基于多元Logistics回归模型分析重症监护室重症患者获得性衰弱的危险因素

周林芳 石 岚 周巧芳 林 瑛 吴静冰

福建省立医院重症医学二科,福建省福州市 350001

重症监护病房获得性虚弱(ICU-AW)是一种常见的、使人衰弱的危重病神经肌肉并发症[1]。在多器官衰竭、机械通气时间延长或脓毒症的危重症患者中,ICU-AW的发生率约为40%。ICU-AW与住院时间延长、医疗保健相关费用增加以及住院相关死亡率相关。由于ICU-AW没有具体的治疗方案,应努力识别和控制其危险因素,以减少该疾病的发生率[1-2]。ICU-AW的发展与死亡率和短期、长期发病率的增加相关[2]。目前,对ICU-AW尚无特异性的治疗方法。对于未来的治疗取得成功,时机可能很重要。ICU-AW从入院后第2天开始,可观察到肌肉和神经兴奋性下降,此时开始治疗可能更有效,因为观察到的异常可能仍然是可逆的。早期治疗需要对ICU-AW的早期诊断。ICU-AW与多种危险因素相关,建立ICU-AW早期识别因素具有重要的临床意义,可以针对性地对具有危险因素的患者进行防范治疗,以预防重症监护病房获得性虚弱的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2021年1月—2022年12月在我院ICU入住的重症患者200例,排除既往患有神经肌肉疾病(如格林—巴雷综合征)、中风、院外心搏骤停或脊髓损伤进入ICU的患者。对所有入选患者使用MRC评分可靠地评估肌肉力量。对6个预先指定的肌肉组进行双侧[3]衰弱评分(Medical Research Council,MRC)评估:腕关节背屈肌、肘关节屈肌、肩外展肌、髋关节屈肌、膝关节伸肌和踝关节背屈肌。将肌肉组的MRC得分相加,除以可以测试的肌肉组数量,获得平均MRC评分。当一个肌肉群不能被评估时,没有计算值。平均MRC评分为<4分,诊断为ICU-AW。根据是否有ICU-AW分为获得性衰弱组和无获得性衰弱组,其中获得性衰弱组共100例,MRC评分为2.5(1.3,3.2),无获得性衰弱组MRC评分4.8(4,5.5)。

1.2 观察指标 可能相关的因素基于既往研究可能与ICU-AW相关的因素,在入院后容易获得的危险因素,所有的数据均来自患者的电子病历,急性生理和慢性健康评分Ⅳ(APACHE Ⅳ评分)和序贯器官衰竭估计评分(SOFA评分)均在患者住院期间进行评估。

1.3 统计学方法 使用SPSS22.0版本进行数据分析,计量资料根据正态性检验结果进行不同的方式进行表达, 符合正态分布的采用均数±标准差进行表达,不符合正态分布的计量资料采用四分位数进行表达,计数资料采用例数百分比进行表达,计量资料采用独立样本t检验或非参数检验,计数资料采用χ2检验,建立重症监护室获得性衰弱的Logistics回归模型,先进行单因素分析,将P<0.05的因素纳入到多元因素回归模型中,从而得到重症监护室获得性衰弱的Logistics多元回归模型。定义P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关因素的特征及对比 获得性衰弱组在年龄、女性比例、APACHE Ⅳ评分、SOFA评分、电解质紊乱比例、营养不良比例、高血糖比例、血小板计数、乳酸水平、糖皮质激素的治疗比例、机械通气比例、血管活性药物的使用比例、氨基糖苷类药物治疗比例均明显高于无获得性衰弱组(P<0.05),获得性衰弱组pH值、血钙值低于无获得性衰弱组(P<0.05),入院前全身使用糖皮质激素类药物和住院使用神经肌肉阻滞剂无明显差异(P>0.05),具体结果见表1。

表1 两组患者临床相关因素特征及对比

2.2 重症监护病房获得性虚弱的危险因素Logistics回归模型 将可能与重症监护室获得性衰弱相的因素进行单因素回归分析,将P<0.05的因素纳入到多元回归模型中得到:年龄、性别、APACHE Ⅳ评分、SOFA评分、电解质紊乱、营养不良、高血糖、乳酸、低血钙、糖皮质激素的治疗、机械通气、血管活性药物的使用、用氨基糖苷类药物治疗为ICU-AW的独立危险因素,具体结果见表2。

