM 公司）进行一般计数资料的统计。此外，结合既往报道的31 例口服盐酸地芬尼多中毒死亡案例[5-19]，对共计53 例死者的尸体征象、临床表现及理化检验结果进行回顾性分析。

2 结果

2.1 一般情况

本研究收集的22 例口服盐酸地芬尼多中毒死亡案例均为单人自杀案例，其中2018 年1 例、2019 年10 例、2020 年11 例。22 例中，男性5 例，女性17 例，男女性比例为1∶3.4；死者年龄为14～34 岁，以＞25～30 岁年龄段最多（8 例，占36.36%），平均年龄为24.2 岁，不同性别死者之间的年龄分布差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。22 例死者中，死亡发现时间最短为6 h，最长为5 d，平均约18 h。其中15 例女性死者存在明确的自杀动机（心理疾病6 例、经济压力5 例、感情纠纷3 例、家庭矛盾1 例），其余7 例的自杀动机不详。

表1 22例口服盐酸地芬尼多中毒死亡案例的性别和年龄分布Tab.1 Sex and age distribution of 22 death cases caused by oral diphenidol hydrochloride poisoning（例）

在既往报道的31 例口服盐酸地芬尼多中毒死者中，男性9 例，女性20 例，未记录性别2 例。其中自杀28 例，年龄为18～32 岁；幼儿误服2 例，年龄分别为15 个月和2.5 岁；1 例中毒原因不详。

2.2 现场勘验和调查情况

本研究收集的22 例口服盐酸地芬尼多中毒死亡案例均发生在密闭场所，其中以住所最多。现场门窗均无损坏，无打斗痕迹，其中20 例现场物品摆放符合生活状态，2 例现场洁净、物品摆放整齐。22 例死者中，有1 例伴有割腕，但伤口浅，失血不多；有1 例用腰带自勒，但压迫程度不足以致死；有1 例呈爬行姿势，朝向房间出口。22例中，有19例（86.36%）在现场找到购药单据，15 例（68.18%）在现场找到纸质或电子遗书，6 例（27.27%）在现场找到抑郁症病历。22 例现场均找到盐酸地芬尼多空瓶（盒），口服药量72～500 片（每片药物含量25 mg），其中1 例生前口服盐酸地芬尼多共计500 片（12 500 mg）。详见表2。

表2 22 例口服盐酸地芬尼多中毒死亡案例的死亡场所、服药剂量和购药途径分布Tab.2 Distribution of the death place，the dose and the way of drug purchase of 22 death cases caused by oral diphenidol hydrochloride poisoning（例）

对22 例中毒案例进行购药途径调查，发现有10 例为网购，占45.45%；有8 例通过药店购买，占36.36%；1 例在医院购药，占4.55%；其余3 例购药途径不详，占13.64%（表2）。既往报道的31 例口服盐酸地芬尼多中毒死亡案例鲜有详细的现场勘验情况。

2.3 法医学检验

本研究收集和既往报道的口服盐酸地芬尼多中毒死亡案例共计53 例，其中有6 例记录了临床表现，有45 例进行了尸表检查（其中23 例进行了尸体解剖）。死者的一般情况、中毒原因、生前摄入剂量、死后药物浓度及检测方法、主要临床表现及尸体征象见附表1，将特征性的临床表现和尸体征象进行归纳统计，详见表3。

表3 53 例口服盐酸地芬尼多中毒死亡案例的特征性临床表现和尸体征象Tab.3 Characteristic clinical manifestations and postmortem signs of 53 death cases caused by oral diphenidol hydrochloride poisoning

2.4 毒（药）检验

本研究收集的22 例死者血液中均检出地芬尼多成分，有1 例死者心血中还检出苯海拉明成分。对2 例口服7 500 mg 盐酸地芬尼多中毒死者的心血进行定量检测，质量浓度分别为8.42 mg/L 和8.77 mg/L。

既往报道的31 例中，有30 例记录了服药剂量，范围为225～9 000 mg，有21 例进行了定量检测，血药质量浓度范围为2.71～83.1 mg/L。在定量检材的选择上，有21 例对心血或外周血进行了地芬尼多定量分析，其中有3 例分析了肝组织，1 例分析了尿液和胃内容物。

