根治性远端胃大部切除双通道吻合术中应用直线切割吻合器完成十二指肠-空肠侧侧吻合的初步体会

王 冬,李 勇,刘子敬,赵 群,张志栋,范海亮

(河北医科大学第四医院外三科,河北省胃癌精准诊断与综合治疗重点实验室,河北 石家庄 050011)

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一,因胃癌起病隐匿,大部分患者确诊时已是进展期胃癌。病灶主要集中在远端胃区,如胃角、胃窦,远端胃切除联合D2淋巴结清扫是治疗该进展期胃癌的主流方式[1]。远端胃大部切除传统的消化道重建包括毕Ⅰ式吻合术与毕Ⅱ式吻合术。毕Ⅱ+Braun吻合增加了空肠-空肠侧侧吻合,在一定程度上减少了碱性消化液反流入残胃所引起的一系列并发症[2]。另外Roux-en-Y吻合术受肿瘤部位和切缘距离的限制较小,临床适应广泛,可大大减低碱性反流性胃炎和倾倒综合征的发生率[3],但术后患者发生Roux-en-Y淤滞综合征的可能性较大[4]。非离断式Roux-en-Y吻合术相当于Roux-en-Y与毕Ⅱ式相结合,可有效预防Roux-en-Y淤滞综合征的发生,近年来也被广泛应用[5]。然而上述重建方式中,只有毕Ⅰ式吻合中十二指肠得以被利用。但由于毕Ⅰ式吻合受肿瘤位置局限较大,临床适用范围受限,因此,远端胃大部切除术后的消化道重建存在十二指肠被旷置问题。十二指肠被旷置可导致胆汁、胰液分泌与食物失同步化,影响患者吸收消化功能[6],并且在远端胃切除术后可能发生的胰胆管疾病时,内镜检查或治疗极难实施。空肠间置双通道重建能规避毕Ⅱ式吻合与Roux-en-Y吻合的不足之处,维持食物的正常生理途径,使部分食物进入十二指肠,达到食物与消化液同步化,以此改善患者营养状况。然而该术式缺陷在于增加了吻合数目,理论上可能增加术后相关并发症的发生率,同时,既往空肠间置双通道吻合中,十二指肠-空肠吻合往往采用圆形吻合器[7],应用过程中有一定困难,可能带来相关并发症。笔者中心经过反复研究,在根治性远端胃大部切除术完成双通道吻合中,成功将直线切割吻合器应用于十二指肠-空肠吻合,增加了手术的安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用描述性病例系列研究法,回顾性分析2021年11月—2022年11月河北医科大学第四医院外三科行开腹根治性远端胃切除,双通道吻合重建采用直线切割吻合器完成十二指肠-空肠吻合的5例患者的病例资料。所有患者术前均进行胃镜检查,咬检病理证实为胃窦或胃角腺癌,全腹增强CT未见远处转移,双侧锁骨上淋巴结彩色超声未见异常,直肠指诊均未见异常。本研究符合《赫尔辛基宣言》,所有患者均签署手术知情同意书。

表1 本组接受开腹远端胃大部切除+双通道吻合的5例病例的基础资料

1.2手术方法 患者经气管插管全身静脉麻醉后,取平卧位。先进行腹腔镜探查分期,脱落细胞学检测为阴性,确认无腹膜转移后进行手术。远端胃大部切除+双通道吻合重建技术操作具体如下:①完成幽门区的淋巴结清扫后用直线切割吻合器离断十二指肠(图1A);②用直线切割吻合器在胃小弯侧距离肿瘤约5 cm、胃大弯侧无血管区离断约70%胃组织,并移除标本。③在距屈氏韧带20 cm处打开空肠系膜,结扎系膜血管弓后,使用直线切割吻合器离断空肠(图1B);④将远端空肠放置在残胃断端处,确定残胃-空肠吻合无明显张力后,将距离远端空肠盲袢(空肠食物袢)约20 cm的下游空肠与十二指肠降部预吻合位置并列放置,使用电刀分别在空肠对系膜侧、十二指肠残端下方前壁1 cm处开孔(图1C、D),使用60 mm的直线切割吻合器(白钉),将两臂分别插入十二指肠及空肠开孔处完成侧侧吻合(图1E)。⑤使用3-0倒刺线连续缝合,关闭十二指肠-空肠共同开口。先缝合全层,再进行浆肌层包埋(图1F)。⑥使用3-0倒刺线对十二指肠残端进行加固。⑦残胃-空肠采用直线切割吻合器(蓝钉)进行吻合,后使用3-0倒刺线连续浆肌层缝合加固吻合口。⑧利用用直线切割吻合器(白钉)将近端空肠与距屈氏韧带60～70 cm处空肠行侧侧吻合术,使用3-0倒刺线手工连续缝合关闭共同开口并缝合空肠系膜孔,完成消化道重建。

