多学科协作优化发育性髋关节发育不良诊疗流程

——魏蓉溪 李 笠 鱼 锋 王立芳

发育性髋关节发育不良(Developmental Dysplasia of the Hip, DDH)是影响儿童骨骼生长发育的常见疾病之一,如未及时干预,患儿会出现髋部疼痛、跛行等症状,甚至导致严重骨性关节炎,需行髋关节置换手术,对患儿身心健康造成严重影响[1-2]。早期、及时的诊断和治疗可促进患儿骨骼生长,改善预后。小儿骨科医生单纯通过体格检查进行髋关节筛查,假阴性率较高,需要借助超声和放射检查,才能早诊断、早治疗,同时配合专科护理和康复随访指导,可以使患儿有更大获益[3-4]。以循证医学为引导,以多中心随机临床研究为基础,依据疾病诊治路径和临床指南组成的多学科团队(Multi-Disciplinary Team,MDT)在提升整体医疗水平、改善患者结局方面发挥了重要作用[5]。目前,针对DDH多学科协作诊疗模式研究主要集中在围手术期护理等方面[6-8],较少涉及早期筛查、干预、复诊等环节。首都医科大学附属北京积水潭医院以患儿为中心,建立了基于MDT的DDH筛查诊疗一体化模式,取得了良好效果。

1 传统DDH筛查诊疗流程

传统DDH筛查诊疗流程为:小儿骨科门诊医生为患儿进行体格检查,开具超声或X线检查单;患儿家长凭借检查单到窗口进行预约,按预约日期来院完成检查,并领取检查结果;家长再次预约挂号,小儿骨科医生根据检查结果开具诊断报告,制订诊疗方案;需定期门诊复查患儿,家长根据医嘱自行预约挂号,小儿骨科医生开具检查单,按照就诊流程完成诊疗;需手术治疗患儿,医生开具住院证,排队等候入院治疗,出院后根据医嘱定期复诊。

传统DDH筛查诊疗流程存在以下问题:(1)患者需重复往返多个科室挂号、排队、检查;(2)缺乏系统随访及康复训练指导;(3)诊疗效果受接诊医生、技师专业水平影响;(4)未提供复诊预约服务,存在因号源紧张而延误复诊情况;(5)缺乏有效监管机制;(6)排队检查等候时间较长,患儿家属就诊体验较差。

2 基于MDT的DDH诊疗

2.1 组建MDT团队

医务部牵头组建MDT团队,团队成员包括小儿骨科、超声科、放射科、康复医学科、护理部等。由各学科科室主任组建诊疗团队,固定人员参与DDH患儿日常诊疗。MDT团队主要成员工作职责见表1。

表1 MDT团队主要成员工作职责

2.2 制订管理制度

医务部结合文献研究结果和专家意见,建立DDH多学科团队合作全流程管理体系,为后续工作开展搭建组织框架。同时,医务部广泛征集各部门意见,定期开展自查与专家督查,及时总结反馈MDT运行情况,并邀请各学科带头人参与制订MDT管理与发展规划,积极发挥专家示范引领作用。

2.3 规范诊疗流程

以患儿为中心,以规范化诊疗为原则,优化DDH患儿诊疗流程,提供基于MDT的全程服务。

(1)髋关节筛查。开设髋关节筛查专病门诊,由小儿骨科医生为婴幼儿进行髋关节筛查,发现异常或存在高危因素时开具超声或X线(存在股骨头骨化)检查单。超声科或放射科遵循“不预约”原则,实行“0等候”策略,尽量保证开具申请单当日为患儿完成检查并出具报告,患儿家属持报告当日返回专病门诊就诊(无需挂号)。对于超声或X线检查结果存在严重问题的患儿,落实危急值报告制度,由超声科或放射科医生直接联系小儿骨科医生。

(2)分层管理,针对性干预。小儿骨科医生结合体格检查、超声或X线检查结果,出具诊断。对于髋关节发育良好的婴幼儿,给予健康教育。对于髋关节发育异常的患儿,根据指南要求,结合患儿实际,采取针对性干预措施。基本治疗方案如下:①0个月～6个月患儿。主要采取生活方式干预、支具保守治疗,无需入院;②6个月～18个月患儿。主要采取手术治疗,如闭合或切开复位、人类位石膏固定等;③18个月～24个月患儿。采取上述手术疗法,可同时进行改变髋臼方向的截骨术。若为涉及多学科疑难病例,以患儿治疗最佳获益为目的,医务部负责组织相关科室(如重症医学科、营养科等)专家参与讨论,制订治疗措施。

(3)持续追踪,定期复诊。专科护士根据医嘱,定期对患儿及家属进行随访,为患儿提供个体化健康教育,追踪患儿预后,核实患儿是否需要预约复诊。需要即时预约的患儿,专科护士帮助其快速完成复诊预约,预约成功后提醒患儿家属。患儿返院复诊后,凭预约信息直接到小儿骨科门诊候诊区报到,按照上述流程管理。在患儿治疗及复诊过程中,超声科或放射科依然遵循“不预约”原则,实行“0等候”策略,尽量于开具申请单当日为患儿完成检查。对于支具保守治疗和手术治疗的患儿,由康复医学科医师评估康复条件,制订康复训练方案,指导患儿家属实施。

2.4 建立MDT运行机制

第一,实行患儿两级管理制度,即由MDT团队低年资小儿骨科医生开具检查单,并初步判断检查结果,若为简单病例,由低年资医生完成诊疗,若遇疑难复杂病例,则由MDT团队高年资医生进行诊疗。同时,考虑到各学科工作特点,采取定期病例讨论与分散式门诊、病区联合会诊相结合的灵活工作形式,既缩短了患儿及家属等候时间,又便于低年资医生积累临床经验。

