基于感染风险评估分层的针对性护理对急性白血病化疗病人感染预防及生活质量的影响

邢香芹,唐若莹,王二洁,胡 娟,夏小飞

急性白血病属于一种血液系统恶性肿瘤,病人主要表现为骨髓中原始细胞、幼稚细胞明显增多及骨髓抑制[1],其起病较急,病情进展相对较快,可逐步累及淋巴结、肝脾等器官,并表现出贫血、出血以及感染征象,目前主要的治疗方法为化疗。但是白血病病人在化疗期间容易出现呼吸系统、口腔、肛周等部位感染,增加病人痛苦,引发负性情绪,影响治疗效果,增加病人经济负担,因此预防和加强白血病化疗病人的感染管理十分重要。科学合理的预防护理干预措施有助于降低白血病化疗病人的感染风险,提高病人生活质量。分层护理干预是基于病人生理功能状态或其他指标评估,继而对不同分层病人采取不同护理干预措施的一种新型护理干预模式[3],近几年来基于风险评估分层的护理干预研究逐步增多,而不同文献所报道的风险评估指标以及护理侧重点不同[4-6],目前鲜有针对急性白血病化疗的感染风险评估分层护理研究。本研究对我科2020年6月至2022年1月收治的61例急性白血病化疗病人进行了分组护理研究。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将61例急性白血病并行化疗的病人按照随机数字表法分为观察组(n=31)和对照组(n=30)。对照组中男15例,女15例;年龄17～72岁;急性髓系白血病20例,急性淋巴细胞白血病7例,急性早幼粒细胞白血病3例。观察组中男20例,女11例;年龄17～74岁;急性髓系白血病24 例,急性淋巴细胞白血病5例,急性早幼粒细胞白血病2例。2组病人基线资料具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准通过。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:(1)经骨髓细胞学检查及诊断标准[7-9]确诊为急性白血病;(2)根据骨髓细胞形态学和细胞化学特征,原始细胞比例>30%;(3)神志清楚,认知表达能力正常,沟通能力正常,能够配合治疗及护理;(4)自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准:(1)合并心肺、肝肾功能不全,需系统治疗者;(2)存在化疗禁忌证;(3)妊娠期或哺乳期女性病人。

1.3 感染风险评估分层的依据 急性白血病病人感染风险的判断多根据临床经验或实验室指标,如中性粒细胞减少持续时间≥8 d即判定为感染高风险[10],判断的可信度有待论证。近年来,国外学者研制出的癌症支持疗法多国学会(Multinational Association for Supportive Care in Cancer,MASCC)危险指数评分是一种基于疾病负担、临床不稳定性、年龄和共病情况制定的可用于并发症高低风险判定的可靠工具[11],本研究将MASCC危险指数评分作为感染风险评估分层的依据,MASCC评分≥21分为低风险,MASCC评分<21分为高风险[12-13]。

1.4 护理方法 对照组采用常规护理干预。(1)心理护理。白血病化疗病人多伴有焦虑、烦躁等负性情绪,同时化疗后引发的胃肠道不适症状可加重其负性情绪。对此,护理人员可主动加强与病人的沟通交流,纠正病人对白血病及化疗的错误认知,增强其心理建设,鼓励病人家属增加与病人的陪伴交流,增强其家庭支持,令病人充分感受到关心与照护,逐步增强信心,减轻负性情绪的影响。(2)健康宣教。化疗期间护理人员可主动讲解化疗相关注意事项、不良反应以及应对方式,增强病人对化疗的了解和认识,同时提高病人预防化疗相关不良反应的预防意识。(3)饮食护理。白血病病人化疗期间容易合并口腔黏膜感染以及胃肠道不适症状,故需行流质或半流质饮食,如面条、菜粥、牛腩等,避免食用辛辣刺激食物,忌烟酒。(4)外周中心静脉导管的护理。外周中心静脉置管是为病人化疗和营养支持的重要途径,其相关并发症需重点预防。常见并发症包括导管相关性感染、导管异位、血栓形成等,对此护理人员应严格遵循无菌操作,每班观察置管局部皮肤、贴膜情况以及导管位置,正确封管,指导病人进行带管肢体的活动。(5)口腔及肛周护理。指导病人每日晨起、睡前以及三餐后温水漱口,同时护理人员在日常巡视时观察并记录病人的口腔黏膜及肛周情况,若出现口腔溃疡应及时告知医生,给予浓替硝唑或粒细胞刺激因子盐水漱口,使用短波紫外线局部照射。嘱病人排便后清洗肛周,每晚睡前使用0.02%高锰酸钾溶液坐浴,若化疗后出现肛周皮肤红肿,疼痛明显,可坐浴后局部涂抹马应龙痔疮膏。