图1 十二指肠与远端空肠吻合操作过程

图2 根治性远端胃大部切除术后双通道重建示意图

1.3观察指标 术中淋巴结清扫个数、出血量、十二指肠-空肠器械吻合时间、十二指肠-空肠共同开口缝合时间、手术时间、术后排气时间、进流食时间、住院时间、术后并发症情况。

1.4评价标准 术中出血量根据吸引器的量及称重法计算;十二指肠-空肠器械吻合时间以空肠打孔至利用直线切割吻合器完成十二指肠-空肠侧侧吻合为准;十二指肠-空肠共同开口缝合时间以全层+浆肌层包埋缝合共同开口所需时间为准;手术时间以麻醉单中开腹至关腹时间为准;术后排气时间以病程记录为准;术后进流食时间以医嘱单为准;所有术后并发症均需要通过查体、辅助检查、检验综合进行判断并依据Clavien-Dindo系统进行分级。吻合口漏诊断:患者出现腹痛、发热等不适,引流管可见消化液或肠内容物,口服亚甲蓝可见引流管蓝染或上消化道造影可见造影剂外渗。吻合口出血诊断:患者出现呕血、便血,血红蛋白浓度下降,胃肠减压可见血性引流液,内镜可以明确诊断。吻合口狭窄诊断:患者出现进食后恶心、呕吐、吞咽困难,通过上消化道造影或胃镜可明确[8]。患者术后发生肺部感染,依据《医院感染诊断标准》[9]对肺部感染做出判定。

2 结 果

2.1一般资料 5例患者中男性3例,女性2例。中位年龄为64岁,中位体重指数21.95。临床分期cT2N0M0 2例,cT3N0M0 2例,cT4N0M0 1例。

2.2手术情况 5例患者均采用开腹远端胃大部切除,双通道吻合采用直线吻合器完成十二指肠-空肠吻合。术中淋巴结清扫个数中位数43枚;手术时间中位数185.0 min;十二指肠-空肠器械吻合时间中位数6.1 min,十二指肠-空肠共同开口缝合时间中位数5.3 min;术中出血量中位数30.0 mL。

2.3术后情况 5例患者均未出现吻合口相关并发症,包括十二指肠残端瘘,和胃-空肠吻合口、十二指肠-空肠吻合口、空肠-空肠吻合口瘘以及上述吻合口狭窄。术后排气时间中位数2.0 d;进流食时间中位数3.0 d;住院时间中位数8.0 d。1例患者出现术后肺炎,Clavien-Dindo分级为Ⅱ级,经过积极治疗后痊愈出院。本组5例病例的围手术期资料见表2。

表2 本组接受开腹根治性远端胃大部切除+双通道吻合的5例病例的围手术期资料

图3 远端胃切除双通道重建术后第6天消化道造影,双通路清晰可见

图4 远端胃切除双通道重建术后半年,胃镜可见十二指肠-空肠侧侧吻合口

3 讨 论

远端胃切除联合D2淋巴结清扫是进展期远端胃癌的首选治疗途径。手术使消化道失去原有的完整性,改变了正常的胃肠解剖结构和生理功能,术后可能出现不同程度的因胆汁反流引起的残胃炎、反流性食管炎,以及吻合口狭窄、倾倒综合征和营养障碍等并发症,影响患者的生活质量。远端胃大部切除术后胃肠重建术方式多种多样,目前尚无定论哪种重建方式更优,而讨论核心问题是如何保留十二指肠通路和减轻胆汁反流等问题。理想的消化道重建方式应尽量满足消化道内镜检查的可行性,而Hintze等[10]报道,Roux-en-Y重建的患者在进行ERCP检查时,只有约1/3的患者内窥镜成功到达了Vater乳头。

