超声与钼靶对原发性乳腺癌临床诊断价值的比较研究*

高艺丹,王媛媛,2,孟 垒,李 钊,4,张 欢,李峻锋,肖 琪,冉柏林,谭金祥△

(1.重庆医科大学附属第一医院乳腺甲状腺外科,重庆 400016;2.义乌市中心医院甲状腺乳腺肿瘤科,浙江义乌 322000;3.重庆市渝北区人民医院乳腺甲状腺外科,重庆 401120;4.石柱县中医院泌尿神经外科,重庆 409100;5.石柱县中医院检验科,重庆 409100)

乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤,在全球范围发病率呈上升趋势[1]。早期筛查是减少患者死亡的关键之一[2]。在西方国家,乳房X射线摄影(钼靶)被认为是唯一可靠的乳腺癌筛查方法[3]。尽管近年来高密度乳腺组织对钼靶诊断的干扰使人们开始认可超声的应用[4]。但目前在西方国家,几乎没有指南明确指定超声是钼靶的替代检查,而国内“两癌”(乳腺癌和宫颈癌)筛查项目中将超声作为乳腺癌筛查的首选影像学方法。标准化乳房成像报告和数据系统(breast imaging-reporting and data system,BI-RADS)作为自1992年创建的一个特定图像特征词典,目前已更新至第五版,向超声、钼靶及MRI提供特定和一致的管理建议。其中类别0表示临床体征与检查结果不一致,类别1提示正常组织,类别2提示良性病变,类别3提示需要短时间随访以明确性质(恶性可能性<2%),类别4发现不典型恶性病变,细分为4A(恶性程度低,>2%～10%)、4B(恶性程度中等,>10%～50%)和4C(恶性程度高,>50%～<95%),类别5提示可疑恶性概率≥95%,类别6则为病理证实的恶性病变[5]。

关于超声和钼靶诊断价值的研究,多为比较乳腺癌影像学筛查的灵敏度和特异度。本文以乳腺癌患者为研究对象,结合BI-RADS在乳腺癌诊断和治疗中的广泛应用,探讨BI-RADS 3、4及5类下超声与钼靶在乳腺癌影像学诊断中的差异及影响因素,为选择乳腺癌影像诊断方法提供循证依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2019年12月重庆医科大学附属第一医院经组织病理学诊断为乳腺癌的3 924例女性患者病历资料。纳入标准:(1)在进行组织学诊断(穿刺活检或组织活检)或接受相应临床治疗前,患者已进行超声和钼靶检查;(2)医疗病历记录完整。排除标准:(1)既往接受乳腺相关外科操作或其他相关诊疗;(2)任一检查结果BI-RADS分类为0、1、2、6类;(3)合并其他恶性肿瘤。3 924例乳腺癌患者共993例纳入分析,其中年龄≤45岁247例(24.87%),>45～<60岁478例(48.14%),≥60岁268例(26.99%);BMI<18.5 kg/m222例(2.22%),18.5～<25.0 kg/m2671例(67.57%),25.0～<30.0 kg/m2261例(26.28%),≥30.0 kg/m239例(3.93%);未绝经478例(48.14%),已绝经515例(51.86%);未生育51例(5.14%),已生育939例(94.56%),生育史不详3例(0.30%);乳腺密度a类154例(15.51%),b类47例(4.73%),c类782例(78.75%),d类10例(1.01%);分子分型:Luminal A型202例(20.34%),Luminal B型471例(47.43%),Her2过表达型159例(16.01%),三阴型161例(16.22%);组织学类型:非浸润性癌41例(4.13%),非特殊浸润性导管癌891例(89.73%),非特殊浸润性小叶癌36例(3.62%),特殊浸润性癌25例(2.52%)。本研究获得重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准(2021-345)。

1.2 方法

1.2.1影像检查

超声检查使用日本东芝Aplio 500超声系统。患者取仰卧位,手臂举过头顶,完全暴露胸部。钼靶检查使用德国西门子044171数字乳腺X射线系统。常规获得乳房头足轴位(craniocaudal,CC)和内外侧斜位(mediolateral oblique,MLO)摄片。

1.2.2图像判读

根据第五版BI-RADS提供的乳腺病变标准化诊断标准解释图像[5],最终影像报告由两位经验丰富的影像科医生独立解读。同一检查方式中类别不同时,通过讨论达成共识。对于多个病变,具有最高分类者被纳入本研究。发布超声和钼靶报告的医生并不知道彼此两种方式最终报告结果。

1.2.3诊断标准

根据放射科医生标准化BI-RADS标准对乳腺密度分类:a类为几乎完全脂肪,b类为分散纤维腺密度,c类为不均匀致密,d类为极度致密[6]。 BMI根据世界卫生组织定义分类:<18.5 kg/m2为体重不足,18.5～<25.0 kg/m2为正常,25.0～<30.0 kg/m2为超重,≥30.0 kg/m2为肥胖[7]。 分子亚型根据第13届圣加仑国际乳腺癌大会(2013)专家组意见划分为:Luminal A型、Luminal B型、Her2过表达型和三阴型[8]。根据免疫组织化学方法对ER状态、PR状态、Ki-67及Her2表达进行初步判读。其中Her2(2+)通过进一步荧光原位杂交分析,基因扩增为Her2+,未扩增为Her2-。根据世界卫生组织第五版乳腺癌组织学分类,将乳腺癌分为原位癌(carcinoma in situ,CIS)、侵袭性导管癌(invasive ductal carcinoma,IDC-NST)、非特殊类型浸润性小叶癌(non-special type of invasive lobular carcinoma,ILC-NST)和特殊类型浸润性癌(special type of invasive carcinoma,IC-ST)[9]。 BI-RADS报告分类为4B、4C和5类被定义为诊断符合。诊断符合率计算为诊断符合例数/总例数×100%。钼靶单独诊断符合为钼靶BI-RADS报告分类为4B、4C、5类,且超声诊断阴性。超声单独诊断符合为超声BI-RADS报告分类为4B、4C、5类,且钼靶诊断阴性。联合诊断符合为并联设计,任一影像学BI-RADS报告分类为4B、4C、5类。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0软件和R4.1.3软件进行数据分析,计数资料以例数和百分比表示,比较采用χ2检验;分层因素比较采用配对χ2检验;二元logistic回归模型分析影响因素,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 诊断符合率

