老年高血压脑出血并发卒中相关性肺炎早期患者血清感染指标的检测及临床意义

李 民,曹 杰,刘晓斌,孟发财,李 帅,张 杰

(陕西省人民医院神经外科,陕西 西安 710068)

高血压脑出血是我们临床最常接触的一种脑卒中类型,通常起病急,病情危重,治疗周期长,患者发病后容易导致严重的残疾,且致死率极高,始终位于猝死原因的前列[1],为社会和家庭带来了沉重的负担。其中老年患者由于常常伴随基础疾病、抵抗力下降、营养不良等原因,往往更容易预后不佳。卒中相关性肺炎(Stroke associated pneumonia,SAP)是指患者刚发生脑卒中时尚未出现肺部炎症的表现,而在卒中后1周以内发生的肺实质炎症[2]。SAP是脑卒中患者最容易出现的并发症,同时也是导致患者死亡的重要原因之一,急性脑出血患者若合并SAP,1个月内病死率提升3倍[3]。以往临床上判断患者有无炎症的常用实验室指标主要包括白细胞计数、淋巴细胞和中性粒细胞比例及计数、红细胞沉降率等,此外白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、血清淀粉样蛋白A(Serum amyloid A protein,SAA)及降钙素原(Procalcitonin,PCT)等也都是目前广泛应用的能够反映患者炎性反应、辅助诊断细菌感染的重要指标,这些指标在不同感染性疾病的患者血清中含量均有明显的升高,并且其水平高低与感染部位的类型、范围、细菌种类、严重程度及免疫反应状况等多种因素相关[4-5]。为了更早、更高效鉴别老年高血压脑出血患者是否发生SAP,从而更加及时的指导临床治疗工作,本文回顾分析了2020—2022年间我院收治的老年高血压脑出血患者的临床资料,通过在治疗期间对入组患者进行血清感染指标的检测分析,探究血清感染指标对老年高血压脑出血患者在发生SAP的早期辅助诊断和鉴别诊断中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020—2022年间收治的急性出血性脑卒中患者,共90例,所有患者年龄60～85岁,其中未感染对照组男22例,女23例,平均(68.2±5.5)岁,SAP感染组男24例,女21例,平均(69.0±5.9)岁;对照组手术患者23例,感染者手术患者21例;入院时Glasgow评分≤5分对照组18例,感染组20例;既往有慢阻肺病史患者对照组3例,感染组3例;行呼吸机机械通气时间超过72 h对照组13例,感染组11例;对照组死亡3例,感染者死亡5例。病例纳入标准:所有入组病人既往均有高血压病史,脑出血诊断均在入院当天通过CT或MRI确诊,并且排除脑血管畸形、海绵状血管瘤、颅内动脉瘤、淀粉样变性、肿瘤卒中、凝血机制异常等其他原因导致的脑出血。入组的老年高血压脑出血患者参照《2015年卒中相关性肺炎诊断共识》[3]判定治疗期间是否发生SAP,凡出现以下项目3项即可诊断:①出现咳嗽、咳痰等呼吸系统症状;②双肺闻及干湿性啰音,呼吸音减弱和(或)不同程度肺实变体征;③体温升高≥37.5 ℃,伴有白细胞计数≥10×109/L;④X线或CT提示炎性改变;⑤痰培养有致病菌生长。且治疗期间所有入组患者均未出现中枢神经系统、泌尿系及其他部位感染的情况。本研究经医院伦理委员会批准实施。

1.2 检测方法 所有入组病人均在脑出血发病第1天入院时和第7天清晨采集静脉血5 ml,送我院检验科进行检测。应用CBA试剂盒按说明书操作测定病人IL-6水平变化;使用BN-Ⅱ型蛋白分析仪通过免疫散射比浊法,测定病人血清CRP和SAA变化;通过免疫荧光分析法使用MINI-VIDAS分析仪测定血清PCT变化。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用“均值±标准差”表示,独立正态分布的样本通过χ2检验进行比较,两组间数据通过独立样本t检验进行比较; Logistic多元回归模型研究SAP感染组血清SAA、IL-6、CRP及PCT水平与老年脑出血患者并发SAP的关系;通过Pearson相关系数模型分析感染指标的相关性;采用ROC分析SAP感染组IL-6、CRP、SAA、PCT单独检测和联合检测对SAP早期诊断的价值;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者血清感染指标比较 本研究结果显示,在脑出血发病第1天时SAP感染组病人的血清IL-6、CRP、SAA及PCT检测水平与未感染对照组病人相比均无统计学差异(P>0.05)。而在发病第7天时SAP感染组病人的各项血清感染标志物水平显著升高,其感染指标水平明显高于未感染对照组,四种感染标志物水平的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者血清感染指标比较

