应用桡骨头置换治疗复杂肘关节骨折脱位的疗效评价

庄云强 张军 汪帅伊 戴力 柴松琦

成人复杂肘关节骨折脱位除了累及侧副韧带及关节囊，同时伴有桡骨头、冠状突或鹰嘴骨折的一处或多处骨折［1-2］，严重影响肘关节稳定性，故选择合适的治疗方案十分重要。此类损伤需通过外科手术来重建肘关节解剖结构和稳定性［3］，以此获得早期关节功能锻炼，防止关节僵硬；否则持续性关节不稳将进一步发展为创伤性关节炎［4］。桡骨头对肘关节的稳定起到重要作用［5］。对于伴有粉碎桡骨头骨折的复杂肘关节骨折脱位，无论切除桡骨头或采取内固定重建桡骨头，均存在各种并发症且疗效欠佳［6］。随着桡骨头假体设计和技术的不断改进，桡骨头关节置换术（radial head replacement，RHA）在单纯桡骨头骨折的逐渐应用并取得良好疗效［7］，故本研究应用该方法治疗伴有桡骨头粉碎性骨折的成人复杂肘关节骨折脱位，观察评价其临床疗效。

资料与方法

一、资料

1. 纳入与排除标准： （1）纳入标准：①肘关节骨折脱位合并Mason Ⅲ型桡骨头骨折； ②伴或不伴有冠状突或尺骨近端骨折；③受伤至手术时间≤14 d；④随访时间≥12个月。（2）排除标准： ①病理性骨折； ②合并神经或重要血管损伤；③开放性骨折；④肘部存在陈旧性损伤；⑤同侧肢体同时存在其他部位骨折或损伤；⑥随访时间 < 12个月。

2. 病例来源：2016 年7 月至2020 年6 月于宁波市第六医院骨科行桡骨头置换术的伴有桡骨头粉碎性骨折的肘关节骨折脱位患者临床资料。符合纳入排除标准45 例；男25 例，女20 例；平均年龄52.4（25～76）岁；右侧23 例，左侧23 例。致伤原因包括高处坠落15 例、交通伤17 例、平地摔伤l3 例。肘关节三联征35 例。经尺骨鹰嘴骨折脱位伴桡骨头粉碎性骨折7 例、向后孟氏骨折伴桡骨头粉碎性骨折3 例。术前常规患肢正、侧位X 线片和CT 三维重建。入院时均临时手法复位并石膏固定。本研究得到本单位伦理委员会同意批准。

二、方法

1. 手术：所有手术均在臂丛阻滞或全身麻醉下进行。肘关节三联征患者采用仰卧位体位。患肢外展位放在手术桌上。35 例肘关节三联征患者桡骨头骨折均采用外侧Kocher 入路，从肘肌和尺侧腕伸肌间隙进入。避免损伤桡神经深支，显露桡骨近端。在桡骨头与桡骨颈结合处进行截骨（如骨折端在头颈交界处远端，保留尽可能多骨组织，必要时加用内固定治疗）。将取下的桡骨头放在尺寸测量环中，选择直径合适的桡骨头假体系统（Wright 公司，美国）。对桡骨髓腔进行扩髓。修平桡骨颈截骨处，放入试模。大小和高度合适后，选择对应假体。C臂透视桡骨头高度和大小合适。被动活动肘关节，内外翻屈伸活动满意。锚钉修复关节囊、环状韧带及外侧副韧带。逐层缝合创口。其中2例尺骨冠状突钢板固定的加用尺骨内侧切口，6 例采用单一外侧切口锚钉缝合固定冠状突，8 列单一外侧切口克氏针结合锚钉固定冠状突，2 例埋头空心钉固定冠状突。常规外侧双固定锚钉（施乐辉公司，美国）缝合修复外侧副韧带。2 例加用外固定支架固定3 周。7 例经尺骨鹰嘴骨折脱位及3 例向后孟氏骨折患者采用后侧“S”形切口。沿尺骨嵴切开骨膜并向两侧剥离，暴露尺骨骨折断端。解剖复位尺骨滑车切迹，复位后用钢板螺钉内固定。在尺骨鹰嘴骨折复位内固定后，取出桡骨头碎片，置入合适的桡骨头假体。

2. 术后处理及评估：术后24 h 停抗生素。术后引流量 < 30 ml/d 时拔除引流管。根据术中情况决定具体术后制动时间及功能锻炼时间。术后2周内（除接受外固定治疗的患者外）肘关节屈曲90°功能位石膏固定。之后逐渐肘关节被动活动。术后未应用铰链式外固定支架的肱尺关节避免早期用力伸肘，而采用逐渐递增式伸肘锻炼。6 周可作全范围屈伸肘活动。

