ERAS策略在妇科达芬奇手术患者中的应用

陈轶 汪琦 姜浩靓 杜玲玲 夏云菲 郭晨 王利维

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指通过实施已被临床实践证实有效的多种治疗方案(主要包括降低并发症发生率、控制炎症、减少应激反应等)来促使患者术后快速康复的新兴学科[1]。ERAS各要素中,手术微创技术处于重要核心地位:传统开腹手术切口大,出血多,现已逐渐被腹腔镜手术替代。近年来,达芬奇手术已成为微创外科领域的趋势,其优势在于手术出血量较少,手术时长较短,术后恢复更快[2]。目前,笔者发现在妇科达芬奇手术围手术期应用ERAS的研究报道较少。本研究拟探讨ERAS策略在妇科达芬奇手术患者中应用效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取方便抽样法,选取2021年9至12月在上海某三甲综合医院进行达芬奇手术的妇科良性疾病患者100例为研究对象。根据手术日期分组,2021年9～10月手术患者入组对照组,2021年11～12月手术患者入组试验组。入选对照组47例,试验组53例。对照组年龄 21～69岁,平均年龄(49.38±11.80)岁;学历:初中11例,高中21例,专科及以上15例;诊断:子宫肌瘤19例,子宫腺肌症9例,卵巢囊肿19例。试验组年龄30～69岁,平均年龄(52.11±10.07)岁;学历:初中12 例,高中24例,专科及以上17例;诊断:子宫肌瘤22例,子宫腺肌症10例,卵巢囊肿21例。本研究经医院伦理委员会批准。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 (1)入选标准:符合达芬奇手术适应症;首次手术；自愿参加本研究;患者或家属均签署知情同意书。(2)排除标准:合并其他脏器的严重疾病;听觉、视觉障碍,不能配合;存在严重精神心理障碍,不能正常沟通。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组:采取常规围手术期照护,术前口头讲解妇科腹部手术相关知识及配合要点,协助患者完善相关检查,术前禁食12 h、禁饮6 h;术后告知患者手术情况,遵医嘱按时用药,进行预防术后并发症的健康宣教,术后6 h 翻身、进流质饮食,排气后过渡到半流质饮食,第2天过渡到普食,术后应用镇痛泵72 h,术后48 h拔导尿管,之后视情况下床活动。

1.3.2 试验组:通过ERAS相关指南和临床最佳证据总结的文献研究[3-12],并结合既往制定的腹腔镜妇科手术ERAS方案,修改制定了本方案,所有干预措施都经过患者知情同意。见表2。

表2 试验组干预措施实施方案

1.4 干预方案评价 比较2组患者手术时长,术后恢复情况(首次排气排便时间、进食时间、住院时长)及疼痛情况方面的差异。

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标 2组患者手术时间差异无统计学意义(P>0.05),但试验组首次排气时间、首次排便时间、进食时间、腹腔引流管拔除时间、住院时间[(22.264±3.889)h,(2.612±0.345)h,(10.754±3.025)h,(21.396±1.523)h,(5.650±1.268)d]均短于对照组[(33.085±2.611)h,(4.053±0.475)h,(16.553±4.689)h,(24.255±2.308)h,(6.426±1.625)d],组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术相关指标比较

表4 2组患者疼痛评分及疼痛控制满意度相关指标 分,

2.2 2组患者疼痛评分和疼痛控制满意度比较 使用数字分级法(NRS)对患者疼痛程度进行评估。试验组术后疼痛评分静止时和活动时[(1.339±0.478) 分、(1.603±0.599)分]均低于对照组[(1.659±0.915)分、(2.808±0.824)分],差异有统计学意义(P<0.05)。试验组疼痛控制满意度[(93.981±1.293)分]优于对照组[(84.170±8.109)分],差异有统计学意义(P<0.05)。见表 4。

3 讨论

ERAS理念及ERAS干预方案经过十年的发展,已广泛应用于外科各个领域。ERAS理念下的围术期干预措施,能够降低手术创伤、加快患者康复、减少手术并发症[13,14],采用微创手术是 ERAS 的一项重要原则[15]。

相对于传统开腹术式,微创手术路径联合 ERAS,可减少术中失血、缩短住院时间、降低镇痛要求、减少应激反应,加速肠功能和正常活动恢复等。达芬奇手术精细操作能够减少手术创伤,减少出血量,保证患者更好获得治疗[16]。但围手术期护理工作需要面临较大的挑战,确保患者在良好治疗下,获得更好的康复效果。

