超声评估子宫内膜下的RI、PI、PSV值预测不孕患者子宫内膜状况及卵巢储备功能的研究

樊秀梅,杨 丽,赵 岗,霍森烨,冷慧敏

(1.河北省邢台市第三医院产科,河北 邢台 054000;2.河北省邢台市妇幼保健院产科,河北 邢台 054000;3.河北省秦皇岛市海港医院产科,河北 秦皇岛 066022)

不孕症指的是育龄女性在未采取任何避孕措施,正常性生活≥1年仍未妊娠或无法维持妊娠的一种生育障碍疾病[1]。据调查显示,不孕症在我国的发病率为7%～10%,且近年来呈现逐年升高的趋势,现已成为全球范围内重点关注的医学问题[2]。研究发现,良好的子宫内膜容受性和卵巢反应性是胚胎成功着床的关键,而子宫内膜和卵巢的血流灌注与卵母细胞的分裂和能否妊娠密切相关[3]。超声检查是一种简单、便捷、可重复性高且价格低廉的检查手段,在临床已广泛普及。既往的研究中多采用经腹部超声检查,但此种检查手段要求患者充盈膀胱,当充盈不足时可能会导致成像模糊,致使准确率较低。而经阴道超声可在无创条件下直观体现患者的子宫内膜血流情况,而脉冲多普勒可辅助临床获得相应的子宫血流动力学参数,可为临床早期诊断不孕症患者提供指导[4-5]。由于子宫动脉阻力指数(resistance index,RI)与子宫内膜容受性的标记物P24蛋白显著相关,因而认为搏动指数(pulsatility index,PI)值对妊娠的发生具有一定的预测价值[6]。RI在整个月经周期呈周期性变化,在正常女性卵泡期会呈现降低的趋势[7]。基于此,本研究通过病例对照的研究手段对子宫内膜下的RI、PI、收缩期峰值血流速度(peak systolic blood flow velocity,PSV)值对不孕患者子宫内膜状况及卵巢储备功能的预测价值展开分析,现将研究成果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2020年6月—2022年6月期间于我院门诊就诊的女性不孕症患者140例作为观察组(卵巢功能正常者83例,卵巢功能异常者57例),另选取同期健康已生育女性100例作为对照组。观察组年龄21～34岁,平均(28.14±5.52)岁,原发性不孕76例,继发性不孕64例,月经周期28～33 d,平均(29.31±1.09)d;对照组年龄20～35岁,平均(28.32±4.48)岁,月经周期28～35 d,平均(30.14±1.22)d。2组年龄、月经周期等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。卵巢储备功能异常评价标准为[8]:早卵泡期的血清卵泡刺激素超10 U/L,两侧窦卵泡数少于5个。

本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2纳入标准和排除标准

1.2.1观察组 纳入标准:①明确诊断为不孕症,诊断标准参照2019年的《不孕症诊断指南》[9];②有主动受孕要求,且不孕史≥3年;③月经规律,周期28～30 d;④近期未使用激素类药物和促排卵药物;⑤临床资料完整,且依从性较好;⑥均知情同意并签署知情同意书。排除标准:①卵巢有占位性病变者;②既往有盆腔手术史;③男方不育而导致不孕患者;④合并生殖系统畸形者;⑤同时参与其他临床研究者。

1.2.2对照组 纳入标准:①月经规律,周期28～30 d,排卵功能正常;②近1年内有正常生育史;③无异常妊娠史,如自然流产、稽留流产及异位妊娠等。对照组排除标准同观察组。

