基于中医因素参与的肛周脓肿术后创面愈合质量的风险预测模型的构建

谈 俊,李 睿

随着生活节奏和人们饮食习惯的变化,肛周脓肿的患病人数越来越多[1]。肛周脓肿是常见的一种肛肠疾病,是指在肛管、肛门和肛门周围发生的一种急性化脓感染性疾病,大多由创伤及细菌感染等引起,发病率约为2%[2-3]。肛周脓肿可发生于任何年龄,其中以20～40岁的青壮年比较多见,男性发病率高于女性,儿童也偶有发生[4]。该病临床症状主要表现为剧烈疼痛、发热,若未及时对病人进行有效的治疗,病情发展下去可导致肛瘘[5]。目前临床治疗肛周脓肿的方式较多,如中药外部熏洗、中药内服及手术治疗等,其中手术治疗是肛周脓肿的常用治疗方式[6-7]。然而,由于肛门具有特殊的生理和解剖结构,手术不可避免的造成肛门与周围组织创伤,且与其他部位的手术切口不同,肛门每日排便会引起创面扩张,导致部分病人创面愈合不良,很容易导致病情复发,对病人的生活与工作造成不良影响[8]。本研究在lasso分析与logistic回归分析的基础上建立预测肛周脓肿术后创面愈合不良的列线图模型,以期为肛周脓肿术后创面愈合不良的防治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月至2021年10月我院收治的行手术治疗的300例肛周脓肿病人作为研究对象。入选标准:影像学检查、临床表现及术中表现皆符合肛周脓肿的诊断标准[9];年龄≥18岁;临床资料完整;符合手术治疗的指征;切口数目≤3个;知情同意本研究并已签字。排除标准:凝血功能障碍;多个间隙受累的复杂性肛周脓肿者;合并其他直肠肛门疾病;瘢痕体质;术前已合并肛门或直肠局部炎症;哺乳期或妊娠期妇女;中途退出治疗或转院者。

1.2 创面愈合质量判断 创面愈合质量判断[10]:(1)创面疼痛分为0分(基本无痛)、1分(有轻微疼痛但是不影响睡眠)、2分(有明显疼痛并影响睡眠)及3分(疼痛剧烈且必须给予药物干预);(2)创面肉芽组织生长分为0分(创面完全愈合,肉芽组织生长良好)、1分(创面平坦呈鲜红色颗粒状,肉芽组织生长旺盛)、2分(创面平坦呈淡红色,肉芽组织生长比较旺盛)及3分(创面凹陷呈暗灰色,肉芽组织生长缓慢);(3)创面分泌物分为0分(辅料未明显浸润,创面未见明显分泌物)、1分(辅料浸润比低于1/3,创面少许分泌物)、2分(辅料浸润比为1/3～2/3)及3分(辅料浸润比≥2/3)。手术2周后评价病人的创面疼痛、创面肉芽组织生长及创面分泌物,三者的总分<4分为愈合良好,总分≥4分为愈合不良。

1.3 分组与资料收集 根据创面愈合质量情况将病人分成愈合不良组和愈合良好组。收集病人的临床资料并记录,资料包括:年龄、性别、居住地、受教育程度、吸烟、饮酒、手术方式、手术切口、手术时间、创面引流不畅、日均坐浴时间、恢复正常活动时间、高血脂、高血压、糖尿病、体质量指数(BMI)、术后便秘、术后感染及中医证型等资料。肛周脓肿的中医辨证分型:(1)热毒蕴结型:肛门周围突然热痛红肿,逐渐明显,常会伴有恶寒发热,溲赤便秘、口干等症。肛周可见红色肿块,触痛明显,皮肤质硬掀热;苔薄黄,舌红,脉细数。(2)火毒炽盛型:肛门周围剧烈肿痛持续几日,痛如鸡啄,难以入眠,并伴有小便不畅,口干便秘,发热恶寒。肿块穿刺有脓或者按之有波动感;舌红,苔黄腻,脉弦滑。(3)阴虚毒恋型:肛门周围皮肤暗红,轻微肿痛,溃破后脓液稀薄,疮口收敛及愈合困难;伴有午后潮热或低热,心烦口燥,夜间盗汗;舌红,苔少,脉细数。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、lasso分析、logistic回归分析、ROC曲线分析和决策曲线分析。

2 结果

2.1 肛周脓肿术后创面愈合不良的单因素分析 300例肛周脓肿病人中有71例病人术后创面愈合不良,创面愈合不良的发生率为23.67%(71/300),愈合不良组和愈合良好组年龄、性别、居住地、受教育程度、饮酒、手术方式、手术切口、手术时间、日均坐浴时间、恢复正常活动时间、高血脂、高血压、热毒蕴结型及火毒炽盛型等差异均无统计学意义(P>0.05),而吸烟、创面引流不畅、糖尿病、BMI、术后便秘、术后感染及阴虚毒恋型等差异均有统计学意义(P<0.01)(见表1)。

表1 2组病人一般资料比较(n)

续表1

2.2 肛周脓肿术后创面愈合不良的预测因素筛选 基于300例肛周脓肿病人的参数资料,进行lasso回归分析。结果显示,吸烟、创面引流不畅、糖尿病、BMI、术后便秘、术后感染及中医证型等是系数不为零的预测因素(见图1)。