传统意义上,术前肠道准备的目的是为了减少术后感染,避免吻合口漏,但并未得到证据支持,感染还与脱水和电解质紊乱导致的不良结局有关。2019 年指南新增了术前肠道准备相关参考文献,推荐在妇科微创手术前不应常规进行机械性肠道准备,在妇科肿瘤开腹手术前特别是采用 ERAS 的患者中同样不鼓励。 对于计划接受结肠切除术的患者,可考虑单独使用口服抗生素或与机械肠道准备相结合,应放弃单独使用机械性肠道准备的方式[15]。

本研究将ERAS纳入达芬奇手术围手术期干预策略,结果显示:试验组首次排气时间、首次排便时间、进食时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),这与ERAS理念应用于达芬奇手术围术期干预策略中,术前肠道准备方式及术后早期进食之间存在一定关系。ERAS理念认为对于无胃肠功能障碍的患者,术前 6 h 食用适量轻食、术前 2 h 口服碳水化合物饮料可改善术前健康状况,降低术后胰岛素抵抗等,妇科肿瘤患者行微创手术前不应常规进行机械性肠道准备[17],术前2 h口服液体食物,能够减少对肠道的影响,术中补液量也可适当减少,并能够促进术后肠道功能快速恢复,同时术后早期进食有效保护肠道黏膜,促进患者康复。

本研究术后早期经口进食,对保护肠黏膜功能,促进肠道功能恢复,降低外科伤口感染发生率有明显作用,可加速患者康复出院。患者口服营养补充剂,重视高蛋白的摄入,利于机体免疫功能的恢复。ERAS理念认为患者条件允许的情况下,术后6 h内逐步进行饮食过渡。本研究中试验组患者早期进食,患者术后首次排气排便时间,对照组患者[(33.085±2.611)h、(4.053±0.475)d],时间均高于试验组[(22.264±3.889)h、(2.612±0.345)d],差异有统计学意义(P<0.05)。排气排便时间不仅与术后早期进食有关,也与下床活动时间提前,胃肠蠕动加快、术前未常规机械性肠道准备以及避免了术后大量补液而导致的肠道水肿等因素有关。

ERAS 协会在 2019 年更新的妇科肿瘤围手术期管理指南中提出,采用口头、文字、图片以及视频等多种形式进行充分的术前宣教可帮助患者对手术应激进行全面了解、心理准备,利于缓解患者负面情绪,减轻疼痛、恶心等不适感,加快身心恢复[18,19]。试验组术前教育和咨询采取口头和二维码的形式,对于口头宣教不理解的地方,患者能够运用手机扫描二维码继续获得手术相关的信息,并且可以反复阅读,这些阅读内容包括介绍 ERAS 理念基本流程和对加速康复的作用、围手术期易发的并发症及采取的干预措施,给予促进康复的建议。同时,告知患者对性生活的影响、出院标准、随访时间以及再入院的途径。这些信息能及时缓解焦虑情绪,消除了患者及家属顾虑,并且积极配合治疗。

术后疼痛是手术应激的主要因素,可使患者术后并发症发生率增加、早起活动延后、住院时间延长,甚至发展为慢性疼痛,影响患者生活质量,因此是 ERAS 管理模式中的重要内容。ERAS理念要求术后采用预防性镇痛及多模式镇痛的镇痛方法,注重非阿片类使用[20]。应避免在多模式术后镇痛途径中使用阿片类药物,强调使用去阿片类药物,包括非甾体抗炎药、 扑热息痛、 加巴喷丁和地塞米松。

本研究术后运用患者自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA)和口服药物结合(使用非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、塞来昔布)镇痛,能够在保持镇痛效果的前提(NRS≤3 分)下加速患者康复、最大限度降低药物的副反应为早期功能锻炼创造条件,同时积极镇痛能够缓解早期康复活动疼痛,提高患者疼痛控制满意度。

本研究在妇科手术患者实施达芬奇机器人围手术期间,实施ERAS策略干预,研究结果显示在达芬奇围手术期间实施ERAS策略干预有利于患者术后康复,促进患者肠道功能恢复,缩短术后康复时间,缩短住院时长。本研究由于受时间和经费等限制,调查对象仅涉及上海1所三级甲等医院,可能造成研究局限性,今后可开展多中心研究,为达芬奇手术期间实施ERAS策略干预提供更全面的理论依据。