改进截石位对腹腔镜宫颈癌根治术患者的影响

左甜甜,王 茹,朱 曼

(南京鼓楼医院集团宿迁医院 江苏宿迁223800)

宫颈癌是继乳腺癌之后最常见的恶性肿瘤之一,其发病率为15%,发达国家只有3.6%[1]。早期宫颈癌的治疗以外科为主、化疗为辅[2]。其中宫颈癌根治术被广泛应用于子宫切除加盆腔淋巴结清扫,是早期宫颈癌的首选[3]。因此,早期注重提高宫颈癌根治术水平对患者的预后影响较大[3]。据报道,该项手术术中护理要点是体位因素[4]。良好的体位可使术野更广阔,方便术者手术,从而降低手术意外事件的发生率[5]。传统头低足高截石位是利用重力移动骨盆器官,具有良好的视野,但易引起下肢酸麻、高碳酸血症等并发症。因此,对传统的截石体位进行改进已成为当前的临床研究热门内容。本文旨在采用改进式截石位为腹腔镜宫颈癌根治术患者进行手术,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年12月1日～2021年12月31日我院收治的124例择期腹腔镜宫颈癌根治术患者为研究对象。纳入标准:①患者诊断依据符合《宫颈癌微创手术的中国专家共识》[6];②年龄45～65岁者;③依据国际妇产科学联合会(FIGO,2009年)分期为Ⅰb～Ⅱa期者;④符合手术适应证者;⑤患者采用高位挂线低位全切,并在术中使用腰腧穴麻醉。排除标准:①合并器质性功能障碍者;②妊娠期或哺乳期者;③合并凝血功能障碍者;④合并听力障碍或神经系统功能障碍者;⑤上肢或下肢躯体损伤者。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组各62例。观察组年龄(50.41±7.45)岁;体质量指数(BMI)(23.87±3.65);FIGO分期:Ⅰb级42例,Ⅱa级20例。对照组年龄(49.69±7.64)岁;BMI(24.69±3.86);FIGO分期:Ⅰb级38例,Ⅱa级24例。两组年龄、性别、BMI等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准开展。

1.2 方法 患者进入手术室前,将手术室的温度控制在22～25 ℃,保持50%～60%的相对湿度。将冲洗液预先加热到38 ℃。将静脉输液的液体加热到37 ℃,并与湿热交换器相连,保持呼吸道温度不变。双下肢用血液循环泵加压带和腿套,以促进静脉回流和保温。对照组采用传统截石位体位。麻醉开始后,患者平躺在手术台上,将双下肢张开80°～90°,放在支架上固定,保持大腿与躯干纵轴的角度为90°～100°,膝盖弯曲90°～100°,双上肢自然伸展,放在支架上。观察组采用改进截石位。患者全麻前,取仰卧位,将支架置于床侧,与床脚平齐,并向外伸展20°～30°,并嘱患者将小腿置于支架上,膝部悬吊,取出支架,让髋部离开手术台7～10 cm,在腰间垫1块软垫,膝盖以上位置靠近腹部,两腿张开100°～110°,询问患者舒适情况,根据反馈将其调节到最舒服的位置,用束缚带固定住下肢,肩部用肩部支撑,行全身麻醉,后向头低足高30°倾斜,将头面部、肩部、胸部抬高20°,直至手术完成。

1.3 观察指标 ①应激反应指标:于术前、术后1 h测量两组心率(HR,正常值60～100次/min)、平均动脉压[MAP,正常值70～105 mm Hg=(1 mm Hg=0.133 kPa)]及静脉血氧饱和度(SvO2,正常值60%～85%)。②疼痛应激指标:于术前、术后1 h测量神经生长因子(NGF,正常值49～551 μg/ml)、白细胞介素-6(IL-6,正常值56.37～150.33 pg/ml)、前列腺素E2(PGE2,正常值30～100 pmol/L)、神经肽Y(NPY,正常值100～300 μg/ml)、P物质(SP,0.2～3 μg/ml)。③舒适度:于术后24 h采用舒适度评分(BCS)评估,BCS是评价患者舒服程度的一种方法,分5个级别,0分表示长期疼痛;1分表示在平静状态下没有痛苦,但在咳嗽或深呼吸时会出现剧烈的疼痛;2分表示在平静状态下没有痛苦,但在咳嗽或者深呼吸时会有轻微的疼痛;3分表示深呼吸无痛苦;4分表示咳嗽无痛苦。≥4分表示舒适度良好。④并发症:观察并记录两组下肢酸麻、高碳酸血症、肩部疼痛并发症发生情况,发生率(%)=(下肢酸麻例数+高碳酸血症例数+肩部疼痛例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组手术前后应激反应指标比较 见表1。

