ICU肠内营养患者再喂养综合征危险因素分析及列线图预测模型构建

陈梦琳,陈云霞,孟晓冰

(河南省人民医院 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院 河南郑州450003)

再喂养综合征(RFS)是指在营养不足的情况下,短时间内补充大量的营养物质,导致代谢紊乱并发生一系列临床症状[1]。其发病率因地区和临床情况不同而异,据报道,在ICU中肠内营养患者中发生率为10%～50%。ICU肠内营养患者发生RFS的概率较高,主要因素有长期卧床、肠道受到创伤、剧烈的应激反应、感染等[2]。RFS的病理生理机制复杂,目前认为与胰腺和肝脏的代谢紊乱有关。而尽早诊断ICU肠内营养患者RFS并进行干预对患者的预后至关重要[3-5]。因此,尽早识别ICU肠内营养患者RFS高危人群并进行预防,有助于改善患者预后。本研究通过对回顾性收集ICU肠内营养患者的资料,探讨ICU肠内营养患者RFS的危险因素,构建风险预测模型,以期为临床治疗提供指导。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年7月1日～2022年12月31日在我院ICU行肠内营养患者109例,其中男70例、女39例。纳入标准:①年龄>18岁者;②首次入住ICU者;③在ICU 内接受肠内营养支持的时间≥3 d者;④临床资料完整者。排除标准:①住院期间接受放化疗者;②持续血液透析、高磷血症治疗后、近3个月内行甲状旁腺切除术等导致低磷血症者;③妊娠期及哺乳期的女性者。按照是否发生RFS分为RFS组31例和非RFS组78例。

1.2 方法 收集患者一般资料,包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、营养风险筛查评估表(NRS-2002)评分、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)、糖尿病史、饮酒史、入ICU的48 h内喂养、喂养前禁食时间、喂养前是否使用抑酸剂、喂养前是否使用胰岛素、喂养前是否行胃肠减压、喂养前是否使用利尿剂、喂养前是否使用抗生素。

1.3 观察指标 ①NRS-2002评分:该量表包括年龄、疾病严重程度、营养受损状况 3 个维度,其中,年龄>70 岁计 1 分,≤70 岁计 0 分;疾病严重程度和营养受损状况0～3分,总分7分[6]。②APACHEⅡ评分:包括急性生理评分、年龄评分、慢性健康评分3个部分,总分71分,分值越高提示病情越危重[7]。③于清晨采集空腹静脉血5 ml置于不含抗凝剂的真空采血管中,3000转/min离心10 min,抽取上清采用酶联免疫吸附试验测量白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数、百分比表示,采用χ2检验。多因素分析采用二元Logistic回归分析,通过二元Logistic回归分析构建风险预测模型,采用Hosmer-Lemeshow评估风险预测模型的拟合优度,P<0.05表明模型的预测值与观测值存在差异,评分模型工作效果欠佳;P>0.05表明可接受水平上模型的估计拟合了数据,评分模型工作效果良好;采用受试者工作特征(ROC)曲线评估预测价值,曲线下面积(AUC)为0.5～0.7提示评估准确性低,AUC为0.7～0.9提示有一定准确性,AUC>0.9时提示准确性较高。

2 结果

2.1 ICU肠内营养患者RFS影响因素分析 见表1。

表1 ICU肠内营养患者RFS的单因素分析[例(%)]

2.2 ICU肠内营养患者RFS多因素二元Logistic回归分析 以组别(RFS组赋值1,非RFS组赋值0)作为因变量,以单因素分析中P<0.05的因素作为自变量,具体赋值情况见表2,多因素二元Logistic回归分析情况见表3。

表2 各因素赋值情况

表3 ICU肠内营养患者RFS多因素二元Logistic回归分析

2.3 ICU肠内营养患者RFS的风险预测模型构建 以年龄、APACHEⅡ评分、ALB、PAB、入ICU的48 h内喂养建立预测ICU肠内患者RFS的列线图模型,见图1。Hosmer-Lemeshow拟合度检验显示,χ2=2.781,P=0.904,模型拟合优度较好。ROC分析显示,ICU肠内营养患者发生RFS的风险模型的AUC为0.781,约登指数为0.562,敏感度、特异度分别为67.74%、88.46%,95%CI为(0.674,0.888),准确性为82.57%(90/109)。见图2、表4。

图1 ICU肠内营养患者发生RFS的风险预测模型的ROC曲线分析

图2 ICU肠内营养患者发生RFS的风险预测模型的列线图

表4 ICU肠内营养患者发生RFS的风险预测模型的诊断效能

3 讨论

根据近些年来的数据,ICU肠内营养患者约占所有ICU患者的20%[8]。肠内营养患者属于高危人群,加上可能存在多重疾病因素,如感染、器官功能障碍等,易导致营养不良或产生太多废物物质[9]。RFS常见于偏重营养治疗的科室,如ICU、内分泌科等[10]。ICU肠内营养患者发生RFS的概率较高,据研究,ICU肠内营养患者中RFS的发生率为25%～50%[11]。