1.3检查方法 应用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪对所有患者进行经阴道彩色多普勒超声检查,探头频率范围为5～8 Hz,检查时间为月经周期第14天。叮嘱患者排空尿液,取其截石位,将无菌橡胶套套至探头之上,而后置入阴道。二维超声常规检查子宫、附件和盆腔。显示子宫矢状切面,垂直于子宫长轴,测量血流参数,彩色显像处为子宫动脉,分别在子宫颈、子宫肌层与内膜交界处和子宫体两侧进行取样,取连续五个稳定波形图后测量相关参数。通过超声仪内置软件读取子宫动脉血流参数,包括RI、PI,并通过手动测量PSV。以上数据均取3次测量的平均值作为最后的研究数据,并对子宫内膜容积、厚度进行检测。参照Gonen标准对子宫内膜类型进行评估,包括A型(三线型)、B型(过渡型)、C型(均质强回声型)。

1.4统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验,计量资料比较采用独立样本t检验;采用Pearson相关分析法分析PI、RI和PSV值与子宫内膜厚度、子宫内膜容积之间的相关性,采用Spearman秩相关系数分析PI、RI和PSV值与子宫内膜类型之间的相关性,并通过受试者工作曲线(receiver operating characteristic,ROC)评定PI、RI、PSV值对不孕症患者卵巢功能的预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组子宫内膜下血流动力学参数比较 观察组子宫动脉的PI值和RI值高于对照组,PSV值低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组子宫内膜下血流动力学参数比较

2.22组子宫内膜情况比较 观察组子宫内膜容积和B型、C型子宫内膜类型例数占比高于较对照组,子宫内膜厚度低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组子宫内膜情况比较

2.3不孕症患者子宫内膜下血流动力学参数与子宫内膜情况的相关性分析 相关性分析结果显示,PI和RI值与子宫内膜厚度呈负相关,与子宫内膜容积和子宫内膜类型呈正相关;PSV值与子宫内膜厚度呈正相关,与子宫内膜容积和子宫内膜类型呈负相关(P<0.05),见表3。

表3 不孕症患者子宫内膜下血流动力学参数与子宫内膜情况的相关性分析

2.4卵巢储备功能正常和异常组的血流动力学参数比较 卵巢功能正常组子宫动脉的RI、PI值低于卵巢功能异常组,PSV值明显高于卵巢功能异常组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

2.5血流动力学参数对不孕症患者卵巢储备功能的预测效能ROC结果显示,RI、PI及PSV值预测不孕者卵巢功能的AUC分别为0.648(0.518～0.777)、0.715(0.595～0.835)和0.807(0.736～0.922),敏感度分别为62.51%、62.48%和81.21%,特异度分别为75.04%、65.08%和72.52%;三项指标联合预测的AUC为0.905(0.878～0.984),敏感度为84.43%,特异度为87.56%;联合检测对不孕症患者卵巢储备功能的诊断效能优于单项检测。见表5、图1。

表4 卵巢功能正常和异常组的血流动力学参数比较

图1 RI、PI及PSV值预测不孕症患者卵巢功能的ROC曲线

表5 RI、PI及PSV值对不孕症患者卵巢功能的预测效能

3 讨 论

良好的子宫内膜容受性和胚胎质量是提高妊娠成功率的关键所在,因而采取适宜的手段对子宫内膜容受性进行评估对改善不孕症患者的临床结局具有重要意义。与传统的经腹部超声比较,经阴道超声采用高频探头,且无需膀胱充盈,可紧贴宫颈和阴道穹隆,具有更为开阔的扫描视角,可有效避免腹部脂肪、肠气等因素对检查结果的干扰,为临床医师展现更为直观、清晰的子宫内部和卵巢的细微结构[10]。此外,经阴道多普勒超声还同时具备二维超声结构图像的优势,对彩色血流信号的敏感度较高,并可通过脉冲血流频谱反映子宫内膜和卵巢的血供状况来体现其功能的改变[11-12],以此辅助临床医师更好的了解到患者的病理生理状况。

