支气管动脉联合体—肺分流动脉栓塞治疗毁损肺合并大咯血的临床研究

陈锦棠 梁宇闯 杨锦钊 莫均杰 赵振梁 梁卓荣

广东省江门市中心医院介入医学科 529030

毁损肺是临床上一种严重的肺功能损害性疾病,具体指的是一侧或双侧肺受到多种病理性改变影响,导致肺部功能大部分或全部丧失,好发于各类肺部疾病和胸部外伤,主要包括肺空洞、肺纤维化和支气管严重狭窄等病理类型。随着病情不断进展,很容易造成长期慢性反复感染,从而继发大咯血。大咯血通常指的是1次咯血超过200ml,或呼吸衰竭患者1次咯血量超过50ml,或给予对症用药和止血治疗24h后仍有间歇性咯血现象。毁损肺合并大咯血手术风险大,并发症发生率高,患者手术耐受度低,病死率普遍较高[1]。随着现代微创手术的快速发展,支气管动脉栓塞术在毁损肺合并大咯血治疗中得到了广泛的应用,这类患者的整体病死率大幅下降,但毁损肺合并大咯血血管网络复杂,对于肺结核或严重支气管扩张引发的肺毁损,普遍难以达到预期的止血效果[2]。为此,本研究中采用了支气管动脉联合体—肺分流动脉栓塞术作为主要术式,选用微创血管腔内介入手术,既具有良好的内科止血效果,又具有微创易行等外科特点,对于患者的心肺功能手术要求小,特别适用于急性大咯血患者,具有快速易行等抢救优势。为探究支气管动脉联合体—肺分流动脉栓塞术治疗毁损肺合并大咯血的临床效果,筛选我院收治的50例毁损肺合并大咯血患者开展本组研究,结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 入组对象为我院2020年6月—2021年5月收治的50例毁损肺合并大咯血患者,随机分为两组,各25例。观察组:男15例,女10例,年龄23～82岁,平均年龄(54.68±5.37)岁,病程1～8年,平均病程(4.23±0.35)年,日咯血量150～745ml,原发性疾病:肺结核10例,单纯性支气管扩张11例,支气管肺癌2例,尘肺2例。对照组:男16例,女9例,年龄24～80岁,平均年龄(53.37±5.24)岁,病程1～10年,平均病程(5.24±0.23)年,日咯血量150～742ml,原发性疾病:肺结核12例,单纯性支气管扩张8例,支气管肺癌3例,尘肺2例。本次临床研究经院伦理委员会批准通过,两组基线数据无统计学差异(P>0.05),可比较。入组标准:(1)CT平扫或增强证实存在毁损肺(肺结核或支气管扩张所导致);(2)出现大咯血(咯血量1次>100ml或24h合计>200ml);(3)反复出现咯血,内科治疗效果欠佳;(4)血管造影证实存在非支气管性体动脉(NBSA);(5)研究有关人员知情同意。排除标准:(1)严重而且无法纠正的心肺功能障碍;(2)严重且无法纠正的凝血功能障碍;(3)合并肿瘤患者;(4)合并不能控制的感染;(5)血管入路异常,无法正常插管者。

1.2 方法 对照组:对照组患者给予常规支气管动脉栓塞术:术前准备观察组相同,以seldinger法,经皮股动脉穿刺,以5Fr-Cobra或Mik导管钩挂支气管动脉后,实施造影明确病变部位的供血支气管动脉,并明确有无脊髓动脉和支气管动脉吻合,推注2%利多卡因2ml做灌注试验,观察5min,无下肢麻木等不适反应,以PVA(300～500μm)混合造影剂,在DSA透视下缓慢推注,直至出血动脉完全栓塞为止,必要时予微弹簧钢圈补充栓塞。如出血部位有多支动脉栓塞,应分步栓塞确认满意后,拔除导管,穿刺部位局部压迫出血15min后,加压包扎,穿刺侧肢体制动24h,给予吸氧止血等支持治疗,观察穿刺点出血情况和足背动脉搏动情况。观察组:观察组患者给予支气管动脉联合体—肺分流动脉栓塞术:(1)术前准备:术前完善胸部CTA;留置深静脉导管,必要时予气管插管。全身情况评估与常规术前准备。(2)术中操作:根据术前CTA情况确定手术入路,Seldinger法穿刺股动脉或桡动脉/肱动脉,行主动脉弓、双侧锁骨下动脉、膈动脉、肝动脉等造影,明确病变血管部位、形态、范围及侧支循环,评估插管方案。根据造影情况,选用合适的导管及导丝、微导管,除常规插管至支气管动脉栓塞后,再插管至相关病变体循环动脉行血管造影,了解其有无危险分支(脊髓动脉)以及有无危及生命的体—肺循环分流(包括体—肺动脉分流及体—肺静脉分流)。 根据造影情况,选择合适栓塞剂。栓塞后复查造影根据TIMI分级评估为0级后确认为栓塞成功。(3)术后处理:术后穿刺口加压包扎,预防穿刺口血肿及假性动脉瘤形成。继续抗感染及内科止血治疗。记录术后止血效果,如未达到立即止血效果,记录出血性质、出血量、持续时间。