第二,小儿骨科病房床位由专人统一管理,采取“医生跟随患者走”措施,为需入院治疗DDH患儿合理安排床位,缩短等待入院时间。

第三,根据DDH诊疗国际共识及国内《发育性髋关节发育不良临床诊疗指南(0岁～2岁)》[9],完善院内DDH诊疗规范,医务部审核,形成基于MDT的DDH一体化诊疗模式。

第四,医务部联合绩效办等相关职能部门根据MDT诊疗活动涉及的医疗资源、收费类别等,科学评估MDT团队中各学科和每位成员的贡献程度,建立合理的奖励机制。

第五,MDT团队各科室负责人定期组织相关业务学习。医务部定期组织召开会议,由多科室共同参与,沟通MDT运行中各环节出现问题并协调解决,同时运用根因分析、PDCA等持续改进。

3 成效

将实施MDT模式后(2021年3月-7月)髋关节筛查专病门诊接诊3 350名患儿作为观察组,实施MDT模式前(2020年3月-7月)门诊接诊3 024名患儿作为对照组。两组患儿在性别、年龄上差异无统计学意义(P>0.05)。对照组和观察组患儿数据均来源于医院信息系统。比较两组患儿预约等候时间、复诊率及满意度。其中:预约等候时间包括B超、X线预约等候时间和开具住院证到入院等候时间,B超和X线预约等候时间为小儿骨科医生开具检查单到超声科(放射科)医生系统点击确认开始检查时间;复诊率=成功复诊患儿例数/患儿总例数×100%,复诊患儿即按出院医嘱在规定时间内返回医院复诊的患儿,若患儿多次复诊只统计一次;满意度由专科护士电话随访时进行调查,分为非常满意、满意、一般满意、不满意4级,总体满意度为非常满意和满意家长人数占患儿家长总数之比。

所得数据采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料采用均数表示;计数资料采用频数和百分比表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

数据统计表明,实施MDT模式后,患儿B超、X线预约等候时间分别从1.05 d、1.08 d缩短至0.20 d、0.25 d;开具住院证到入院等候时间缩短了37.84%;复诊率由38.00%(1 149/3 024)提高至41.55%(1 392/3 350),差异有统计学意义(χ2=8.384,P=0.004);总体满意度由86.28%(2 609/3 024)提升至93.22%(3 123/3 350),差异有统计学意义(χ2=84.693,P<0.001)。

4 讨论

4.1 诊疗绿色通道是MDT模式运行的基础

全面评估儿童症状体征、躯体功能及影像学指标,有助于DDH的早诊断、早治疗,促使儿童髋关节正常生长发育[10-11]。因此,该院建立了DDH诊疗一体化绿色通道。第一,开设小儿髋关节筛查专病门诊,为婴幼儿提供规范化筛查,超声或放射检查实行“0等候”策略,开具申请单后尽快完成检查并出具报告,同时无需再次预约挂号便可返回专病门诊就诊,缩短了检查、就诊排队等候时间。第二,为避免患儿往返于多个科室就诊,整合骨科医生、护士、技师、康复医师等医疗资源,从支具调整、手术治疗、生活方式、躯体康复等多方面为患儿提供个体化、规范化的诊疗服务和建议。第三,考虑诊疗的连续性,开展系统性随访,提高患儿及家属对随访、复查、康复治疗的依从性。第四,对于需要复诊的患儿,帮助其预约号源,通过定期评估,及时调整诊疗方案,更好地把握治疗和康复时机,为患儿家庭减轻经济负担。目前,诊疗绿色通道运转正常,诊疗量持续增加,患儿诊疗信息、随访预约记录等数据量不断增长,但医院现有信息系统不具备随访记录和患儿诊疗全流程信息提取功能,未来需借助互联网技术搭建一体化管理信息平台。

4.2 人才积累和团队合作是MDT模式发展的关键

科学合理调整MDT团队成员结构,是保障MDT模式运行效率和质量的关键[12]。MDT团队内部不断加强质量管理,注重知识技能更新与学习能力培养,通过定期组织学科最新研究进展、MDT典型案例研讨等学习,聚合各科室资源,实现资源共享,为人才积累提供平台。在传统DDH诊疗流程中,各相关科室相对独立,缺乏科室间协作机制,导致诊疗效果和服务质量参差不齐。MDT模式带动了重点科室(小儿骨科)与平台科室(超声科、放射科等)高度合作,加强了学科间交流,规范了DDH诊疗流程,有效提升了DDH诊疗效率和准确性,而人才积累和团队合作又助力MDT模式逐步成熟。

4.3 管理部门参与是MDT模式良性运转的保障

MDT模式运行过程中,由于各专业人员的认知和实践程度不同,导致MDT模式落地质量参差不齐。因此,想要顺利实施MDT模式,管理部门的主动参与尤为重要。首先,该院医务部通过对MDT团队医生普及多学科协作相关知识,引导医生改变工作习惯,打破学科界限,整合优质资源。其次,医务部协助MDT相关科室搭建平台,建立相应管理制度,制订并不断完善诊疗规范,加强工作流程监管和质控,探索构建MDT模式的长效良性运行机制。同时,医务部联合绩效办等相关职能部门建立奖惩机制,以调动MDT团队成员工作积极性。目前,DDH线下MDT模式运行逐渐成熟,医务部将组织协同其他部门拓展互联网诊疗服务,探索实施DDH线上MDT模式,为患儿提供更加便捷、优质的医疗服务。