良好的内膜血流灌注是优质子宫内膜容受性的基石,且与卵巢中卵泡的生长发育情况也存在密切的联系。既往临床多通过子宫动脉血流的RI、PI及脐动脉收缩末期峰值与舒张末期峰值的比值(the ratio of late peak of umbilical artery systole and end-diastolic peak,S/D)等值来评价子宫内膜容受性的血流灌注情况,并认为PI、RI及S/D值较低表示血管阻力较低,子宫和卵巢的血流灌注情况较高,有利于成功妊娠[13]。但值得注意的是,子宫动脉体现的是整个子宫内膜血流灌注情况,检查结果的准确性仍有待提高,而子宫内膜下区域血流则可直接反映胚胎着床部位的血流灌注情况,对子宫内膜容受性的评价准确性更高[14]。本研究结果显示,观察组子宫动脉PI值和RI值高于对照组,PSV值低于对照组,差异有统计学意义,表明不孕症患者与健康女性的子宫内膜下血流灌注情况存在明显差异,子宫内膜下PI、RI及PSV值有望辅助临床更好的鉴别不孕症患者。分析原因如下[15-16]:在正常排卵情况下,子宫动脉的阻力受激素的影响会明显降低,内膜增厚,为受孕做准备。而不孕症患者的激素可能缺乏周期性变化,而子宫血流和功能状态受卵巢激素调节,两者具有协同性,当子宫血流动力学处于紊乱状态时,子宫动脉RI明显升高,供血出血异常,致使胚胎难以着床。且从增生期到分泌期,内膜灌注的发展趋势也是由低到高,而不孕症患者的血流灌注较低,因而其PSV值也较低。

有报道显示,女性子宫内膜的厚度与妊娠率也存在密切的联系,子宫内膜越薄,成功妊娠概率越低[17]。此外,子宫内膜的类型和容积也会对受孕结果造成一定的影响,其中A型子宫内膜和子宫内膜超过一定数值被认为是发生妊娠的必备条件之一。本研究结果显示,观察组子宫内膜容积和B型、C型子宫内膜类型例数占比高于对照组,子宫内膜厚度低于对照组,提示与正常女性相比,不孕症女性患者的子宫内膜容积较高,子宫内膜厚度较薄,且A型子宫内膜类型例数较少。子宫内膜厚度、内膜形态学类型、内膜容积和子宫内膜下血流动力参数是从血流灌注和子宫形态学2个方面对子宫内膜容受性展开评价,目前关于各指标之间的相关性研究较少,且结论不一。本研究结果显示,PI和RI值均与子宫内膜厚度呈负相关,与子宫内膜容积和子宫内膜类型呈正相关;PSV值与子宫内膜厚度呈正相关,与子宫内膜容积和子宫内膜类型呈负相关。这可能是因为子宫内膜过薄者大多存在黄体早衰或孕激素分泌不足等现象,不利于胚胎种植;而C型子宫内膜的容受性较低,这也可能与子宫内膜血管活性不佳或黄体功能不足有关。A型子宫内膜容受性较好则可能与此类患者的激素水平正常、血管舒张能力和子宫内膜血管生成能力较强相关。

卵巢储备功能指的是卵巢皮质区卵泡法乐成为可受精卵母细胞的能力,对卵巢功能的变化进行监测并及时采取有效措施,对改善女性的生育能力具有重要的意义[18-19]。本研究中发现,卵巢功能正常组的RI、PI值低于卵巢功能异常组,PSV值高于卵巢功能异常组,提示子宫内膜下RI、PI及PSV值对不孕症患者卵巢功能具有一定的预测价值。本研究通过ROC曲线分析发现,子宫内膜下PI、RI、PSV均可对不孕症患者的卵巢储备功能具有一定的预测价值,但联合检测的预测效能更好,可更好的预测卵巢储备功能。

综上所述,子宫内膜下血流动力学参数PI、RI和PSV值对不孕症患者子宫内膜状况和卵巢储备功能均具有较好的预测价值,可为临床制定治疗方案提供影像学参考依据。本研究纳入患者均为本院区门诊患者,样本较为单一,且样本量较少,结论的可推广性仍需进一步的扩大化研究验证准确性。