2.5 电子物证

本研究收集的22 例口服盐酸地芬尼多中毒死亡案例中有10 例找到网上购药记录，5 例找到使用口服盐酸地芬尼多方式自杀网页的浏览记录，2 例找到电子遗书。既往报道的31 例口服盐酸地芬尼多中毒死亡案例均没有详细的电子物证相关信息。

3 讨论

3.1 现场勘验情况

通过尸体检验、理化检验，结合现场勘验、电子物证和走访调查情况综合分析印证，本研究收集的22例口服盐酸地芬尼多中毒死亡均为自杀。总结22 例死亡现场的特点有：（1）死亡场所均为密闭场所，其中以住所最多；（2）现场门窗无损坏，无打斗痕迹，物品摆放符合生活状态；（3）现场均找到地芬尼多药瓶、药盒或药片，大部分现场可找到购药票据或药物网购记录；（4）部分现场可见纸质或电子遗书、相关病历以及与自杀有关的电子物证（相关网页浏览记录和社交软件对话记录等）。22例死者中，有1例伴有割腕，但伤口浅，失血不多；有1 例用腰带自勒，但压迫程度不足以致死；有2 例现场洁净、物品摆放整齐；有1 例呈爬行姿势，朝向房间出口。现场可以直观反映死者的生前行为和心理活动，对明确此类案（事）件的性质具有重要意义。

3.2 中毒机制、临床表现及尸体检验特点

口服盐酸地芬尼多经胃肠道吸收，1.5～3 h 后血药浓度达到高峰，该药在体内分布广，在肝代谢，90%以上以药物原形通过尿液排出体外[20-21]。口服盐酸地芬尼多中毒，早期易出现口干、眼干、颜面潮红、视物模糊、心动过速、狂躁、惊厥等，晚期可出现昏迷、抽搐、血压下降、呼吸困难直至死亡[3，20-27]。大剂量中毒时中枢神经系统呈抑制-兴奋-抑制三相变化，中枢多巴胺和乙酰胆碱递质平衡被破坏，乙酰胆碱功能相对亢奋，导致椎体外系反应，表现为肌张力过度增高、四肢抽搐扭动，类似于毒鼠强中毒表现[3，19-20]。

既往报道的31 例口服盐酸地芬尼多中毒死亡案例中，有6 例记录有临床表现，结合临床救治相关文献[7，16，23-27]报道，归纳死者生前临床表现如下：（1）患者存在意识障碍、抽搐、瞳孔散大等表现；（2）多数患者出现颜面部发绀、血压下降、快速性心律失常、双肺痰鸣音或水泡音等；（3）部分患者有面色潮红、肌张力增高、生理反射消失等表现；（4）腹胀是婴幼儿误服中毒案例中的常见表现；（5）中毒者还有躁动、谵妄、头晕、共济失调、脑电图改变、心肌酶升高、肝功能损伤、发热等表现。

在本研究和既往报道的共计53 例口服盐酸地芬尼多中毒死亡案例中，有45 例经尸表检查，总结特征性尸表征象主要有：十指甲床发绀（44.44%），眼睑结膜血管淤血和眼球结膜片状出血（40.00%），口唇或舌咬伤（11.11%），口鼻腔内泡沫状液体（8.89%），口唇发绀（6.67%），伴有其他自杀现象（4.44%）。45 例经尸表检查的案例中，有23 例经尸体解剖，总结特征性解剖征象主要有：多器官淤血（78.26%），心血呈暗红色流动状（69.57%），双肺明显水肿（65.22%），脑明显水肿（34.78%），胃黏膜糜烂样改变伴散在灶性出血（26.09%），肺点状或片状出血斑（17.39%），气管腔内泡沫状液体（4.35%）。尸体检验中发现的上述尸体征象符合急性中毒表现。53 例口服盐酸地芬尼多中毒死者中，有18 例眼睑结膜血管淤血、眼球结膜片状出血，这可能与地芬尼多的扩张外周血管作用有关[3]。有6 例出现胃黏膜糜烂伴灶性出血改变，这可能是经消化道途径摄入地芬尼多时，药物与胃壁所形成的毒性作用所致[5]。有5 例死者存在口唇或舌咬伤，可能与地芬尼多中毒的椎体外系反应导致咬肌痉挛有关。有4 例口鼻腔或气管腔内有泡沫状液体，可能与死者濒死期心力衰竭、肺淤血水肿加重、呼吸道分泌和渗出的大量液体和气体混合产生泡沫有关。地芬尼多中毒死者还可有心脏表面点状出血、心肌细胞波浪样改变、心肌纤维断裂、肺表面点片状出血、双肺淤血水肿等病理学改变，上述病变可能与地芬尼多抗胆碱能及奎尼丁样作用致心肌损害有关，可造成死者因心肌损害和呼吸中枢抑制导致呼吸循环功能衰竭死亡[7，22-23]。