术后半年内每月随访1 次；后每半年随访1 次直至末次随访。平均随访时间为15.3（12～22）个月。摄标准正、侧位X 线（图1，2），并观察有无出现内固定松动、肘关节感染、强直、脱位及肘关节炎等并发症。记录对比患者术前1 天、术后第1 天至术后1 周的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）平均值［8］。记录患侧末次随访Mayo 肘关节功能评分，与健侧对比，并评价其疼痛及关节功能恢复程度。术后疼痛分值为术后第1 天至术后1 周的VAS 评分均值。末次随访时行Mayo 肘关节功能评分以疼痛（45 分）、运动功能（20 分）、稳定性（10）和日常活动（25 分）评价，总分100 分。95～100 分为优；80～94分为良；60～79分为可；0～59分为差。

图1 患者男，50岁，骑电瓶车摔伤致肘关节骨折脱位 A，B 肘关节正侧位X线片示左桡骨头骨折，尺骨冠状突骨折，肱尺关节脱位 C，D 术前三维CT E，F 术后第1天肘关节正侧位X线片提示左尺骨冠状突复位克氏针固定良好，桡骨头假体位置良好，肘关节在位 G，H 术后1个月肘关节正侧位X线片 I，J 术后3个月肘关节正侧位X线片 K，L 术后1年肘关节正侧位X线片 M～P 术后1年患者伸直、屈曲、内旋、外旋活动度良好

图2 患者男，39岁，骑三轮车摔伤致肘关节骨折脱位 A，B 肘关节正侧位X线片显示左侧向后孟氏骨折伴桡骨头骨折 C，D 术前肘关节三维CT E，F 术后第1 天肘关节正侧位X 线片提示左尺骨近端骨折钢板内固定良好，桡骨头假体位置良好 G，H 术后1 年肘关节正侧位X 线片 I，M 术后1年肘关节伸直屈曲内旋外旋活动度良好

3．统计学处理：统计分析软件采用SPSS 20.0。符合正态分布的计量数据以±s表示。术前术后疼痛评分比较、患侧及健侧Mayo肘关节功能评分比较均采用两独立样本t检验。P< 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

45 例患者术后获平均15.3（12～22） 个月随访。术后疼痛评分明显优于术前，差异有统计学意义［（1.6 ± 0.7）分比（5.8 ± 1.5）分，（P< 0.05）］。末次随访时患侧Mayo 肘关节功能评分各项指标及总分虽未达到健侧水平（P< 0.05），但患侧优良率达82.2%（37/45）（表1）。随访期间发生轻度异位骨化4 例、创伤性关节炎5 例、肘关节僵硬3 例。患者可耐受而未予手术干预。尺神经症状2 例，随访期间症状恢复。有患者均未发生感染，肘关节均稳定，无肘关节外翻，未出现肘关节感染、假体松动、强直、脱位等并发症。

表1 末次随访时患侧与健侧Mayo肘关节功能评分比较（ ± s）

表1 末次随访时患侧与健侧Mayo肘关节功能评分比较（ ± s）

组别患侧健侧t值p值例数45 45疼痛38.7 ± 10.4 43.3 ± 4.8 2.74 0.007运动功能17.3 ± 4.1 20.0 ± 0.0 4.39 0.000稳定性9.3 ± 1.7 10.0 ± 0.0 2.60 0.011日常活动20.2 ± 4.4 24.8 ± 1.0 6.77 0.000总分85.6 ± 15.9 98.1 ± 4.8 5.07 0.000

讨 论

创伤性肘关节骨折脱位可分为简单型（无骨折）和复杂骨折-脱位型损伤。据统计，大约1/4的肘关节脱位病例属于复杂类型［9］。最常见的类型是后外侧、后内侧、Monteggia 型（及变异型）和经尺骨鹰嘴骨折前脱位。复杂肘关节骨折脱位除了侧副韧带及关节囊损伤，同时伴随桡骨头、冠状突或鹰嘴骨折的1处或多处骨折，严重影响肘关节稳定性，需通过外科手术来重建肘关节解剖结构和稳定性［3］。手术不仅恢复关节稳定，同时获得早期功能锻炼，防止关节僵硬，否则持续性关节不稳将进一步发展为创伤性关节炎［4］。