本研究结果发现,经单因素分析,年龄、NRS-2002评分、APACHEⅡ评分、ALB、PAB、入ICU的48 h内喂养是ICU肠内营养患者发生RFS的影响因素(P<0.05,P<0.01),与既往研究结果相符[12-13]。由于随着年龄增长,肠道功能逐渐下降,吸收能力也有所降低。NRS-2002评分是衡量患者营养风险的一种方法,高分表示患者营养风险较高。APACHEⅡ是用于评估危重病患者病情严重程度及预后的指标,高分表示病情严重,营养状态也可能受到影响。ALB和PAB是人体内蛋白质代谢的指标,其高低反映了患者的营养状态。营养不良或代谢紊乱会导致这些指标降低,进而影响其他生命指标的正常运转。入ICU的48 h内喂养是ICU肠内营养患者发生RFS的重要因素之一。过早或错误的营养补充可能会导致代谢失衡,增加RFS发生风险。这些指标都可以反映患者的营养状况、身体机能和临床情况,对ICU肠内营养患者是否容易发生RFS具有重要的预测价值。

本研究结果显示,经多因素二元Logistic分析,年龄≥60岁、APACHEⅡ评分≥20分、入ICU的48 h内喂养是ICU肠内营养患者发生RFS的危险因素(P<0.05,P<0.01),ALB≥30 g/L、PAB≥150 g/L是ICU肠内营养患者发生RFS的保护因素(P<0.05)。分析其原因:年龄≥60岁的患者肠道消化功能下降,吸收能力减弱,同时免疫状况也可能出现变化,影响了营养状况。APACHEⅡ评分高的患者病情严重,代谢紊乱可能较明显,而RFS与代谢紊乱密切相关,所以APACHEⅡ评分高可能会增加RFS发生风险。入ICU的48 h内喂养过早或过量,可能加重机体代谢负担,导致器官功能异常,从而增加RFS发生风险。ALB和PAB是人体内蛋白质代谢的指标,其高低反映了患者的营养状态。高水平意味着机体有足够的蛋白质支持新陈代谢和生理功能维持,从而降低RFS发生风险;同时可能预示着患者免疫系统的强度和营养状态较好,对机体代谢紊乱的调节能力较强,从而降低RFS发生风险。

APACHEⅡ评分是一种用于预测ICU患者病死率的评分系统,包括心血管、呼吸、神经、肾脏、代谢等系统。APACHEⅡ评分高通常表示病情严重,代谢紊乱可能较明显,而RFS与代谢紊乱密切相关,所以APACHEⅡ评分高可能会增加RFS发生风险。年龄≥60岁的患者肠道消化功能下降,吸收能力减弱;肝脏和肾脏功能相对较差,代谢产物积聚,影响营养状况;免疫状况也可能出现变化,影响了营养状况。入ICU的48 h内喂养会导致ICU肠内营养患者发生RFS概率变高的原因可能是因为过早或过量地喂养,可能加重机体代谢负担,导致器官功能异常,从而增加RFS发生风险。此外,过多过早地喂养可能会导致肠道黏膜萎缩、肠道菌群失衡等问题,进一步增加RFS发生风险。

ALB和PAB是血液中的蛋白质,均由肝脏合成。ALB和PAB都是反映人体营养状况的指标,且两者在机体代谢过程中有不同的生理作用。在ICU肠内营养患者中,ALB和PAB的水平可以反映其营养状况。当ALB和PAB水平低下时,表示机体蛋白质的合成和代谢出现异常,且可能存在肝脏、肾脏等器官功能障碍,这些因素均会增加RFS发生风险。ALB≥30 g/L和PAB≥150 g/L是ICU肠内营养患者发生RFS的影响因素之一,原因可能是当ALB和PAB水平较低时,机体处于营养支持状态,不能及时合成肝脏、肠道等器官细胞的蛋白质,特别是钙结合蛋白,这些蛋白质的缺乏会导致肌肉蛋白分解,导致RFS的发生。ALB≥30 g/L和PAB≥150 g/L是ICU肠内营养患者发生RFS的预防措施之一,可以帮助保证机体蛋白质代谢的正常水平,降低RFS发生风险。

本研究Hosmer-Lemeshow拟合度检验显示,χ2=2.781,P=0.904;受试者ROC曲线分析显示,ICU肠内营养患者发生RFS的风险模型的AUC为0.781,约登指数为0.562,敏感度、特异度分别为67.74%、88.46%,实际应用的准确性为82.57%。这表明该预测模型在早期预测RFS的发生,具有更好的灵敏度及敏感性。