表1 两组手术前后应激反应指标比较

2.2 两组手术前后疼痛应激指标比较 见表2。

表2 两组手术前后疼痛应激指标比较

2.3 两组舒适度比较 见表3。

表3 两组舒适度比较

2.4 两组并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组并发症发生情况比较

3 讨论

现代护理是从心理、生理等各方面考虑,为患者提供最佳的护理模式,而当前手术室护理不仅限于配合手术和麻醉,还更加深入到体位、保温等内容[7]。手术时体位不当选择会引起患者的生理不适感,也会影响到其心理层面,影响心率、血压等,而改进截石位有利于手术视野的充分暴露,减少疼痛等应激反应。本研究结果显示,术后24 h,观察组HR低于手低于对照组(P<0.05),MAP、SvO2均高于对照组(P<0.01),与胡燕等[8]研究结果一致,说明手术中体位变化时,由于重力的影响,使血管内的血液流量发生了变化,若体位较平,会导致回心血量的急剧下降,从而对血流动力学的影响也会很大。改进截石位降低了腹腔镜宫颈癌根治术中的手术应激。分析可知传统截石位下双腿较心脏平面高,加之麻醉药物的影响,使外周血管扩张,造成血压波动,而改进截石位下双腿高度较低,下肢变化幅度小,可减轻对循环功能影响[9]。

目前,国内对宫颈癌患者多采取手术方式,但由于患者舒适度差,使患者术后恢复不理想,进而影响患者的预后。本结果显示,观察组舒适度优于对照组(P<0.05),可见改进截石位可提高腹腔镜宫颈癌根治术患者舒适情况,与任飞等[10]研究效果一致。其原因在于改进截石位是在全麻前进行的,患者清醒意识,可以配合完成体位摆放,防止肢体角度太大而导致的肌肉损伤;减轻术后身体不适,如四肢疼痛,改善患者的舒适。患者的膈神经会受到损伤,再加上患者身体是倾斜的,肩膀会承受很大压力,患者要长时间保持一个体位,因此,肩痛发生率增高。而改进截石位可以让患者的上半身抬高30°,从而减轻其肩膀负荷,促进肌肉放松,手术时不会随意变换位置,手术操作的空间也比传统截石位大,手术视野更好,便于术者进行相应的手术,提高舒适度。

NGF、IL-6、PGE2、 NPY、SP是一种与疼痛反应有着密切关系的血清标志物,在正常的生理状态下,血清素水平很低,但如果受到外伤、侵袭性操作等因素的影响,参数值会异常升高,且升高的幅度与痛苦程度呈正相关。本研究结果显示,观察组NGF、IL-6、PGE2、 NPY、SP均低于对照组(P<0.05,P<0.01),提示改进截石位能缓解腹腔镜宫颈癌根治术患者疼痛应激反应,与程颖等[11]研究效果一致。其原因主要在于手术过程中患者的双腿弯曲,会露出会阴区的非手术区,易让患者产生害羞感觉,尤其是压力大、敏感的女性,术中应激反应或疼痛反应会伴随很大的情绪波动,而出现应激反应,增强了迷走神经的兴奋性,心率降低,进而阻碍血管扩张、心脏输出量、回心血量下降、血压升高、脑血流量下降,易导致低血糖、组织缺血、缺氧等。采用改进截石位能有效遮住前会阴区,降低患者的心理压力,保持血压和心率稳定,提高腹腔镜宫颈癌根治术患者的舒适度与依从性,促进患者预后,控制术后疼痛应激的发生,可有效增强术后医患沟通关系[12]。

传统的CO2气体腹腔镜下,使用高压CO2将腹壁抬高,在此过程中会产生一系列CO2相关并发症,导致机体代谢、血流动力学变化等。因此,在围术期,体位护理是预防并发症的主要措施,尤其以高碳酸血症、下肢酸麻为主。本研究结果显示,观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05),提示改进截石位能降低腹腔镜宫颈癌根治术患者不良反应率,与李霞等[13]研究结果一致。这是因为在头低足高截石位下膝关节受到支架的挤压,导致下肢血液循环受阻,易发生深静脉血栓;而改进截石位能促进下肢血液循环,降低局部血管压力,降低小腿麻木、血栓形成的风险。头低足高截石位下肩部负重较高,术后肩部疼痛的发生率较高,在截石位下,由于支架的压力,使下肢血液循环受阻,容易发生深静脉血栓形成;而在改良截石位,膝盖上方的位置接近于腹部,可促进下肢血液循环,降低局部血管压力,降低小腿麻木、血栓形成的风险。头低足高截石位下肩部负重较高,术后肩部疼痛的发生率较高,而改良截石位可使患者头、肩、胸抬高20°,可减轻肩部负荷,降低肩部疼痛的发生率,增加肺的顺应性,有助于减少肺部并发症[14]。

综上所述,改进截石位改善腹腔镜宫颈癌根治术患者手术应激反应,提高舒适度,降低不良反应发生率。但由于本研究受限于观察指标等方面的问题,未对手术室护理后相关预后指标进行分析,期望在日后的研究中对此加以改进,并深化研究内容。