一期与二期行输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的疗效比较*

韩孝洲,赵 诚,刘剑新,张 勇△,邱 瑾,田长海,刘 旺,胡华军

(上海中医药大学附属上海市中西医结合医院:1.泌尿外科;2.脉管病科;3.肾内科,上海 200082)

输尿管结石是泌尿外科的常见疾病之一,其中输尿管上段结石因结石大小、肾积水程度及是否合并输尿管病变等情况需要采用不同的治疗方法[1-2],对于直径>10 mm的输尿管上段结石可选择输尿管镜碎石术(ureteroscope,URS)或体外震波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)[1]。随着泌尿外科微创和腔镜技术的不断发展,输尿管软镜钬激光碎石术(flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy,FURL)在输尿管上段结石的治疗中发挥了越来越重要的作用[3-4]。既往FURL术前一般先行留置输尿管支架管(双J管)1～2周后二期行碎石治疗,但留置双J管会发生血尿、腰痛等并发症[5]。近年来针对输尿管上段结石,越来越多的泌尿外科医生逐渐倾向于免留置双J管一期行FURL。本研究分析一期与二期行FURL治疗输尿管上段结石的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年3月至2022年2月本院收治的一期与二期行FURL治疗输尿管上段结石患者153例的临床资料。纳入标准:(1)经B超、KUB平片、泌尿系CT检查明确为输尿管上段结石;(2)结石位于骶髂关节上缘以上;(3)结石直径>1.0 cm。排除标准:(1)合并同侧肾结石或输尿管中下段结石或对侧输尿管结石;(2)患侧输尿管既往有开放手术史;(3)患侧存在马蹄肾、重复肾输尿管等畸形或者重度肾盂积水;(4)合并未经控制的泌尿道感染;(5)合并其他重大的器官、系统功能损伤或凝血系统疾病。手术均由同一位主任医师主刀完成,患者自主选择手术方式,一期组术前不留置双J管,二期组术前留置双J管1～2周。两组患者性别、年龄、结石患侧、结石直径及肾盂分离等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性;两组手术成功患者上述资料比较差异也无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经医院伦理委员会审查批准(2022-067-1)。

表1 患者基本资料比较

1.2 方法

两组FURL均采用静脉吸入复合全身麻醉,麻醉成功后均取截石位。一期组先经尿道直视下置入输尿管硬镜,观察膀胱并寻见患侧输尿管开口,进镜观察患侧输尿管至结石下方,通过操作通道置入超滑导丝后退出输尿管硬镜。依据输尿管硬镜所见输尿管的宽度采用相应型号的输尿管鞘(F10/12或F11/13或F12/14),如输尿管鞘插入时阻力较大,则应用F10和F11输尿管鞘内芯依次扩张输尿管,直至可置入F10/12输尿管鞘。沿导丝置入输尿管鞘至结石下方约2 cm处后,退出导丝和通道鞘内芯。输尿管软镜直视下沿通道鞘进镜寻见结石,将钬激光光纤置入软镜操作通道内,采用200 μm光纤、设置钬激光功率为0.5～1.5 J/15～20 Hz粉碎结石,虫噬法[6]沿结石边缘依次粉碎结石,尽量将结石粉碎至3 mm以下,如有结石漂移入肾盂则跟进输尿管软镜继续碎石,不易粉碎的较大结石残片在碎石结束时用取石网篮或拦截网篮取出,软镜退镜时与输尿管鞘一同退出,退出过程中仔细检查输尿管有无黏膜损伤及撕裂等。手术后留置双J管,留置F18双腔导尿管1～2 d,术后1～3 d对症止血、抗感染支持治疗,术后2～4周拔除双J管。二期组均于术前1～2周在门诊局部麻醉下应用输尿管硬镜留置患侧双J管,术中先经输尿管硬镜拔除双J管,进一步操作同一期组。

1.3 观察指标

比较两组患者手术成功率,手术成功患者的手术时间、治疗总费用、严重并发症[Olivier Traxer分级法2级以上输尿管损伤(输尿管肌层损伤、输尿管全层损伤和输尿管撕脱)、术中术后尿脓毒血症及肾包膜下血肿等]发生情况,术后1个月结石清除率。手术成功定义为输尿管软镜成功进镜寻见结石并至少粉碎部分结石。治疗总费用为术前留置双J管、碎石手术和术后拔除双J等费用之和。术后1个月结石清除率为观察术后1个月所摄KUB平片或泌尿系CT,直径<3 mm的结石可自行排出,视为结石清除,≥3 mm视为结石残留。观察二期组术前双J管留置期间的相关并发症[肉眼血尿、膀胱刺激征(尿频、尿急、尿痛)和腰痛]发生情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 二期组术前留置双J管期间并发症发生情况

二期组术前留置双J管期间并发症发生率为75.3%(58/77),其中肉眼血尿15.6%(12/77)、膀胱刺激征41.6%(32/77)、腰痛16.9%(13/77)、双J管脱落1.3%(1/77)。双J管脱落为女性患者,拟留置双J管2周后手术但在第8天时双J管脱出尿道口,予以拔除并二期行FURL。

