自膨式覆膜食管金属支架置入治疗难治性食管静脉曲张破裂出血的临床分析（附8例报告）*

张毕方，温春虹，刘将，张帅，刘妍，赖际霞，王淘淘，王晓玲，张鸣青

[联勤保障部队第九〇九医院（厦门大学附属东南医院）消化内科，福建 漳州 363000]

食管静脉曲张破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是肝硬化最严重的并发症之一，死亡率高，占肝硬化上消化道出血的70.0%[1]，肝硬化患者每次出血，6 周内死亡率约为10.0%～30.0%[2]。因此，当肝硬化患者发生上消化道出血时，应尽早行内镜检查，以明确出血来源[3]，如果内镜下见食管曲张静脉活动性渗血，应立即行内镜治疗[4]。EVB内镜治疗包括：食管曲张静脉内镜套扎术和食管静脉曲张内镜硬化剂注射术。大部分EVB 患者经上述内镜治疗后可成功止血，但仍有约20.0%的患者不能有效控制出血，还会出现再次出血[5]，这部分患者即为难治性EVB。对于难治性EVB，常用的补救治疗包括：传统的三腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门腔内支架分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stentshunt，TIPSS）和外科手术等。自膨式覆膜食管金属支架（self-expandable metal stents，SEMS）置入为治疗难治性EVB 的一种新方法，国内关于其有效性和安全性的报道较少。本研究旨在分析SEMS置入治疗难治性EVB的疗效和安全性，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年9月-2022年1月在联勤保障部队第九〇九医院消化内科接受SEMS 置入治疗的8例难治性EVB 患者的临床资料。其中，男7 例，女1例，年龄38～79 岁，平均53.5（47.5，55.8）岁。肝硬化病因包括：乙型病毒性肝炎4例（50.0%），原发性肝癌2 例（25.0%），原发性胆汁性肝硬化1 例（12.5%），酒精性肝硬化1 例（12.5%）。肝功能Child-Pugh 分级为：A 级0 例（0.0%），B 级5 例（62.5%），C级3例（37.5%）。8例患者有1～4次出血史，并接受过内镜下止血治疗。既往治疗包括：食管曲张静脉内镜套扎术（8例患者1～4次）和食管静脉曲张内镜硬化剂注射术（2例患者1次）。所有患者均置入SEMS，SEMS 维持时间为1～18 d，平均（6.5±7.0）d。

纳入标准：胃镜检查确诊为EVB[6]；内镜治疗（食管曲张静脉内镜套扎术和/或食管静脉曲张内镜硬化剂注射术）失败，内镜下仍可见食管静脉曲张部位活动性出血；临床资料齐全。排除标准：明确的胃底静脉曲张出血，不适合放置支架；存在其他部位出血或其他原因引起的消化道出血；存在血液系统疾病；心、肺功能不全，不能配合或拒绝胃镜治疗。所有患者签署知情同意书。

1.2 主要设备

胃镜（生产厂家：奥林巴斯公司，型号：GIFQ260J），SEMS（生产厂家：淮安市西格玛医用实业有限公司，型号：CZES-Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型被膜食管支架），导丝[生产厂家：波科国际医疗贸易（上海）有限公司]，内镜用透明帽（生产厂家：秋田住友电木株式会社），异物钳（生产厂家：奥林巴斯公司）。

1.3 治疗方法

由同一位内镜治疗经验丰富的主任医师完成操作。所有患者均采用全身静脉麻醉，无X 线辅助下，使用注水胃镜放置SEMS。在内镜前端固定透明帽，患者取左侧卧位，经口插入胃镜，注水冲洗食管腔，确定EVB 部位，用透明帽前端压迫止血部位，定好距门齿刻度后，在内镜直视下，迅速将导丝置入胃腔中，交换导丝，并拔出胃镜，再沿导丝置入支架输送系统，越过出血部位后，在适当位置释放支架，撤出导丝和支架输送系统，确认支架释放后的位置正确，然后拔除胃镜前端透明帽，再次进镜观察食管和胃腔，并观察支架位置，必要时，以异物钳辅助调整支架，同时，确认食管出血病灶有无活动性出血，如无活动性出血，表示止血成功，进镜至胃腔，吸引胃腔内液体和血液，以避免呛咳和误吸，充分吸引后，撤出胃镜。

1.4 术后处理

术后禁食24 h，卧床休息，给予吸氧和心电监护，严密观察患者生命体征，静脉滴注生长抑素和质子泵抑制剂。

1.5 疗效评价

1.5.1 即时止血率 放置SEMS 后，内镜下出血停止，视野清晰，原静脉曲张破裂出血部位无活动性出血，且24 h内未再出血[7]。

1.5.2 再出血率 出血停止后5 d 内再次出血，或未输血的情况下，血红蛋白下降3 g/dL，内镜复查证实未再发出血[3，8]。

1.5.3 手术成功率 内镜下见SEMS 放置成功，复查X线，见支架在位。

1.5.4 并发症 包括：支架取出后再出血、局部溃疡、支架移位、穿孔和瘘管等。

2 结果

2.1 临床疗效

8 例难治性EBV 患者均成功置入SEMS，未发生食管穿孔和死亡等严重并发症，手术成功率为100.0%（8/8），支架置入后，所有患者活动性出血立即停止，且24 h 内未再出血，即时止血率为100.0%（8/8）。8 例患者经SEMS 治疗后5 d 内均未再发出血，再出血率为0.0%（0/8）。