观察组则在对照组基础上实施基于感染风险评估分层的针对性护理干预。(1)护理分层。基于感染风险将病人分为感染低风险病人和感染高风险病人,同时基于职务、职称成立分层护理小组,小组成员有护士长1名担任组长,主管护师2名,护师2名,小组成员对病人进行针对性护理干预,护士长及时督查指导各项护理措施的落实。(2)针对性护理干预。感染低风险病人预防感染护理与对照组相同;感染高风险病人预防感染护理方法为:①呼吸道护理。化疗期间指导病人进行咳嗽训练和深呼吸训练,咳痰无力者可给予雾化吸入,协助翻身拍背辅助排痰,避免病人化疗期间出现呼吸道感染。②口腔护理。指导病人培养良好的口腔清洁习惯,采用氯己定漱口液或过氧化氢交替漱口,早晚软毛刷刷牙。肛周护理。在日常坐浴的基础上,指导病人进行提肛训练。消化道护理。清淡饮食,化疗期间可服用维生素B6、嚼服生姜等方式减轻化疗引发的胃肠道不适症状。若化疗期间病人出现了较为严重的腹泻,应及时补充水电解质,避免脱水,适当增加香蕉、番茄汁、新鲜蔬菜等食物的摄入。③强化环境和物品管理。尽量让病人入住层流床,保持病房内温度、湿度适宜,定时通风,每日行紫外线空气消毒,每日使用含氯消毒液擦拭病房物体表面。④加强人员管理。尽可能减少人员流动,限制探视人员,医务人员护理病人前后严格执行消毒隔离规范。同时,医护人员还需严格执行手卫生,加强抗感染理论学习和技能学习。⑤皮肤专科护理。基于循证证据做好皮肤感染的预防和处理,保持皮肤干燥清洁,若皮肤出现溃疡、水疱等,应遵医嘱给予合理抗生素控制感染,同时嘱病人穿戴宽松衣物,做好皮肤情况的观察和记录。⑥强化家庭支持。加强对病人家属的心理支持,经常与家属交流,交代病人病情及护理注意事项,嘱病人家属加强对病人的沟通、交流,鼓励病人积极接受治疗及护理,提高其家庭支持程度,增强其心理建设。

1.5 观察指标 2组病人均干预2周,干预结束后评价护理干预效果。(1)感染发生率:比较护理干预期间,2组病人的感染发生情况,具体记录口腔、呼吸道、肛周、胃肠道感染发生率。(2)心理状态评估:分别于护理干预前和护理干预结束后使用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)进行心理状态评价,SAS标准分范围25～100分,分界值为50分,分数越高,说明焦虑程度越严重。SAS评分等级为无焦虑(<50分)、轻度焦虑(50～59 分)、中度焦虑(60～69分)、重度焦虑(>70分)。SDS标准分的临界值为53分,包含重度抑郁(73分)、中度抑郁(63～72分)、轻度抑郁(53～62分),评分越高,说明抑郁倾向越严重。(3)生活质量评分:采用世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-BREF)[14]评估病人护理干预前后生活质量变化,该量表包括心理领域(6个条目)、生理领域(7个条目)、环境领域(8个条目)、社会关系领域(3个条目)4个维度,单个条目评分为1～5分,评分分值越高说明生活质量越好。

1.6 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组感染发生率比较 分组护理后,观察组化疗期间感染发生率低于对照组(P<0.05)(见表1)。

表1 2组病人护理结束后感染发生率比较[n;百分率(%)]

2.2 2组SAS、SDS评分比较 护理干预前,2组病人的SAS、SDS评分差异均无统计学意义(P>0.05),护理干预后2组病人的SAS、SDS评分均降低(P<0.05),且观察组评分明显低于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人护理干预前后躯体症状比较分)

2.3 生活质量评分比较 护理干预后,观察组的WHOQOL-BREF各维度评分均优于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人护理干预前后生活质量评分比较分)

3 讨论

化疗可有效缓解白血病病人的临床症状,是白血病治疗的重要方案之一,但胃肠道反应、骨髓抑制等化疗相关不良反应一定程度上影响了化疗方案的推广应用。此外,化疗虽然可对肿瘤细胞造成杀伤,但同时也会损伤机体正常组织细胞,导致机体免疫力下降,感染风险增加,如何在化疗期间采取多种护理管理措施预防和控制感染是一个重要的护理课题。对于白血病化疗病人而言,常规预防感染护理可显著降低各类感染风险,但这种护理模式缺乏针对性,缺乏对不同感染风险病人的早期评估和判断,在判断病人是否需要额外的护理干预措施方面略显滞后。基于风险评估的分层护理是一种针对性护理策略,其旨在明确影响某一方面护理效果及质量的危险因素,继而对某一方面的护理风险进行量化分类,为开展针对性护理干预提高指导和帮助[15],充分体现了护理的主动性和预见性。目前基于风险评估分层的干预研究已经延伸至骨科、内科领域,但鲜有关于血液病病人风险评估分层的护理研究报道。

本研究所使用的感染风险分层评估依据为MASCC危险指数评分,这一评估工具的可信度较高,且评估相对量化、简单,这样便于护理人员直观、快捷地进行感染风险评估分层,继而开展实施针对性护理干预。本结果显示,观察组化疗期间的生活质量改善情况均优于对照组,与车红等[16]报道结果大致相符。基于感染风险分层的护理特点主要体现在两个方面,其一是实现了护理团队的分层,由经验丰富的主管护师负责感染风险较高病人的抗感染护理,这种分层护理模式有助于充分利用护理资源,同时促使低资历护士掌握白血病化疗病人的抗感染护理要点,夯实护理技能,提高护理能力,使护理团队内形成良好的学习氛围,全面提升整个护理团队的护理质量;其二,对白血病化疗病人而言,这种分层有助于有针对性地调整、优化抗感染护理策略,将护理重点放在感染风险较高的病人身上,实现护理资源利用最大化。同时,针对已经明确的危险因素,护理人员可进行提早干预以进一步降低感染风险,具体表现为观察组病人的感染发生率明显低于对照组,而这些护理举措的优化在提高护理质量的同时可令病人显著获益,生活质量提高,这正是护理服务和管理的最终目的。此外,本研究还对病人化疗期间的负性情绪状态进行了观察,结果显示经分组护理干预后,观察组病人SAS、SDS评分改善情况明显优于对照组,提示感染风险评估分层的针对性护理更有助于改善白血病化疗病人情绪状态,这一结果与观察组生活质量评分变化相对应,其原因考虑与针对性护理更加符合病人实际情况,在预防和控制感染方面更为主动和积极有关。

综上,基于感染风险评估分层的针对性护理可显著降低急性白血病化疗病人的感染发生率,改善病人心理状态,提高病人生活质量,值得临床推广。