中文版学龄前儿童营养指数量表的信度和效度研究

何雯楠 李 云 陈红燕 钱 甜 余文娴 顾晓妍 张 羿 陈逍天 窦亚兰 张晓华 高 翔 黄 俊 严卫丽,5

学龄前儿童时期是营养积累、生长发育的关键时期,也是饮食行为形成的关键时期。这个时期的营养状况会对未来的健康发展产生深远的影响,例如发育迟缓、营养不良,甚至与成年后的慢性非传染性疾病的发生密切相关[1]。根据各项流行病学调查结果显示,膳食失衡已成为该年龄段儿童的主要问题[2],而大多数学龄前儿童家长的认知高估了孩子的饮食质量[3,4]。学龄前儿童的饮食生活方式需要日常监测并及时干预,但目前国内尚缺乏高效、便捷的工具综合量化该水平。

学龄前儿童营养指数量表(NQ-P)[3]由韩国延世大学和汉阳大学等研究团队于2016年共同开发,用于评价学龄前儿童(家长填写)的饮食质量和饮食相关行为习惯的量表,是一个简便、高效、综合、易于推广、方便监护人填写的多领域评分量表。营养指数量表(NQ)已经在不同年龄段人群中相继开发。学龄期儿童营养指数量表(NQ-C)于2012年开发,并曾对中国山东省336名学龄期儿童进行问卷调查,其评分模式适用于中国拥有相近饮食习惯的儿童的饮食质量和行为评估[4]。NQ-P在NQ-C的条目基础上修订而成,尚未翻译成其他语言版本。本研究团队获得原作者Young-Sun Choi和Hye Young Kim的许可后引进NQ-P量表[3]。

1 方法

1.1 NQ-P量表 为自填式量表包括3个领域14个条目,平衡领域5个条目(蔬菜、奶类、豆制品、禽畜肉、鱼类摄入),节制领域4个条目(加工肉类、加工饮料、甜品、快餐摄入),环境领域5个条目(吃早餐、就餐时不乱动、饮食习惯协助养成、吃饭前洗手、电子产品使用情况)。

14个条目均为单选题,根据选项赋值(1～6分)计算各领域评分。通过加权计算NQ-P总分(0～100分),各领域权重占比为平衡领域0.45、节制领域0.30、环境领域0.25。各领域评分和总分越高,代表该领域或总体的饮食行为质量越好。

1.2 NQ-P量表的汉化和文化调适 本研究建立营养和流行病学专家团队,采用Brislin翻译模式工具[5]汉化英语版NQ-P。由母语为汉语且精通英语者进行翻译或审核。①由1名研究员(营养师出身,英语母语国家留学流行病学专业硕士,具有准确理解原意的能力)独立翻译NQ-P。②由1名流行病学专家对翻译版本进行审核,形成NQ-P中文版1稿。③由另1名研究员(英语母语国家留学博士,具有准确的英语表达能力)将NQ-P中文版1稿回译回英语,回译者未接触过NQ-P。④由1名临床营养专家对回译版本进行审核,形成NQ-P回译初稿。⑤将NQ-P、NQ-P中文版1稿和NQ-P回译初稿通过邮件形式交由1名具有丰富科研经验的外聘营养和流行病学专家审核,并提出修改意见。

NQ-P参考既往国内针对学龄前儿童的膳食调查设计和学龄前儿童的饮食生理特点[6,7],将平衡领域和节制领域相关食物摄入频率的条目时间范围设置为“平时”,将“平时”统一为“最近1个月内”。

1.3 预试验 采用访谈的方式对3位职业、经济和教育程度均不同的学龄前儿童家长进行中文版NQ-P预试验,了解对问卷的填表感受、内容理解、填表时间和存在问题。结果显示,中文版NQ-P内容易于理解且方便填写,填表时间5～15 min,在内容上不存在歧义表达,无需专人指导填写。

1.4 研究设计和伦理 横断面研究。于2023年3～4月对上海市闵行区2所公立幼儿园的3～6.5岁学龄前儿童的家长进行中文版NQ-P问卷调查。获得复旦大学附属儿科医院伦理委员会伦理审核批复(编号:复儿伦审[2022]334号)。

1.5 研究对象的纳入标准 ①儿童无严重影响进食的慢性疾病(或状态);②监护人与子女长期一起生活;③儿童在1个月内没有转学、退学或移居其他城市等计划;④监护人愿意参加本研究并签署知情同意书。

1.6 问卷调查 包括家庭人口学信息和中文版NQ-P。问卷填写遵循自愿原则。纸质版知情同意书和问卷被保存在密封不透明的档案袋中(一人一份),各幼儿园负责人负责核对数量、问卷分发和次日回收,未上交的问卷视为不同意参与此项目。有效问卷为条目填写完整且无明显连续规律作答趋势。在第1次问卷调查后的2～3周任意抽取100名儿童家长进行第2次调查,调查方式与第1次相同。