1.3 观察指标 (1)临床疗效(显效:手术过后患者的咯血症状完全消失;有效:手术过后患者的咯血症状相对缓解,出血量和出血持续时间明显减少;无效:术后仍然有咯血症状)。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)止血效果(出血量和出血持续时间)。(3)肺功能水平采取德国格莱特Geratherm肺功能仪进行检测第1秒最大呼气容积FEV1、FEV1与用力肺活量比值[(FEV1/FVC)%、最大呼气流量(PEF)变化]。(4)血脂水平(采用迈瑞BS-200型全自动生化分析仪,检测TC、TG和LDL-C等血脂水平)。(5)术后并发症(刺激性咳嗽、发热、胸闷胸痛)。(6)咯血复发率(近期1～3个月,中期4～12个月,远期13～46个月)。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比 术后,观察组患者临床总有效率高于对照组(χ2=5.357,P=0.021<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效对比

2.2 两组患者治疗前后止血效果对比 术后,18例观察组患者和15例对照组患者实现即刻止血,观察组其余7例患者的出血量和出血时间明显少于对照组其余10例患者(P<0.05),见表2。

表2 两组患者治疗前后止血效果对比

2.3 两组患者治疗前后肺功能水平对比 术后,观察组患者各项肺功能水平明显好转,且改善幅度大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后肺功能水平对比

2.4 两组患者手术前后血脂水平对比 术后,观察组患者的血脂水平均显著低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组手术前后血脂水平对比

2.5 两组患者术后并发症发生率对比 术后,观察组患者的并发症发生率显著低于对照组(χ2=4.500,P=0.034<0.05)。见表5。

表5 两组术后并发症发生率对比

2.6 两组患者术后咯血复发率对比 术后,观察组患者的咯血复发率显著低于对照组(χ2=8.000,P=0.005<0.05)。见表6。

表6 两组咯血复发率发生率对比

3 讨论

毁损肺是指慢性肺脓疡、肺囊肿反复感染、肺结核空洞和肺纤维化等形成的肺实质严重受损,可导致患侧肺萎缩变小,胸廓塌陷,引发肺功能丧失,而健侧肺部则出现代偿性肺气肿,导致纵隔明显向患侧移位,临床表现为程度不一的气促和反复咳嗽,同时伴有典型的消耗状态[3]。本病病理机制复杂多变,常因结核、肺囊肿和先天肺发育不良引起,随着近年来肺结核发病率的不断增高,耐药性结核菌株也在增多,结核性疾病逐渐成为引发肺毁损的主要病因,同时由于壁层胸膜的不断增厚,许多患者虽然长期接受内科支持治疗,但病情迁延反复难以好转,预后结局差,还有30%～40%的患者出现病变转移,甚至累及健侧肺系统,从而丧失手术机会[4]。同时考虑到患者长期处于严重消耗状态,存在营养不良和凝血水平差等问题,尤其部分患者还合并反复咯血或大咯血等严重症状,进一步导致其吸氧能力下降,全身情况相对较差,病程越长体质越差,手术风险和术后并发症较高。因此,临床医师普遍主张尽快对毁损肺合并大咯血患者做出正确有效的术前评估,只要符合手术指征,应尽快展开手术治疗[5]。