本研究主要针对伴有粉碎性桡骨头骨折的成人复杂肘关节骨折脱位进行临床研究。桡骨头在肘关节屈曲时起到一个轴向传输作用［10］，故一旦骨折脱位，此类损伤的能量往往较高，出现肘部不稳［3］。桡骨头对稳定肘关节外侧柱的作用十分关键，尤其伴随内侧副韧带和骨间膜损伤，桡骨头更是对抗外翻应力的主力。此类损伤桡骨头切除是禁忌症［11］，应尽可能的保留桡骨头的抗扭转和轴向应力功能以维持肘关节稳定。Catellani等［12］对不可修复的Mason桡骨头III或IV型骨折的研究中发现，与桡骨头切除相比，桡关节置换术在肘关节稳定性、活动范围、疼痛和较少并发症方面有更好的结果。早期，Leigh 等［13］报道了肘关节恐怖三联征采用桡骨头假体置换疗效满意。后随着研究深入，对于其他类型的伴有随桡骨头粉碎骨折的复杂肘关节骨折脱位，也开始采用桡骨头置换术并取得良好效果，避免了因桡骨头切除带来的关节不稳和桡骨头重建带来的相应并发症。本研究结果显示术后疼痛的缓解较术前明显缓解。此类损伤患者术后往往容易出现关节僵硬，原因复杂。而假体置换术后可以相对的早期功能锻炼，降低功能僵硬的发生，虽未达到健侧水平，但其优良率达82.2%，大大提高患者生活质量。此外，伴有Mayon Ⅲ型粉碎性桡骨头骨折的复杂肘关节骨折脱位行内固定术重建，内固定失效风险较高；而采用桡骨头假体置换，在不增加创伤和并发症的基础上，不仅解决了肘关节疼痛，将肘关节功能恢复至较为满意的程度，同时也减少了内固定失败、骨不连和前臂旋转功能障碍等桡骨头重建带来的并发症。内固定重建治疗此类损伤的各项观察指标并没有优于桡骨头置换［14］。

尽管现有的研究表明此类损伤采用的桡骨头假体置换存在优势，但任何治疗方法均有其适应症及注意要点。首先需综合评估受伤机制、体格检查、CT及损伤分型，对肘关节稳定性做出判断，从而决定行桡骨头重建或桡骨头假体置换，避免二次手术带来的损伤影响关节功能。毕竟假体也存在诸如损耗、松动等问题；且桡骨头假体置换手术开展时间不长，长期随访资料尚缺，使用年限亦无确切定论，故术前选择更需充分思考。其次，操作细节需不断总结改进，如通过反复试模确定桡骨颈截骨高度，以免过度截骨带来的外侧柱欠稳。通过生物力学实验表明桡骨头假体置换后其高度将严重影响肘关节的运动和肱桡关节的力，准确地恢复桡骨的长度非常重要［14］。除了术前仔细评估并选择合适治疗方案，术中提升假体置换操作技巧，肘部相应骨块的重建和韧带修复也需充分重视。本组患者，2 例尺骨冠状突采用微型锁定钢板固定的加用尺骨内侧切口，6 例采用单一外侧切口锚钉缝合固定冠状突后行桡骨头置换术，8 列单一外侧切口克氏针结合锚钉固定冠状突后行桡骨头置换术，2 例埋头空心钉固定冠状突后行桡骨头置换行桡骨头置换术，常规外侧双固定锚钉缝合修复外侧副韧带，2 例加用外固定支架固定3 周。经尺骨鹰嘴骨折脱位8 例和向后孟氏骨折3 例的采用肘后侧正中入路。若伴有冠状突骨折，首先用克氏针或者套索固定尺骨冠状突，再复位尺骨骨折块，予尺骨鹰嘴解剖锁定钢板（威高，山东）固定。必要时侧方加用微型锁定钢板及克氏针固定骨折块，最后予行桡骨头置换。同时，为了防止关节僵硬，获得满意的关节功能锻炼，可通过围手术期镇痛下进行早期功能锻炼，术后避免石膏固定时间过长、间歇期予可屈曲性支具固定等方法来预防。异位骨化可通过术后口服吲哚美辛，早期功能锻炼等来预防。

总之，复杂肘关节骨折脱位需要稳定的关节功能重建。对于粉碎的Mason III 型桡骨头骨折，桡骨头置换可增加术后肘关节稳定性，术后疼痛及关节功能恢复良好，是复杂肘关节骨折脱位中粉碎性桡骨头的有效治疗方式。本研究的局限性：因肘关节骨折脱位较为复杂，分型较多，故此研究只是与患者健侧做对比，暂未设置钢板重建或桡骨头切除做两组比较，无法更为系统的评价各种治疗方案孰优孰劣。此外，本研究样本小，且随访时间有限，无法提供长期随访资料及桡骨头假体确切使用年限。今后将再次基础上做进一步研究。