2.2 并发症

所有患者术后均未发生出血加重、穿孔和瘘管等严重并发症。8 例患者中，有3 例发生支架移位，支架移位率为37.5%（3/8）。其中，2 例分别于置入支架1 和2 d 后复查胃镜发现，支架脱落移位至胃内，予以取出；另1例术后5 d出现支架上移，予以取出。取出支架后，2 例在食管支架位置远端出现局部溃疡，发生率为25.0%（2/8）。所有患者在支架取出后均未再发出血，支架移除后再出血发生率为0.0%（0/8）。

2.3 典型病例

患者 男，54岁，因呕血1 d入院，诊断为食管静脉曲张（LDRf 内镜分型[9]，Lem，D1.5，Rf2）。食管曲张静脉内镜套扎术治疗失败后置入SEMS，支架置入后，活动性出血立即停止，且术后未再发出血。典型病例见图1。

图1 典型病例Fig.1 A typical case

3 讨论

3.1 难治性EVB的临床治疗

对于难治性EVB，常用的治疗方法为传统的三腔二囊管压迫止血、TIPSS 和外科手术。三腔二囊管压迫对控制食管和胃底静脉曲张破裂出血有较好的效果，但放置时间不能超过24 h，在球囊放气后，易发生再出血，且球囊压迫还会导致严重的并发症，如：食道坏死、穿孔和吸入性肺炎等。而TIPSS能快速有效地降低门静脉压力，作为药物和/或内镜治疗失败患者的补救治疗，约90.0%的难治性EVB患者可通过该方法有效止血[10]，但TIPSS 会增加肝性脑病的发生风险，约10.0%的患者会出现肝功能衰竭[11]，TIPSS作为抢救疗法时，30 d死亡率为30.0%[12-16]，且TIPSS对技术要求较高，许多医院并未开展该技术。随着内镜治疗和TIPSS的发展，临床已较少采用外科手术进行止血。虽然外科手术能够有效地控制静脉曲张破裂出血，但死亡率仍然很高（45.0%～75.0%），肝性脑病是分流手术后的主要并发症[17]。

3.2 SEMS置入治疗难治性EVB的疗效

SEMS 已在食管良恶性疾病中应用广泛，如：食管癌、顽固性良性食管狭窄、封闭穿孔和瘘等。近15 年来，金属覆膜支架被用于难治性EVB 的治疗中[5，7，18-22]，共识[23]也推荐：将SEMS用于难治性EVB的治疗中。食管放置支架临床上较易实施，支架置入成功率高，在食管急性大量出血，内镜视野欠佳的情况下，食管支架也能成功置入。本研究中，所有患者均在内镜引导下成功置入SEMS，且术后复查X 线提示支架在位，手术成功率为100.0%（8/8），与既往文献[5，7，18-22]报道一致。SEMS置入治疗难治性EVB，具有较高的临床成功率，即时止血率为78.0%～100.0%，再出血率为0.0%～37.5%[5，7，18-22]。一项多中心随机对照试验[5]比较了SEMS 和三腔二囊管治疗难治性EVB的效果，结果显示：SEMS比球囊填塞具有更好的止血效果。目前，SEMS 与TIPSS 治疗难治性EVB 的随机对照试验较罕见。本研究中，所有患者在置入支架后立即止血，并且5 d 内未再次出血，即时止血率为100.0%（8/8），再出血率为0.0%（0/8）。

3.3 SEMS置入治疗难治性EVB的不良事件

SEMS 置入治疗难治性EVB，出现的不良事件主要包括：支架移位、局部溃疡和支架移除后再出血等。与三腔二囊管相比，SEMS 很少发生食道坏死、穿孔和吸入性肺炎等严重不良事件。既往研究[5，7，18-22]中使用的支架多为SX-Ella Danis 支架，移位率为0.0%～53.8%。其余操作相关并发症，如：局部溃疡，发生率为0.0%～40.0%，支架移除后再出血发生率为0.0%～16.0%。本研究使用的支架为普通覆膜支架，8 例患者中有3 例观察到支架移位，支架移位率为37.5%（3/8），2 例在食管支架位置远端出现局部溃疡，发生率为25.0%（2/8），所有患者在支架取出后均未再发出血，支架移除后再出血率为0.0%（0/8）。对于支架移位，笔者结合本单位以往使用SEMS 治疗食管其他疾病的经验，建议：用金属夹将支架固定于食管黏膜层，以防止食管支架移位。VANBIERVLIET等[24]进行的一项对比研究也表明，使用金属夹将SEMS 固定于食管上，以防止支架移位，可有效地降低支架移位风险。

3.4 本研究的不足

本研究为回顾性研究，样本量较少，缺乏与其他止血方法比较的随机对照试验。未来可考虑扩大样本量，开展前瞻性研究进一步探讨SEMS置入治疗难治性EVB的疗效。

综上所述，在难治性EVB 中，SEMS 置入是一种安全、有效的止血方法，且不良事件少。对于传统的内镜或药物治疗失败的EVB，可以选择置入SEMS进行止血。