1.7 样本量计算 量表信效度检验的样本量至少为量表总条目数的10倍[8],即本研究最少需要140名儿童。NQ-P的信效度检验的样本量为412名[3],从具有对比性考虑,本研究的样本量提高至400～450名。

1.8 统计学方法 采用STATA 16.1和Mplus 8.3软件进行描述性分析和信效度分析。连续性变量以xˉ±s表示,分类变量以n(%)表示,BMIZ评分计算参考国内0～18岁儿童青少年生长曲线[9]。参考NQ-P量表采取的四分位法将评分分为低(<25%)、低-中(～<50%)、中-高(～<75%)和高分(≥75%)4个界值,得出本研究人群的评分分布情况。结构效度采用验证性因子分析(最大似然法),并采用单因素方差分析和Spearman关联分析评价NQ-P总分和各领域评分在各相关影响因素(包括父母教育程度、家庭年收入水平、BMIZ评分、儿童近期健康状况、填写人是否为饮食主要负责人、日常家庭就餐人数、平时是否有记录饮食的习惯)下的分布情况,P<0.05为差异有统计学意义。信度检验采用内部一致性信度(Cronbach-α系数)和重测信度(kappa系数)分析。所有分析基于提供有效问卷的对象数据,不涉及缺失数据的填补。本研究未考虑多重比较的校正,所有P值均为未调整的P值。

2 结果

2.1 人口学分布情况 发放并回收问卷452份,有效问卷440份(97.3%)。表1显示,儿童平均年龄为(5.1±0.9)岁,男童228名(51.8%),BMIZ评分为0.33±1.15,女童和男童的人口学分布情况类似。问卷填写人中72.0%为儿童母亲,64.1%为儿童的主要饮食负责人。父母大专或本科以上>75%,74.6%的家庭年收入>20万,80.2%的家庭日常就餐人数≥4人。

表1 研究对象的一般资料[n(%)]

2.2 中文版NQ-P量表评分

2.2.1 中文版NQ-P量表总分和各领域评分 表2显示,440名儿童的总分为69.1±8.8,平衡领域评分为67.7±10.6,节制领域评分为63.0±19.1,环境领域评分为78.9±10.8。

表2 中文版NQ-P量表评分和百分位界值

2.2.2 中文版NQ-P量表评分在不同性别和年龄段的分布 表3显示,环境领域评分在不同性别(P=0.023)和各年龄段(P=0.046)差异均有统计学意义,女童分数高于男童,年龄较大者分数高于年龄较小者。总分、平衡领域和节制领域评分在不同性别和不同年龄段差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 NQ-P在不同性别和年龄段下的分布情况

2.2.3 相关性分析 表4显示,填写人为儿童饮食的主要负责人、母亲教育程度越高、家庭年收入水平越高以及家长主动记录儿童饮食习惯的人群,其中文版NQ-P量表评分越高(相关系数r为0.10～0.19,P<0.05)。BMIZ评分、父亲教育程度、儿童近期健康状况和中文版NQ-P量表总分无显著相关性(P>0.05)。

表4 中文版NQ-P量表评分与各影响因素之间的关联1)

2.3 效度检验 中文版NQ-P量表总分的比较拟合指数(CFI)、Tucker-Lewis指数(TLI)、 标准化均方根残差(SRMR)、近似误差均方根(RMSEA)分别为0.768、0.715、0.067和0.063,平衡领域分别为0.905、0.810、0.030和0.043;节制领域分别为0.909、0.727、0.021和0.031;环境领域分别为0.905、0.810、0.03和0.043。

2.4 信度检验

2.4.1 内部一致性信度 经标准化加权后,中文版NQ-P量表总分的Cronbach-α系数为0.736,平衡领域、节制领域和环境领域分别为0.774、0.747和0.706。

2.4.2 重测信度 中文版NQ-P量表中14个条目内容的重测Kappa值为0.79～0.98(表5)。100名家长中有22名并不是同一填写人,将其排除后得到的重测Kappa值0.83～0.97。

3 讨论

本研究引入NQ-P量表并进行规范的翻译、文化调适和预试验之后,首次在国内学龄前儿童家长中对中文版NQ-P进行调查和信效度检验。研究结果显示,中文版NQ-P量表拥有较好的效度和信度,可用于针对中国家长的学龄前儿童饮食行为习惯的初步评估。