超声诊断符合率高于钼靶[93.45%(928/993)vs.86.81%(862/993),P=0.002],联合诊断总符合率[97.48%(968/993)]高于单一超声[10.67%(106/993)]和钼靶[4.03%(40/993)]诊断符合率,见表1。

表1 超声与钼靶诊断情况(n=993,n)

2.2 影响超声与钼靶诊断符合率的单因素分析

单因素分析结果显示,年龄、BMI等均不是诊断符合率的影响因素(P>0.05)。分层分析结果显示,年龄<60岁、BMI 18.5～<30.0 kg/m2、已/未绝经、已生育、乳腺密度a和c类、非Luminal A型及组织学类型为非浸润性癌和非特殊浸润性导管癌的女性中,超声诊断准符合率更高(P<0.05),见表2。

表2 影响超声与钼靶诊断符合率的单因素分析[n/n(%)]

续表2 影响超声与钼靶诊断符合率的单因素分析[n/n(%)]

2.3 影响超声与钼靶诊断符合率的多因素分析

多因素回归分析结果显示,年龄≥60岁、已生育、分子亚型为 Her2过表达型和三阴型,以及非特殊浸润性导管癌和小叶癌、特殊浸润性癌是影响钼靶诊断符合率的独立危险因素(P<0.05);年龄>45岁、乳腺密度b和c类,以及非特殊浸润性导管癌和小叶癌是影响超声诊断符合率的独立危险因素(P<0.05),见表3。

表3 影响超声与钼靶诊断符合率的多因素分析

3 讨 论

针对BI-RADS分类3～5类的病变,本研究发现超声与钼靶对非浸润性乳腺癌的诊断符合率较低,这与其不成熟病理学和影像学特征相符。除了微钙化外,血管生成在某些类型导管原位癌中也很常见,且浸润性导管癌肿块密度通常比浸润性小叶癌更高,这有利于超声对致密组织和血管组织识别的优势[10]。

据统计,非西方国家年轻乳腺癌患者逐年增多[11]。年轻女性通常不会积极参与乳腺癌筛查活动,她们多因发现乳房“肿块”而就诊。这也是年轻女性乳腺癌患者对超声认可的原因之一,因为超声更擅长区分囊性肿块。此外,对于不同年龄段乳腺癌患者术前检查方法的选择,除无创操作外,检查时的体验感也是影响患者依从性的因素之一[12]。据研究统计,钼靶中53%中度或以上不适是由压迫力引起[13]。不得不考虑这部分由于检查时不适而自愿选择超声所造成的影像学诊断差异。

本研究中超声和钼靶均对有孕产史患者的诊断符合率更高,且超声表现更具有优势。有生育经历的女性具有更高上皮细胞和脂肪百分比,妊娠期间乳腺组织中导管和小叶数量及体积均增加,液体含量也随之增高。哺乳期间,乳房脂肪组织被乳腺泡状结构替代,停止哺乳后又重新逆转分化为脂肪组织[14-15]。

年龄与月经状况和BMI之间也存在复杂关系。致密乳房患者患病率与绝经期阶段的增加呈负相关,从绝经后期开始明显下降,在超重妇女中下降更明显[16]。有研究表明,雌激素、催乳素和胰岛素样生长因子1在某种程度上促进乳腺纤维上皮组织生长,从而导致乳腺密度增加。且BMI在其中存在复杂关联[17]。在相同BMI分级中,中国女性体脂水平较其他种族更高[18]。美国国会于2019年2月出台的《联邦乳房密度通知法》直观反映致密乳房对钼靶的影响[19]。同时,意大利一项对乳腺钼靶摄影阴性致密型乳房患者的前瞻性研究提示,超声可以识别出更多乳腺癌患者[20],这进一步支持了本研究结论。

本研究发现超声与钼靶在除Luminal A型外的其他3种分子亚型患者中都表现出了明显差异(P<0.05),其中对钼靶分层分析显示,管腔型乳腺癌患者诊断较三阴型患者更加准确。而HUANG等[21]研究与本研究结果不一致,其认为影像中微钙化可能是对肿块为Luminal B型(Her2-)或Her2过表达型的预测。但此研究对象均为年轻女性(≤30岁)。Luminal B型和Her2过表达型在亚洲国家中发病率更高,且这两种分子亚型与更高乳腺密度有关[22],这可解释本研究中超声在不同分子亚型中未能得到明显差异的结果。

从地区、设备可获得性、经济、心理等多角度来说,超声在国内更为适宜[23-24]。山东省一项针对乳腺影像学BI-RADS分类3～5类的研究发现,超声较钼靶能识别出更多乳腺癌患者,但钼靶对BI-RADS 5类病变诊断能力优于超声[25],国内另一项研究在53 916例高危女性中发现超声和钼靶的阳性率和疑似阳性率相当(1.84%vs.4.00%和14.50%vs.17.83%)[26],这些差异可能是由于缺乏对各种潜在影响因素的分层分析。

综上所述,在较高BI-RADS分类下,超声较钼靶具有更高的诊断符合率。临床工作中应结合患者个体化特征更加注重超声的选择,必要时可将两者联合,可弥补相互缺点获得最佳诊断结果。