3.3 服药剂量和血药浓度

53 例中毒死亡案例中有52 例记录了服药剂量，剂量范围为225～12 500 mg，有23 例进行了药物浓度检测，地芬尼多血药质量浓度范围为2.71～83.1 mg/L，相差较大。郑丽明等[10]报道的1 例女性死者口服盐酸地芬尼多775 mg，心血中地芬尼多质量浓度为2.71 mg/L，是报道中服药剂量及血药浓度均最低的案例；严赫等[5]报道的1 例女性死者服药6 000 mg，心血中地芬尼多质量浓度为83.1 mg/L，是报道中血药浓度最高的案例。刘国斌[13]报道的1 例女性死者服药6 000 mg，与严赫等[5]报道的服药剂量相同，但心血中地芬尼多质量浓度为14.04 mg/L，远低于严赫等报道的血药浓度。本研究收集的22 例死者中有2 例男性死者均服药7 500 mg，血药质量浓度分别为8.42、8.77 mg/L，该2 例服药剂量高于上述报道，但血药浓度远低于上述研究。张振宇等[18]报道的14例中，1例未在现场发现药品，另13 例服药剂量为1 500～9 000 mg，血药质量浓度为6.3～25.2 mg/L，服药剂量与血药浓度之间没有表现出可供参考的规律。通过对多个案例的回顾性分析，尚未发现服药剂量与血药浓度间有显著的相关性，其原因可能有：（1）多数死者服药剂量大，远超致死量，但受个体耐受能力差异影响，生前经消化道吸收入血的剂量却不同；（2）死后取血时间不同，尸体腐败、药物弥散作用可对血药浓度造成影响；（3）部分死者经历抢救过程，如血液透析、洗胃治疗等措施降低了其体内的血药浓度；（4）受检测方法、实验室间差异等因素影响[28]。

3.4 法医学鉴定要点

口服盐酸地芬尼多中毒的死者通常有一定的临床表现和中毒征象，对鉴定中毒有一定的支撑作用，但此类案例往往缺乏特异性尸体征象和组织病理学改变，在实际工作中应当重视现场勘验、调查及毒（药）物检验[18]。对具有可疑急性中毒征象的尸体或典型临床表现（意识障碍、抽搐、快速性心律失常等）的死者应注意有无盐酸地芬尼多中毒的可能。近年来，口服盐酸地芬尼多中毒死亡的案例报道增多，但多数实验室尚未将盐酸地芬尼多纳入常见药（毒）物筛查范围。若在现场无法找到相关药物，加之尸体缺乏特异性改变，法医工作者很难将盐酸地芬尼多的检验纳入死因分析中，为死因鉴定和案件处置带来巨大挑战。因此，有必要将盐酸地芬尼多纳入常见药（毒）物筛查范围之中，以规避漏检的风险。全面系统的法医学尸体检验结合现场勘验、调查、毒（药）物检验是判定死亡原因、分析死亡方式及处置此类案件的关键。

虽然口服盐酸地芬尼多中毒死亡多见于自杀或误服，但处置案件时应当避免轻易排除刑事案件的可能，应该注重如下工作以明确有无他人作案：（1）仔细进行现场勘验，确定该现场是否为第一现场，有无他人出入及打斗痕迹；（2）检查尸体有无抵抗伤、限制性损伤或其他损伤，并排除死者因机械性窒息、暴力、疾病或其他药（毒）物中毒等导致死亡的可能；（3）若死者经过长时间抢救或为延时性死亡，因盐酸地芬尼多在体内的半衰期约为9.5 h，心血和器官内可能难以检出地芬尼多成分，除采取心血、肝和胃内容物等常规检材外，可以提取死者尿液或保留抢救过程中的血液、尿液进行检验，以排除死后灌药的可能[29]。

此外，在疑难案件中还可对现场遗书笔迹进行鉴定、对电子物证进行核查。