表2 重症监护病房获得性虚弱的危险因素Logistics回归模型

3 讨论

虽然目前还没有针对ICU-AW的具体治疗方案,但在发病的最初48～72h内进行早期干预可以更有效地预防疾病发生发展,ICU-AW是一种临床可检测到的弱点,故疾病的早期预测非常重要。本研究中发现许多与ICU-AW显著相关的早期危险因素,可以提取为候选预测因子:女性、APACHEⅡ评分、SOFA评分、较高的乳酸水平、高血糖、电解质紊乱、相关治疗措施等。它们是早期候选独立预测因子,可在入院的最初24～48h内获得。这些变量在ICU中普遍且容易获得,使用这些早期变量有助于建立ICU入院后的识别模型,具有重要临床意义。

本研究多元模型中包含的危险因素提供了病理生理学上的合理性。Bolton提出微循环受损引起的组织缺氧参与了ICU-AW的发病机制,乳酸水平是其中的一个标志[4]。氨基糖苷类可能参与了ICU-AW,因为它们可以损害神经肌肉传输并具有神经毒性[5]。随着年龄的增长,神经、肌肉合并症的负担不断累积,骨骼肌质量的生理性损失和活动能力的下降,所有这些都可能导致发生ICU-AW的易感性增加。患者发病前的生理状态与ICU-AW的发生密切相关。女性比男性更容易患上ICU-AW,这可能是因为她们的肌肉质量较少。APACHEⅣ评分可用于检测急性生理学的异常变化,以代表疾病的严重程度,是一个有效的ICU死亡率评分,也被视为ICU-AW的一个重要独立指标。此外,据报道,电解质紊乱导致了ICU-AW。高血糖被确定为ICU-AW的独立危险因素。增加ICU胰岛素剂量[6]可以降低虚弱的风险。此外,强化胰岛素治疗对ICU-AW的发展有保护作用,血糖控制(低于6.1mmol/L)降低了ICU-AW的发生率。为了避免低血糖和危重症患者死亡率的风险增加,目前建议的可安全降低ICU-AW发生率的血糖水平为6.1～10.0mmol/L。机械通气是一个复杂的危险因素。许多研究使用机械通气作为参与者的纳入标准。诊断前的机械通气时间被认为是ICU-AW的独立危险因素,因为通气器诱导的膈肌无力和损伤。 ICU-AW又会增加机械通气的持续时间。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者采用较低潮气量的肺保护性通气可缩短呼吸机的持续时间,这可能有助于降低ICU-AW的发生率[7]。糖皮质激素治疗对ICU-AW发展的影响也存在争议。皮质类固醇治疗仍然是危重症患者的必要治疗选择,糖皮质激素类药物的使用也预示着更高的患者炎症状态,促炎细胞因子已被发现通过影响信号通路来调节肌肉质量,预防促炎细胞因子引起的肌肉损伤[8],从而降低ICU-AW的发生率。糖皮质激素对ICU-AW发展的影响是目前的研究热点,临床研究显示了不同的结果。在纳入基于多变量分析的结果后,在本综述中,糖皮质激素的使用与ICU-AW的发展有显著相关性。营养不良通常发生在危重症患者中,它预示着不良的预后[9],它会导致肌肉萎缩,肌肉功能受损,所以必须为危重症患者提供营养支持。临床医生也应谨慎使用以下药物:氨基糖苷类和去甲肾上腺素,它们均与ICU-AW显著相关[10]。因此,所使用药物应与ICU-AW的不良反应进行权衡,在临床实践中应限制或缩短给药时间,以减少ICU-AW的发生率。对于ICU-AW高危患者,早期积极预防脓毒症和MOF早期治疗、血糖控制、肺保护通气、优化某些药物使用、早期肠内营养支持、维持水、电解质和酸碱平衡,可能有助于降低ICU-AW的发生率。

许多危险因素被发现对ICU-AW的发展有显著影响。其中一些危险因素是可以预防的,必须通过早期发现和积极预防来降低ICU-AW的发病率。因此,在建立预测模型和设计预防策略时,可以考虑到审查中所包含的风险因素。但某些危险因素的潜在原因尚不清楚,某些危险因素对ICU-AW的影响仍存在争议。ICU-AW的危险因素的潜在原因和机制有待进一步研究。仍需要更多的随机对照试验或前瞻性队列研究进行多变量调整来确定危重症成人中ICU-AW的危险因素。