高龄消化道穿孔治疗中应用腹腔镜修补术效果及FABP2、DAO、D-乳酸水平的影响

雷胜龙 廖祥群 赖裕生 温淑香 胡花容 李梅芳 福建省清流县总医院 365300

消化道穿孔是受各种因素影响导致的胃内容物外溢至腹膜腔的一种急腹症,属普外科多发病,患者会有突发性腹部剧痛且向全腹部波及,并表现出血压下降、恶心呕吐、手足冷等表现[1]。消化道穿孔发病急,病情进展迅速,病情危险程度高,一旦未及时给予治疗,消化液渗入至腹腔会导致腹膜炎,威胁生命安全。消化道穿孔以上消化道穿孔占主要比例,老年人群发生消化道穿孔病情更重,治疗难度更大,预后更差,积极的治疗显得更为重要。对于确诊的高龄消化道穿孔患者,手术是首选治疗方式,随着微创理念的深入,当前腹腔镜修补术成为治疗消化道穿孔的重要选择,但传统开腹修补术也是不可替代的一种治疗方式。本文主要对比高龄消化道穿孔治疗中应用腹腔镜修补术与开腹修补术的疗效差异,现将结果整理如下。

1 对象及方法

1.1 观察对象 选取2020年1月—2021年12月本院普外科收治的89例高龄消化道穿孔患者。纳入标准:(1)年龄>60岁,性别不限;(2)符合上消化道穿孔诊断标准,且经相关检查确诊;(3)符合手术适应证及麻醉适应证;(4)患者本人或家属知晓研究内容,签署研究同意书;(5)研究得到伦理委员会批准。排除标准:(1)合并严重消化道感染或出血;(2)既往接受过上消化道手术治疗;(3)疑似恶性溃疡穿孔;(4)伴凝血功能障碍;(5)合并严重脏器病变。按照随机数字表法将患者分为开腹组和腹腔镜组,开腹组45例,男28例,女17例;年龄62～84岁,平均年龄(71.18±7.86)岁;入院间隔时间2～10h,平均入院间隔时间(5.91±2.67)h。腹腔镜组44例,男26例,女18例;年龄64～83岁,平均年龄(72.62±6.29)岁;入院间隔时间2～12h,平均入院间隔时间(6.38±3.13)h。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法 术前禁食、禁水,接受相关检查,给予胃肠减压、抗感染、营养支持、维持水电解质平衡等基础干预。开腹组:患者保持仰卧体位,实施全身麻醉处理,麻醉起效后实施气管插管,行腹部常规消毒,铺无菌巾,从上腹部正中位置做一切口,长度11cm左右,逐层切开皮肤及皮下组织,过程中注意止血,开腹后将腹腔中积液清除,目视确定消化道穿孔所在位置,确定穿孔具体大小,留取标本便于后续进行病理检查,直视下完成胃穿孔修补术或十二指肠穿孔修补术,修补完成后用温热生理盐水行腹腔清洗,腹腔放置引流管后逐层缝合切口。腹腔镜组:仰卧位下行全身麻醉,实施气管插管,于脐部下方弧形切开1个1cm左右的切口,建立二氧化碳人工气腹,将气腹压力调节至12mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右,人工气腹建立完成后于左侧腋前线肋缘下置入5mm腹腔镜套管作为主操作孔,于左锁骨中线平脐处置入5mm腹腔镜套管作为辅助操作孔,通过吸引器将腹腔积液、胃内容物彻底吸出,依据穿孔直径、穿孔部位水肿程度确定手术缝合线,行8字缝合,再在穿孔部位覆盖大网膜,选择温热生理盐水行腹腔冲洗,并通过吸引器将腹腔液体吸净。在穿孔部位附近留置引流管,经腋前线套管处将液体引出,选择大皮针4号线进行固定。最后将腹腔中二氧化碳气体排尽消除气腹,退出腹腔镜设备,缝合切口。

1.3 观察指标 (1)手术情况:对比两组间手术完成用时、出血情况及术后恢复相关指标情况。(2)术后胃肠功能:对比两组术后肠鸣音及排气、排便恢复至正常的时间。(3)实验室指标:分别在手术当天、术后7d采集两组患者空腹外周静脉血5ml,利用台式低速离心机以15 000r/min速度离心30min,离心半径5cm,取上层血清,置于-80℃保存待测,通过酶联免疫吸附法测定脂肪酸结合蛋白-2(FABP2)、二胶氧化酶(DAO)水平,试剂盒由罗氏公司提供;采用酶学分光光度法测定血清D-乳酸水平,试剂盒为美国Sigma公司产品。(4)术后并发症:对比两组术后各类手术相关并发症的发生情况。

2 结果

2.1 手术情况 两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05),腹腔镜组其他各项指标结果均较开腹组更优(P<0.05),见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 术后胃肠功能 与开腹组相比,腹腔镜组术后胃肠功能相关评价指标均更优(P<0.05),见表2。