相比较于Roux-en-Y吻合,双通道吻合重建具有以下优势:①通过十二指肠与空肠吻合,使一部分食物经过十二指肠生理通路,消化液与部分食物充分混合,对远端消化道的消化功能、多种营养物质,尤其是脂质的吸收,以及胃肠道激素的分泌产生一定的积极作用[11]。②远端胃切除术后,患者胆囊结石发生率高于一般人群。双通道吻合重建在达到相同根治效果的前提下,不但提供十二指肠通路,促进胆汁的分泌,降低术后胆囊结石发生率[12],同时也为经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)提供了可能。③传统Roux-en-Y吻合中十二指肠残端封闭旷置,一旦发生输入袢梗阻,当胆汁、胰液等消化液分泌增加,输入袢压力增高,可能导致十二指肠残端漏。双通道的中由于存在十二指肠降部-空肠通路,发生输入袢下行胆胰支梗阻时,消化液可通过十二指肠降部-空肠吻合口,起到减低十二指肠内压力的作用。

改良的全胃切除术后调节型双通道间置空肠消化道重建,既保持了消化道的完整性,又尽量保留了十二指肠通道的利用率,研究发现,该保留十二指肠的通路的消化道重建方式,对胃癌术后铜、铁、钙、维生素等的代谢更有优势[13-14]。另外Namikawa等[15]在远端胃切除Roux-en-Y吻合的基础上,利用圆形吻合器完成十二指肠-空肠吻合。尽管十二指肠-空肠吻合增加了碱性消化液反流入胃中的可能,但双通道重建的患者残留胃炎和反流性食管炎的发生率并未增加[15],该术式在一定程度上提高了患者的生存质量。但是其操作方式缺陷在于:①该术式十二指肠-空肠吻合使用圆形吻合器,其钉砧头放置在十二指肠内做荷包,吻合器枪体需要经过远端空肠肠腔内到达预吻合处,有损伤肠黏膜的风险;②由于圆形吻合器枪体过粗,选用21#吻合器,吻合口较小,易出现术后吻合口狭窄,而选用24#或26#吻合器,肠管有时需要扩张后方可置入;③圆形吻合完成后,十二指肠-空肠吻合后通常需要进行加固缝合,此时吻合口后壁缝合视野较差,缝合难度增加,延长手术时间;④圆形吻合器常为两排钉,出现吻合口出血事件较多,出血后难以处理。

为此,本中心远端胃切除术后采用双通道吻合重建方式,并在此基础上优化,尝试十二指肠-空肠吻合采用直线切割吻合器。与圆形吻合器相比,直线切割吻合器在以下方面存在优势:①直视下吻合视野较好,效果明确,吻合更加满意;②利用倒刺线完成共同开口的关闭以及吻合口浆肌层加固等缝合操作可均在直视下完成,无视野障碍,增加了手术的安全性;③吻合口直径相对较大,不易发生吻合口狭窄;④直线切割吻合器具有三排吻合钉,理论上更加安全稳定,消化道内出血极为罕见。此外,在本研究中,十二指肠-空肠侧侧吻合时间(包括器械吻合时间与共同开口缝合时间)均在13 min以内完成,并未过多增加手术时间。本研究完成的5例根治性远端胃切除双通道吻合重建病例中,无1例发生吻合口相关并发症及十二指肠残端瘘,这初步表明根治性远端胃切除术中应用直线切割吻合器完成双通道吻合技术是安全可行的。但是缺乏圆形吻合器与直线切割吻合器完成十二指肠-空肠吻合的随机对照研究,今后将在这一方面深入探索,总结两种吻合方式各自的优劣。

本研究局限在于样本量较少,想要明确双通道吻合重建的优势,需要更多的样本量和更周密的监测。在接下来的研究中,将重点评估患者术后营养状况指标、生活质量及胆囊结石发生情况。在技术方面,将继续完善该吻合重建方式的操作细节及技巧。随着对如何改善患者营养、生活质量的深入研究以及临床经验的积累,远端胃切除术后的消化道重建方式也会不断得到优化和完善。

综上所述,根治性远端胃切除术中应用直线切割吻合器完成双通道吻合技术安全性和可行性已得到初步论证,该技术能够实现食物消化液同步进行,近期疗效满意,有望成为现阶段远端胃切除术后消化道重建的新选择。