中青年腰椎间盘突出症保守治疗病人腰背功能障碍的影响因素分析

陈 玮,侯倩雯,陈清军,龚传艳,朱俊琛

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是因为腰椎间盘发生反复退行性病变后,在外力作用下引起纤维环破裂,髓核组织突出,刺激压迫脊神经及马尾神经所致的骨科常见疾病,临床症状主要表现为腰腿痛及下肢麻木,病情严重者可出现活动功能障碍及下肢瘫痪,造成病人日常生活能力降低,生理及心理状态均产生负面影响[1-2]。临床主要以手术和保守治疗为主,手术的局限性表现在费用偏高、远期疗效欠佳及并发症较多,病人选择中西医结合保守治疗居多[3]。慢性病自我管理(chronic disease self-management,CDSM)是指个体管理慢性疾病所固有的症状、治疗、躯体、心理问题以及生活方式改变的能力,自我管理支持被认为是慢性病长期治疗的重要组成[4]。LDH具有病情迁延及反复发作的特征,病人对于康复锻炼和行为方式的管理非常必要。恐惧-回避信念(fear avoidance belief,FAB)是指病人对于疼痛的负性信念引起灾难化心理变化,促使病人对可能加重疼痛的活动出现恐惧感,从而产生回避想法和行为,以此降低再受到疼痛的风险[5]。腰痛病人由于骨骼肌肉疼痛而活动受限,较高的恐惧回避信念可正向预测恐动行为,加重疼痛恐惧[6]。本研究通过调查中青年LDH保守治疗病人的腰背功能障碍程度,分析疾病自我管理、恐惧回避信念与腰背功能障碍的关系,探讨腰背功能障碍的影响因素,以期制定针对性干预措施,从而降低腰背功能障碍程度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样方法,选取2020年7月至2021年6月安徽中医药大学第二附属医院骨科收治的248例中青年LDH行保守治疗病人作为研究对象,其中男106例,女142例;病程3～28年。纳入标准:(1)符合《中医病证诊断疗效标准》为LDH且经影像学检查确诊[7];(2)年龄18～59岁;(3)知情同意并依从性良好;(4)选择保守治疗。排除标准:(1)既往腰椎外伤手术及肿瘤;(2)重要脏器功能严重受损;(3)不配合研究中途退出;(4)精神疾病及沟通障碍。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 包含病人性别、年龄、居住地、个人月收入、婚姻、学历、医疗支出形式、职业性质、锻炼频率、病程、烟酒情况、体质量指数(BMI)、自评健康程度、是否镇痛处理、疼痛部位及疼痛程度等内容。

1.2.2 视觉模拟评分(VAS) 0～10 cm的直尺表示不同分值的疼痛,根据个人感觉标记,0是无痛,10是剧痛,疼痛程度分为轻度(≤3分)、中度(4～6分)及重度(≥7分)疼痛[8]。

1.2.3 慢性病自我管理量表(CDSMS) CDSMS由美国学者SHETH等[9]编制,我国傅东波等[10]翻译并汉化。量表包含运动锻炼(5级评分)、认知症状管理与医生沟通(6级评分)3 个维度,共 15 个题目。总分0～69分,分数越高表明慢性病病人的自我管理行为水平越佳。本研究CDSMS的Cronbach′s α系数为0.784。

1.2.4 恐惧-回避信念量表(FABQ) FABQ由LEE等[11]引进并汉化,国内检测FABQ的复测信度为0.809～0.810[12]。FABQ包括体力活动和工作产生的FAB对腰背痛的影响2个分量表,采用Likert 7级评分,共 16 个题目。总分0～96分,得分越高说明FAB越强。本研究FABQ的Cronbach′s α系数为0.764。

1.2.5 Oswestry功能障碍指数问卷(ODI) ODI测评内容包括疼痛强度、生活自理、提物、行走、坐、站、睡眠、性生活、社交能力和旅游10个项目,每项依次计0～5分,总分0～50分,得分越高,反映腰背功能障碍越重[13]。ODI最终取值为所有项目分和的2倍,范围为0～100。严重程度划分为5个等级:轻度(0～20)、中度(21～40)、重度(41～60)、极重度(61～80)和限制卧床(81～100)[14]。本研究ODI的Cronbach′s α系数为0.835。