2.2 两组手术成功率比较

一期组手术成功率为93.4%(71/76),其中4例因输尿管狭窄导致输尿管鞘置鞘困难,应用鞘芯逐步扩张后再次进鞘并手术成功。手术不成功的5例中,2例因输尿管狭窄予以扩张仍不能顺利进鞘进镜,予留置双J管终止手术,2周后二期行FURL;1例因输尿管迂曲及输尿管皱褶阻挡致输尿管进镜困难放弃手术,予行ESWL;1例因输尿管黏膜出血及输尿管内见脓性尿液,予留置双J管后二期行FURL;1例因结石退回肾下盏内、输尿管软镜未能成功寻见结石,予行2次ESWL。二期组手术成功率为94.8%(73/77),其中2例因输尿管狭窄经扩张后进鞘并手术成功。不成功的4例中,2例因输尿管狭窄经扩张后仍进鞘进镜困难,予留置双J管后1例行ESWL,1例于2周后再次扩张并行FURL;1例因输尿管迂曲致进镜困难放弃手术,予行ESWL;1例因输尿管炎性息肉包裹致结石不可见,予行腹腔镜下输尿管切开取石术。两组手术成功率比较差异无统计学意义(χ2=0.132,P=0.716)。两组手术不成功患者均未发生严重并发症,应用替代手术方式或二期行FURL均成功碎石。

2.3 两组手术成功患者手术时间、治疗总费用、严重并发症和术后1个月结石清除率比较

两组手术成功患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),一期成功组的治疗总费用低于二期成功组,差异有统计学意义(P<0.05)。严重并发症方面,一期成功组2例进输尿管鞘导致输尿管肌层损伤或穿孔;1例在碎石过程中出现输尿管肌层损伤;1例碎石时出现输尿管穿孔,予以异位碎石并及时终止手术留置双J管后自愈;1例术后尿源性脓毒血症,经抗感染后治愈;1例术后腰痛,CT检查提示肾包膜下血肿,予止血抗感染等保守治疗后血肿于2个月后吸收。二期成功组1例进输尿管鞘导致输尿管肌层损伤;2例碎石时出现输尿管肌层损伤,留置双J管后自愈;2例术后尿源性脓毒血症,经抗感染后治愈;1例术后第1天KUB摄片提示双J管前端穿出输尿管外,于静脉麻醉下在输尿管镜直视下予以拔除并重新留置双J管。两组手术成功患者均未发生4级输尿管损伤(输尿管撕脱),严重并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。一期成功组和二期成功组患者术后1个月结石清除率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组手术成功患者各项指标比较

3 讨 论

随着泌尿外科腔镜技术的发展,FURL在治疗输尿管上段结石方面的优势越来越明显[7-8],手术成功率也越来越高[9],具有与开放手术接近的清石率,同时创伤小、术后恢复快[10],现已成为治疗输尿管上段结石的首选方法之一[11-12]。在中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南(2019版)中,对于直径>10 mm的输尿管结石,推荐使用URS或ESWL,对于直径>10 mm的输尿管上段结石,推荐使用FURL[1]。为了保证手术安全及疗效,软镜手术时常规需向输尿管内置入输尿管鞘,该通道鞘具有保护软镜镜体、减少输尿管损伤、降低肾盂内灌注压、保持手术野清晰及引流碎石等作用[13-14],因此顺利留置输尿管鞘成为FURL手术成功的关键[15-16]。常规的输尿管鞘外鞘型号为F14～F16,直径大于输尿管腔,为保证留置输尿管鞘顺利,在FURL术前须先行留置双J管数周以抑制输尿管蠕动、使输尿管管腔被动扩张,用以提高手术时置入输尿管鞘的成功率[17]。然而双J管的置入延长了疾病的治疗周期,增加了带管期间患者膀胱刺激症状、血尿及腰痛等并发症的发生[18],同时增加了治疗费用,加重了患者的经济负担。

有研究显示,免留置双J管可以达到与留置双J管相似的置镜效果与结石清除效果,并能减少术前留置双J管所致并发症的发生[19-20]。BOSIO等[5]报道,留置双J管产生的血尿、腰痛等并发症高达88%,与本研究结果相近。

目前作者应用STORZ F8.4电子输尿管软镜,其镜身比常规的F9.8输尿管软镜更细,可顺利进出F10/12的输尿管鞘;同时对于因输尿管狭窄导致进鞘困难患者应用输尿管鞘内芯逐级主动扩张输尿管,使得一期输尿管软镜置鞘成功率和手术成功率明显提高。本研究手术结束时观察一期组6例、二期组4例主动扩张输尿管的情况,发现分别有4例和2例输尿管狭窄段黏膜扩裂,均无明显尿液外渗及出血;所有主动扩张输尿管患者均未发现因扩张所致的2级以上输尿管损伤。

在近年的一期行FURL实践中作者有如下体会:(1)既往患侧有输尿管排石史的患者,其输尿管通常较为宽敞,一期置入输尿管鞘成功率较高;而既往患侧有输尿管切开取石史的患者,其输尿管相对狭窄,行输尿管镜治疗时需谨慎操作。(2)选择直径较细的输尿管鞘,有助于提高软镜鞘置入的成功率。(3)输尿管鞘行进受阻时切勿强行进鞘,可在鞘内进入输尿管镜观察受阻原因,如为输尿管扭曲可采取头低位、增加灌注水压及输尿管镜和输尿管鞘同步推进等方法;如为输尿管狭窄可用输尿管鞘内芯或球囊扩张器扩张后再进镜;如进鞘困难而狭窄部位离结石较近可试行狭窄段以上无鞘进镜。(4)输尿管狭窄经扩张后仍进镜困难,建议行腹腔镜下输尿管切开取石术或经皮肾镜碎石术治疗,或留置双J管待二期行FURL或ESWL。(5)对于影像学明确的输尿管严重迂曲患者,一期行FURL极易失败,建议先行留置双J管后二期行FURL或应用其他替代治疗方案。(6)对于患侧肾盂重度积水、肾周渗出明显及肾积脓患者,应先行留置双J管或经皮肾穿刺造瘘充分引流后二期碎石。

综上所述,免留置双J管一期行FURL在治疗输尿管上段结石方面具有与留置双J管二期行FURL相似的临床疗效,并可避免先期留置双J管的并发症,缩短治疗周期,减少治疗费用,值得在临床中应用。