2.3 肛周脓肿术后创面愈合不良的危险因素 以肛周脓肿病人术后是否发生创面愈合不良为因变量,将lasso回归分析筛选的吸烟、创面引流不畅、糖尿病、BMI、术后便秘、术后感染及中医证型等重要预测因素作为自变量,进行肛周脓肿术后创面愈合不良的logistic回归分析。结果显示,吸烟、创面引流不畅、糖尿病、BMI<18.5 kg/m2、术后便秘、术后感染及阴虚毒恋型肛周脓肿等是肛周脓肿术后创面愈合不良的危险因素(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

表2 多因素logistic回归分析

2.4 预测肛周脓肿术后创面愈合不良风险列线图模型的建立 基于危险因素建立预测肛周脓肿术后创面愈合不良的风险列线图模型见图2,总分为0～288分,对应肛周脓肿术后创面愈合不良的概率为0.1～0.9。结果显示:模型一致性指数(C-index)为0.746(95%CI:0.711～0.781);校正曲线与理想曲线拟合度比较良好;列线图的AUC为0.728,灵敏度为81.25%,特异度为79.83%,截断值为0.28。决策曲线显示阈值概率在10%～81%范围内时,采用该列线图预测肛周脓肿术后创面愈合不良具有较高的净获益值(见图3)。说明该肛周脓肿术后创面愈合不良预测列线图具有比较良好的预测精准度。

3 讨论

肛周脓肿病人术后一旦创面愈合不良,不仅会延长病人的恢复时间,还可能会导致病人的病情复发,对病人的生活和工作造成不利影响[11-12]。本研究中,300例肛周脓肿病人中有71例病人术后创面愈合不良,创面愈合不良的发生率为23.67%(71/300),提示肛周脓肿病人是创面愈合不良的易发人群,肛周脓肿术后创面愈合不良值得医护人员重视,医护人员当采取积极的措施以对肛周脓肿术后创面愈合不良进行防治。

lasso分析是可以筛选非零系数的预测因素数据的一种降维分析方法,其采用惩罚似然函数可以同时进行参数估计与变量选择,不仅将逐步回归变量选择方法的局限性克服了,还将子集选择的可解释性和岭回归的稳定性保留下来,对于多个影响因素的变量选择问题十分适用[13-14]。logistic回归是可以研究分类观察结果和一些协变量之间关系的一种非线性概率型的预测模型,是医学上分析诱发疾病的高危因素时较为常用的数据分析方式[15]。本研究logistic回归分析结果显示,吸烟、创面引流不畅、糖尿病、BMI<18.5 kg/m2、术后便秘、术后感染及阴虚毒恋型肛周脓肿等是肛周脓肿术后创面愈合不良的危险因素。杨成等[16]认为吸烟容易引起创面愈合不良,本研究结果与之相符。香烟中含有的尼古丁会使动脉血流速度减慢,并且香烟中含有的一氧化氮与血红蛋白结合会使血液运输氧的能力降低,使得创面附近氧的供应受到影响,进而导致创面愈合不良的发生风险增加。林丽晴等[17]报道,便秘、创面引流不畅是创面愈合不良的危险因素,本研究结果与之相符。术后便秘的病人排便不通畅容易引起肛缘水肿,用力排便时会导致肛缘水肿加重,进而增加了创面愈合不良的发生风险。创面引流不畅会使创面感染的风险增加,使得创面愈合的时间延长,进而增加了创面愈合不良的发生风险。管敏武等[18]认为糖尿病容易引起创面愈合不良,本研究也得到了类似的结果。糖尿病病人血糖水平较高,容易出现代谢紊乱,从而导致创面愈合不良的发生风险增加。马志琼等[19]认为BMI<18.5 kg/m2、感染容易引起创面愈合不良,本研究结果与之相符。BMI<18.5 kg/m2的人群大多营养不良,创面愈合所需要的物质基础比较匮乏,有关的激素分泌失衡,进而影响了创面愈合的质量。术后感染会延长创面的愈合时间,进而导致创面愈合不良的发生风险增加。阴虚毒恋型肛周脓肿容易发生创面愈合不良,肛周脓肿在中医里属于肛门直肠“痈疽”范畴,由饮食酗酒厚味和外感湿邪燥火风热导致热毒在肛门瘀滞而发病,主要分为热毒蕴结型、火毒炽盛型及阴虚毒恋型等三个证型,火毒炽盛型仅有肿块没有成脓,火毒炽盛型肿块穿刺有脓或者按之有波动感,而阴虚毒恋型脓成邪留,正气耗损、气血失养,机体虚弱,疮口收敛及愈合困难[20],治疗的难度相对较大,治疗后病人的恢复较慢,因而阴虚毒恋型的病人容易发生创面愈合不良。

本研究中,列线图模型的C-index为0.746(95%CI:0.711～0.781),校正曲线与理想曲线拟合度比较良好,列线图的AUC为0.728,灵敏度为81.25%,特异度为79.83%,提示本研究的列线图对肛周脓肿术后创面愈合不良的预测精准度较好。另外,决策曲线显示阈值概率在10%～81%范围内时,采用该列线图预测肛周脓肿术后创面愈合不良具有较高的净获益值,提示该列线图的临床预测效用较好。

综上所述,吸烟、创面引流不畅、糖尿病、BMI<18.5 kg/m2、术后便秘、术后感染及阴虚毒恋型肛周脓肿等是肛周脓肿术后创面愈合不良的危险因素,本研究构建的列线图模型对肛周脓肿术后创面愈合不良的预测准确性较高,可能会对创面愈合不良高风险病人的筛查和相关防治措施的制定起到有利作用。