支气管动脉是毁损肺继发大咯血的常见责任血管,而支气管动脉以外的侧支血管参与病灶供血正是引发介入治疗大咯血后急性复发出血的主要原因,参与病变的侧支血管除了常见的肋间动脉、胸廓内动脉、甲状颈感等血管外,供应肺部和胸膜的体循环侧支血管还有腹腔动脉、膈下动脉和胃左动脉等血管[6-7]。支气管动脉栓塞术是介入治疗咯血的有效手段,但对于严重支气管扩张或肺结核引起的肺毁损止血效果不理想,主要因为肺毁损合并有大量非支气管性体动脉,而这些新生的异常动脉普遍容易发生意外出血。故而,本研究便从非支气管性体动脉展开探讨,以支气管动脉联合体—肺分流动脉栓塞术和单纯的支气管动脉栓塞术对毁损肺合并大咯血治疗展开对照研究,结果显示:术后,观察组临床总有效率高于对照组;观察组的出血量和出血时间明显少于对照组;观察组患者各项肺功能水平明显好转,且改善幅度大于对照组;观察组的血脂水平均显著低于对照组。DSA检查是明确咯血出血部位和病变血管数量及性质状态的有效手段,也是实施介入治疗的有效依据支持。有临床研究[8]联合支气管动脉和非支气管性体动脉展开DSA检查发现,除了常规的支气管动脉和迷走支气管动脉出血外,非支气管性体动脉发病率高达44.7%。非支气管性体动脉主要包括肋间后动脉、膈下动脉、食管固有动脉、胃左动脉、肝动脉、锁骨下动脉和腋动脉的主干和分支等,对于肺结核或严重支气管扩张引发的严重毁损肺患者,由于病变肺部组织发生缺血性血管收缩、血管炎和血管栓塞等,导致肺内循环受损,引发病灶周围的非支气管性体动脉大量增生和扩张,实现了代偿肺内循环的目的[9]。这些新生的血管管壁薄,发育成熟度低,有时甚至会演变成假性动脉瘤和体—肺循环分流,当血管压力超过其负荷水平时,血管发生破裂,引起咯血症状。同时,由于毁损肺患者心肺功能状况差,咯血情况严重,且出血现象较为严重,实施常规的内科止血和外科手术很难达到预期的止血目标,有临床研究指出,漏栓是导致常规支气管动脉栓塞术失败的主要原因之一,而造成漏栓的主要原因在于造影不全,既往只对支气管动脉展开造影检查,导致未能排查出所有供血动脉,维持临床研究主张在实施造影检查时,可联合支气管动脉和非支气管性体动脉展开DSA检查,全面查找所有供血动脉预防漏栓。对于发现支气管动脉和非支气管性体动脉展开逐一的栓塞治疗是成功治疗咯血的关键所在,同时预防栓塞剂流向正常血管尤为关键,有助于防止并发症发生[10]。本研究中在治疗前明确支气管动脉无脊髓动脉及共干,均给予PVA微粒及弹簧钢圈实施治疗,PVA颗粒以300～500μm为主,止血效果良好。正常支气管动脉外径平均1～2mm,病变发生后其直径虽然在一定程度上增粗,但开口角度难以使用普通导管实施超选择插管,或支气管动脉与脊髓动脉共干,必须给予微导管超选择插管,避免损伤脊髓动脉[11]。因此,临床研究指出把动脉和脊髓动脉共干者,均给予微导管实施超选择动脉栓塞,实现治疗目的的同时预防各类并发症发生。此外,支气管动脉联合体—肺分流动脉栓塞术由于从血管腔内介入栓塞,具有创伤小、疗效确切、操作简单和适应证等手术优势,可有效提高患者的手术耐受度。本组研究结果显示:观察组的术后并发症发生率(8.00%)显著低于对照组患者(32.00%),观察组的咯血复发率(4.00%)显著低于对照组(36.00%);可见支气管动脉联合体—肺分流动脉栓塞术效果确切,安全可行。

综上所述,毁损肺合并大咯血患者接受支气管动脉联合体—肺分流动脉栓塞术,可有效改善咯血症状,减少出血量和出血时间,改善肺功能水平和血脂水平,术后并发症较少,咯血复发率低,安全可靠。