2.2 血清感染指标对SAP的影响分析 Logistic多元回归分析提示,血清SAA和PCT是老年高血压脑出血患者出现SAP的危险因素(均P<0.05),见表2。

表2 血清感染指标对SAP的影响

2.3 SAP感染组IL-6、CRP与SAA、PCT的相关性分析 根据Pearson相关性分析提示,在发病的第7天时SAP感染组患者常用的血清感染标志物IL-6、CRP与SAA、PCT之间呈正相关(均P<0.05),见表3。

表3 SAP感染组IL-6、CRP与SAA、PCT的相关性

2.4 SAA、IL-6、CRP及PCT对SAP早期的预测价值 ROC曲线分析提示,血清感染标志物IL-6、CRP、SAA及PCT水平升高对老年高血压脑出血患者发生SAP的早期诊断,曲线下面积分别为0.742、0.684、0.854、0.835,其敏感度分别为68.9%、71.1%、73.3%、84.4%,特异度分别为77.8%、62.2%、86.7%、77.8%,见表4。

表4 SAA、IL-6、CRP及PCT对 SAP早期的预测价值

2.5 血清感染指标诊断SAP的ROC曲线 血清感染标志物IL-6、CRP、SAA及PCT水平的联合检测对老年高血压脑出血患者发生SAP的早期诊断,曲线下面积为0.925,敏感度为95.6%,特异度为75.6%。见图1。

图1 血清感染指标诊断SAP的ROC曲线

3 讨 论

Hannawi等[6]研究指出,脑卒中患者并发肺部感染的比例约为44%,病死率更是高达37.3%。老年高血压脑出血患者由于基础疾病较多、营养状况通常不佳、抵抗力下降以及卧床时间较长等众多原因,住院后治疗难度往往较大,一般预后较年轻人更差,在罹患脑卒中后SAP的发生率一般也会更高。有研究指出,SAP的病原体大多为革兰氏阴性菌,脑卒中患者的发病年龄与感染的发生呈正相关,80岁以上的脑卒中患者SAP发生率超过80%,而年龄≥70岁、吸烟及肺部疾病史、GCS评分≤5、存在误吸、抗生素使用≥3种等原因均与老年患者发生SAP有关[7]。SAP是脑卒中患者临床诊治过程中最常见的并发症之一,也是最终导致老年卒中患者死亡的重要原因[8]。因此,面对老年高血压脑出血患者,如何能在患者发生SAP的早期及时判定感染,更好的把握临床治疗的最佳时机意义重大。