NQ-P量表在韩国412名3～5岁儿童家长中的NQ-P总分为60.6±9.1,平衡领域、节制领域和环境领域评分分别为60.5±13.1、51.5±18.0和71.7±15.4,与韩国另一项NQ-P调查结果相近[10]。本文中文版NQ-P量表评分平均比韩国高7～10分,其可能原因有:①NQ-P量表的研究人群为全国调查范围,包括一线和二、三线城市或农村地区,年龄和家庭规模相对更小,社会经济教育水平的差异、家长健康意识的差异以及地区代表性的差异可能导致研究人群存在评分上的差异;②问卷调查的形式不同,韩国2项调查分别采用社区群访或电子问卷调查的形式,这可能会导致结果的差异。然而中文版NQ-P量表与NQ-P量表各领域评分倾向相似,均表现为环境领域评分最高,节制领域评分最低,在性别和年龄段上均数和标准差的分布情况也相似,说明学龄前儿童的饮食习惯和行为模式存在相近的特点,这与学龄期儿童NQ量表在国内的调查结果相近[4]。与已经建立全国标准参考值的NQ评分不同, NQ-P评分即使在韩国也尚未建立全国标准参考值,可参考的标准为以研究人群为基础建立的百分位界值,因此不同研究的百分位界值存在差异。对于NQ-P评分是否可以在我国范围内建立统一的标准参考值尚待进一步调查。

综合来看,本次中文版NQ-P量表的各项效度指数较NQ-P(GFI=0.854,Adjusted GFI=0.7928,RMR=0.004 4,SRMR=0.090 3,P<0.05)[5]整体表现为拟合指数降低,而SRMR反而更优,其原因可能有:(1)中文版NQ-P量表沿用了原版NQ-P量表的加权系数,这个系数是原作者根据验证性因子分析中的路径系数直接得出,受样本影响较大,在外推性不确定的情况下,应用于另一个研究人群,其模型拟合度可能会下降。(2)验证性因子分析也受样本数据本身影响,使结果产生了一定主观性判断的可能。考虑到NQ-P量表本身快速、便捷、条目数少的优势,其拟合优度较条目数多、更复杂的量表低是符合预期的结果。与原版NQ-P量表开发的意义相同,本研究引进NQ-P量表的主要目的是希望在幼儿园、社区等基层范围能够做到快速、间接地评估学龄前儿童在各领域以及总体的饮食习惯质量,达到最大程度降低工作人员和家长的填写负担,最高效率获取综合量化评估指标。

本研究结果显示中文版NQ-P量表信度较好,Cronbach’s α系数在0.7～0.8,两次重测之间统一度也较高,较NQ-P量表的条目内容更侧重于学龄前儿童普遍的各种饮食习惯特点,而不是精准定位于某种食物摄入,在短期内生活环境较稳定的儿童来说,其饮食摄入和相关习惯特点也较为稳定。需要说明的是,本次重测的100名儿童家长,有22名并非同一填写人,将其排出后,重测信度只是略有上升,间接说明父母双方只要和儿童长期居住,即使不是主要饮食负责人,只要对儿童的饮食习惯和行为有基本的了解,其NQ-P评分不会有巨大的差异,这对NQ-P的实际应用可能有一定的参考价值。

虽然NQ-P量表是评估儿童自身的饮食行为和饮食质量的问卷,但相关分析发现,中文版NQ-P量表评分仍受家长个人认知、家庭教育、经济水平和饮食环境影响。由于学龄前儿童在喂养上还受幼儿园等保育机构的餐食和饮食环境影响,而父母等监护人对此很难完全了解[4]。因此,结合父母和保育人员在儿童喂养上的行为评估和教育,可能会对NQ-P的应用有参考价值。

NQ-P主要针对3～5岁的学龄前儿童,考虑到我国幼儿园年龄分布情况和实用性,本研究纳入了6～6.5岁学龄前儿童,结果显示,6～6.5岁儿童评分和5岁相比并无明显差异。此外,还发现中文版NQ-P量表评分与BMI水平无显著相关性,这与韩国2项调查结果类似[3, 10]。虽然体重异常的儿童在评分上并不一定比体重正常的儿童更低,但是NQ-P在应用上更侧重于将体重过轻或过重的儿童作为重点评估对象。若体重异常且评分低于平均水平,提示对该儿童及家长加强健康宣教具有更重要的意义,这对中文版NQ-P量表未来的应用方向可能具有参考价值。

本研究的局限性:①上海地区由于经济和教育水平较发达,评分也较高,在结果外推性上有一定局限,未来是否可以在全国范围内进行调查并建立相应的评估标准有待进一步探究;②本研究为横断面研究,限定了1个月之内的时间范围,但是纵向重复调查是非常有必要的,不仅可以探究评分是否随时间和季节变化,也可以减少填写人的填写误差。这种误差包括随机性,也包括儿童自身的饮食变化、填写人的个人感受变化、以及主观意愿的影响导致评分倾向于家长所希望的方向发展;③由于人口学信息由家长自填,部分信息的填写(例如儿童身高和体重、家庭年收入水平)可能存在主观上的误差,也有部分家长没有透露家庭的经济和教育情况。综合考虑到其优势,若要进一步证明中文版NQ-P量表的有效性,增加重复测量和扩大调查范围以及抽取更具代表性的人群也是未来会考虑的解决方向。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。

致谢:感谢幼儿园负责人朱瑛和黄海娟老师的现场协调工作,为本次调查提供了宝贵的帮助,感谢参与调查的每一位家长。