表2 两组术后胃肠功能比较

2.3 术后并发症 开腹组并发症总发生率为17.78%,高于腹腔镜组的4.55%,差异有统计学意义(χ2=3.906,P=0.048<0.05),见表3。

表3 两组术后并发症对比[n(%)]

2.4 实验室指标 手术当天两组FABP2、DAO、D-乳酸水平差异无统计学意义(P>0.05),术后7d两组FABP2、DAO、D-乳酸水平均较手术当天明显下降,且腹腔镜组均低于开腹组(P<0.05),见表4。

表4 两组实验室指标水平比较

3 讨论

消化道穿孔是普外科多发的急腹症之一,近些年随着社会生活方式的变化,消化道穿孔的发生率不断升高,同时受社会老龄化程度加深的影响,高龄消化道穿孔所占比重也在逐渐升高。传统高龄消化道穿孔治疗方式为开腹穿孔修补术,这一术式能保证在直视下完成各项手术操作,手术操作更精准,手术效果更有保障,但开腹术式手术切口大,术中出血多,术后恢复所需时间长,且术后并发症发生风险也更高。随着医学技术的进步及微创理念的深入,腹腔镜广泛应用于外科治疗中,腹腔镜消化道穿孔修补术可通过腹腔镜设备在体外清晰探查腹部状况,借助套管准确处理腹腔病变,微创性是其最大特点,直接经小切口完成手术操作,手术安全性也有显著提升[2]。本文对比高龄消化道穿孔治疗中应用腹腔镜修补术与开腹修补术的疗效差异,结果显示两组手术时间比较差异无统计学意义,但腹腔镜组术中出血量更少,术后下床时间、住院时间及肠鸣音恢复时间、肛门排气与排便时间更短(P<0.05)。提示相较于开腹术式治疗高龄消化道穿孔,腹腔镜下消化道穿孔修补术能在不延长手术时间的同时减少术中出血,加快术后恢复,具有更好的手术效果。分析是由于腹腔镜修补术具有微创特点,显著缩短了切口,有效控制术中出血,且恢复所需时间短,对胃肠功能影响轻微,保证术后患者胃肠功能可更迅速恢复。本文中开腹组术后并发症总发生率高于腹腔镜组(P<0.05),可知腹腔镜修补术相较开腹修补术能降低手术风险,提升手术安全性。分析其原因与腹腔镜的微创特点有关,切口缩小减少了腹腔脏器暴露,因此有效控制了外界因素对腹腔脏器的不良影响,从而可实现对并发症发生风险的控制。另外,患者术后并发症发生更少,因此能更迅速恢复,这一结果也验证了上一结论,可视为腹腔镜组术后更迅速恢复的原因之一。

FABP是脂肪组织分泌的低分子量蛋白,已发现至少9种类型,FABP2是其中一种,不少研究发现,FABP2表达异常与多种疾病发生、进展有关,FABP2表达异常升高与胃肠功能受损紧密关联,因此控制FABP2表达对改善胃肠功能具有重要意义[3-4]。D-乳酸为肠道细菌代谢的最终产物,但哺乳动物机体中并不存在可迅速分解D-乳酸的酶系统,研究提出血D-乳酸水平升高表明机体胃肠屏障功能受损,因此控制D-乳酸表达有助于改善胃肠屏障功能[5]。陈亚欧等[6]研究发现动态监测FABP和D-乳酸表达可帮助预测重度胃肠损伤患者早期肠内营养效果,证实了FABP和D-乳酸异常表达与胃肠功能的相关性。DAO是肠黏膜上层绒毛细胞存在的一种特异性内切酶,正常情况下肠外组织DAO表达非常低,但当肠黏膜受损,则DAO表达会异常上升,因此DAO逐渐被视为胃肠功能评估重要指标[7]。冯丹丹等[8]研究发现早期血浆DAO、D-乳酸水平与急性胃肠损伤程度呈正相关性,对急性胃肠功能损伤严重程度的评估有辅助应用价值。本文中术后7d两组FABP2、DAO、D-乳酸水平均低于手术当天,且腹腔镜组低于开腹组(P<0.05),可知积极的手术治疗可有效控制FABP2、DAO、D-乳酸表达,而相比开腹术式,腹腔镜修补术对FABP2、DAO、D-乳酸表达的控制作用更明显。分析是由于腹腔镜修补术对机体损伤更轻微,对胃肠道的影响小,因此能更大幅度降低FABP2、DAO、D-乳酸表达。何志威等[9]将腹腔镜穿孔修补术用于老年胃十二指肠溃疡穿孔手术治疗中,显示术后肠道屏障功能指标血浆D-乳酸、DAO均低于术前及对照组(P<0.05),与本文结论一致,证实了腹腔镜修补术对D-乳酸、DAO表达的控制优于开腹组。

综上所述,腹腔镜修补术治疗高龄消化道穿孔可获得较开腹修补术更满意的疗效,手术安全性更高,且能更有效控制FABP2、DAO及D-乳酸水平,值得广泛推广。