1.3 研究方法 本研究实施前对护理人员进行培训并通过考核,采用统一指导语,在病人住院后3 d内开展资料收集及问卷调查。向病人讲解问卷填写的方法,作答过程中全程对疑问详尽解答,问卷填写15～20 min,及时收回并检查问卷的完整性。本研究共发放问卷256份,回收有效问卷248份,有效回收率为96.88%。

1.4 统计学方法 采用t检验、方差分析、q检验、Pearson相关分析和多元线性回归分析。

2 结果

2.1 中青年LDH病人腰背功能障碍程度现状 中青年LDH病人ODI总分为(23.26±6.39)分,得分排前3位的条目分别为疼痛强度(2.87±1.32)分、坐位(2.41±1.18)分和站立(2.16±1.03)分。无轻度功能障碍和限制卧床病人,中度、重度及极重度功能障碍者分别为90例(36.29%)、120例(48.39%)和38例(15.32%)。

2.2 中青年LDH病人腰背功能障碍单因素分析 不同性别、年龄段、锻炼频率、BMI、自评健康程度、是否使用止痛药、疼痛部位和疼痛程度的病人ODI评分差异均有统计学意义(P<0.01),其中锻炼频率<1次/周者ODI评分高于1～3次及>3次者,BMI≥24 kg/m2者ODI评分高于BMI<18.5 kg/m2、18.5～<24 kg/m2者,自评亚健康者ODI评分高于很健康及一般者,重度疼痛者ODI评分高于轻度者,差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

表1 中青年LDH病人腰背功能障碍的单因素分析

续表1

2.3 中青年LDH病人CDSMS、FABQ和ODI的相关性分析 中青年LDH病人CDSMS各维度得分与ODI总分均呈明显负相关关系(P<0.01),FABQ各维度得分与ODI总分均呈明显正相关关系(P<0.01)(见表2)。

表2 中青年LDH病人CDSMS、FABQ和ODI的相关性分析(r)

2.4 中青年LDH病人腰背功能障碍的多因素分析 以ODI总分作为因变量,以单因素分析中差异有统计学意义的变量、CDSMS和FABQ得分为自变量,变量赋值见表3,进行多元线性回归,结果显示,性别、年龄段、BMI、使用止痛药、CDSMS和FABQ进入回归方程模型(P<0.01),共解释LDH病人ODI的76.10%。男性、中年段、超重肥胖、使用止痛药、疾病自我管理行为不良和FAB强烈的病人ODI分值偏高,腰背功能障碍较重(见表4 )。

表3 中青年LDH病人腰背功能障碍影响因素的自变量赋值

表4 中青年LDH病人腰背功能障碍的多元回归分析

3 讨论

3.1 中青年LDH病人腰背功能障碍程度现状分析 本研究调查的中青年LDH病人ODI总分为(23.26±6.39)分,高于孙剑峰等[15]对中药联合经络治疗病人的报道(17.06±2.02)分,低于李锐等[16]对手术治疗病人的报道(31.28±5.24)分,保守治疗和手术病人均存在不同程度功能障碍,可能与调查对象来源门诊、病房等不同区域和不同治疗方式有关。ODI得分最高的条目为疼痛强度,疼痛带来的不舒适是病人医院就诊的首要原因。LDH引起的腰背痛及渐进性下肢痛,可导致病人生活及工作能力下降,首选药物、针灸、推拿、理疗和卧床休养等保守治疗[17]。本研究结果显示,病人均为中度、重度及极重度功能障碍者,无轻度障碍及限制卧床病人,分析原因可能为轻度病人优选门诊治疗,费用低及出行方便,而限制卧床病人疼痛程度强烈,优选外科手术治疗。本研究结果提示,在临床工作中要重视病人的腰背功能评估,及时给予镇痛来降低不适感,通过评估结果给予最优化的治疗方案。

3.2 中青年LDH病人CDSMS、FABQ和ODI的相关分析 本研究CDSMS和ODI相关分析表明,中青年LDH病人CDSMS各维度得分与ODI总分呈负相关关系,病人对疾病的自我管理得分越高,功能障碍得分越低。罗梦娜等[18]对肠道肿瘤病人的研究也证实病人的自我管理行为与肠功能呈负相关关系。自我管理行为良好的病人,入院后与医护人员进行有效沟通,提高对LDH及相关知识的正确认知,树立战胜疾病的信念,服药及运动锻炼依从性高,从而提升治疗效果,降低功能障碍程度。同时发现,中青年LDH病人FABQ各维度得分与ODI总分呈正相关关系,即病人对疾病的FAB越强烈,功能障碍程度越严重。DELPIERRE等[19]研究表明,FAB高的慢性腰痛病人在行走速度、运动能力获益及步态稳定性等功能上均受到负面影响。FAB归因于病人情绪上对疼痛的惧怕及认知上对疾病知识的缺乏,80%以上的病人因腰背及下肢疼痛而产生恐动症,恐动引起的回避行为阻碍了活动强度及频率,从而导致康复治疗的依从性降低。