IL-6是一种广泛参与免疫反应的促炎性细胞因子,可以由淋巴细胞、纤维母细胞、单核巨噬细胞等产生,是急性炎症反应和感染防护的重要诱导剂[9],同时也与肝细胞再生、代谢有关,参与肝细胞稳态的维持过程,与肝脏代谢和再生密切相关[10]。IL-6在炎症反应过程中反应迅速,当炎性反应开始时即刻被激活,大量IL-6同时被释放进入血液,并且通过提升血管内皮细胞的通透作用,改变人体组织的代谢活性,还能促进体内释放其他相关的炎性细胞因子,最终能够参与导致炎症反应级联放大的过程,促使患者症状进一步加重,而当炎症反应缓解后,IL-6的表达也会迅速降低,回归正常水平,因此IL-6也是广泛应用于各种早期感染的实验室检查指标。CRP是一种由肝细胞急性产生合成的时相应激蛋白,当体内发生感染或机体损伤时,由于炎症因子的刺激,其水平能够在短时间内迅速提高,当炎症反应减轻、病情好转后其水平会逐渐恢复至正常[11],目前已成为临床使用最广的感染标记物之一。当体内存在细菌感染时CRP表现为显著升高,而若是病毒感染时其变化往往并不显著,因此对于体内的细菌感染具有十分重要的诊断价值[12]。SAA也是由肝脏产生的一类正性急性时相应激蛋白,同时还是组织淀粉样蛋白A的前体物质,正常状况下体内含量甚微,通常浓度不超过5 mg/L,在炎性物质刺激后的8～12 h內,体内迅速生产TNF-α、IL-1、IL-6等多种炎症因子,当肝细胞受到刺激后能够快速产生SAA[13],其峰值可升高1000倍左右,此后体内SAA的浓度也会迅速降低。SAA在众多类炎性疾病过程中均可高表达,因此特异性稍差,但其敏感性一般较高,即使仅仅在轻微的炎症反应感染过程中也可快速升高[14],故而SAA能够作为临床判断是否存在急性感染的敏感指标,目前已被广泛应用于感染性疾病的诊断和鉴别中。而PCT则是一类在正常情况下体内含有量不多的糖蛋白,主要通过甲状腺滤泡旁细胞生成,当发生严重感染时细菌内毒素诱导产生大量PCT,其体内水平会在24 h内急剧升高,最高可上升超过10000倍[15]。PCT是细菌导致呼吸系统炎症反应的重要实验室检测标志物,在细菌感染发生的早期进行检测可以增加临床诊断的准确性,学者们普遍认为PCT与CRP相比,能够更加准确、客观地反映感染的严重程度以及脏器功能障碍[16],但其对感染部位及感染原因诊断的特异度同样较低,发生细菌、病毒及真菌感染、休克、全身炎症反应综合征(SIRS)以及多器官功能障碍综合征(MODS)时,体内PCT水平均可升高[17]。体内PCT水平在鉴别感染的病原菌时同样有重要意义,当体内出现严重的真菌感染时,PCT往往仅有轻度上升,而当体内存在细菌感染或病毒感染时,血清PCT含量均会明显升高超过正常值,并且细菌感染时体内PCT增加的幅度远超过病毒感染时升高的水平[18]。

本研究将发生细菌性SAP的老年高血压脑出血患者与未发生感染的血清感染指标进行检测对比,结果发现老年高血压脑出血病人在发生SAP的早期(脑出血第7天时),其血清IL-6、CRP、SAA及PCT水平均显著高于未感染对照组的病人。通过Logistic多元回归分析提示,血清SAA及PCT为老年高血压脑出血患者并发SAP的危险因素,感染不仅会引发临床常用感染指标IL-6、CRP的升高,而且还会导致其他感染标志物如SAA、PCT的升高,其变化趋势呈现为正相关。通过ROC曲线分析进一步提示血清IL-6、CRP、SAA及PCT四种感染标志物中IL-6和CRP的敏感性及特异性均相对偏低,相反SAA的特异度最高,PCT的敏感度则最高,因此在发病早期通过检测这些血清感染标志物的变化有助于老年高血压脑出血患者并发SAP的早期诊断,并且四种感染指标联合检测时虽然特异性稍有下降,但其敏感性显著更高,联合检测对于老年高血压脑出血患者并发SAP早期诊断的价值更高,有助于临床上更早的鉴别患者是否已经出现SAP,尤其是对于疑似发生SAP的老年患者,特别是已出现呼吸衰竭等危重情况,无法通过影像学检查确诊的患者中,可尝试通过进行血清IL-6、CRP、SAA及PCT水平的联合检测初步判断是否发生SAP,进而指导临床医师尽早开展感染相关的针对性治疗。SAP的治疗除了常用的多种临床治疗手段外,还可以使用中医针灸技术辅助治疗脑出血后的吞咽功能障碍[19],从而改善疗效及预后,降低患者病死率。

综上所述,对于老年高血压脑出血患者,血清SAA、IL-6、CRP及PCT水平升高与SAP的发生密切相关,四者联合检测有利于SAP的早期诊断,有助于指导临床开展针对感染的早期干预。但是目前血清SAA、IL-6、CRP及PCT等感染指标虽然敏感性较高,但其特异性仍然略显不足,无法判断感染发生的具体部位,在患者病情允许的情况下仍需尽快完善影像学检查及感染部位病原学检测来协助诊断,尽快根据感染的具体情况开展治疗。