3.3 中青年LDH病人ODI的影响因素分析 本研究多元线性回归结果显示,男性、中年段、使用止痛药、超重肥胖、疾病自我管理行为不良和FAB强烈是LDH病人住院期间腰背功能障碍独立影响因素。男性较女性腰背功能受损的风险更高,可能因为男性病人相对承担更繁重及持久的工作,弯腰及脊柱震动频次大幅提高,造成腰背功能受损。相关研究[20]也指出,MRI及CT检查证实高强度负重会导致腰椎结构及功能发生改变,引发不同程度腰痛。中年较青年病人功能障碍的潜在风险更大,分析原因可能为青年人更强壮,对疼痛具有更大的耐受力,功能评估时倾向于选择中等水平。而中年人因为年龄增长而引起椎间盘退变加剧,导致纤维环变脆及弹性下降,进而造成病人出现腰痛及生活自理能力下降[21]。中国参考标准BMI≥24 kg/m2即达到超重水平,超重及肥胖病人的脂肪堆积在腰腹,腰背关节及组织负重加剧而造成慢性损害,容易促使LDH病情加重。超重及肥胖的LDH病人因类固醇激素分泌过多,可促使骨骼蛋白质分解加快并抑制合成,造成骨细胞产生骨基质受阻,从而增加腰背功能受损的风险[22]。KHATTAB等[23]研究表明腰椎旁肌脂肪浸润的空间分布模式可以作为慢性腰痛的一个生物标志物。应用止痛药是ODI的明显预测因素,病人处于重度疼痛无法耐受时,使用止痛药可暂时缓解疼痛程度。单因素分析中也显示重度疼痛病人的ODI得分高于轻中度者。病人因椎间盘结构性异变,并在炎性因子及疼痛介质的作用下诱发腰背疼痛,止痛药物可以有效调节有害细胞因子的表达水平进而减轻疼痛[24]。本研究中,CDSM作为LDH病人功能障碍的影响因子,是对自身身心问题进行管理,控制慢性病发展,具备投入成本低及产出收益高等优势,行为良好可以提高健康水平。段昌琴等[25]报道自我管理水平高是大肠癌造口病人心理障碍的重要保护因素,和本研究结果相近。周志庆等[26]研究认为自我管理能力能够影响血液透析病人的电子健康素养。本研究认为FABQ 是LDH病人功能障碍的危险因子。FUJII等[27]指出,与体力活动相关的FAB干预是腰痛病人综合管理的潜在目标。WADA等[28]研究结果表明腰椎术后1年内的病人高水平的FABQ是引起低肌肉量的预测因素。范飞等[29]报道FABQ作为疼痛的认知因素,可以显著影响下腰痛病人疼痛程度及腰部功能的改善程度。

以上ODI的预测变量提示临床护理人员在护理活动中,应重点关注男性、中年段、使用止痛药、超重肥胖、疾病自我管理行为不良和FAB强烈的病人。LDH病程久及易复发,大多数病人通过腰背核心肌锻炼及中医疗法可有效阻止病情发展及缓解不适症状。病人入院后要详细评估用药史,准确测量身高体质量等指标,测评疾病自我管理水平及心理状态,通过实施针对性干预措施提高病人的治疗态度及行为,增强管理疾病的信心。护理人员与病人建立有效沟通方式,运用口头、文字、图片及视频等方式宣教LDH的全程管理,尤其是情志调节及居家运动指导,促进自我管理行为良性循环,从而提升病人整体获益感,降低腰背功能障碍程度。

综上,中青年LDH保守治疗病人腰背功能障碍程度偏重,疼痛明显。CDSMS、FABQ和腰背ODI有一定关联。男性、中年段、使用止痛药、超重肥胖、疾病自我管理行为不良和FAB强烈是LDH病人腰背功能障碍的独立影响因素。护理人员应积极开展健康教育及针对性护理干预,提高病人的疾病自我管理能力及疼痛应对信念,从而降低腰背功能障碍程度。