针刀脊神经触及术治疗腰椎管狭窄症的临床观察*

郑海霞 张健豪 刘 婷 李明波

（四川省宜宾市第一人民医院，四川 宜宾 644000）

腰椎管狭窄症典型症状为疼痛和间歇性跛行。虽然临床发病率较低，但临床疼痛症状严重，影响正常的工作与休息，给患者造成了严重的生理和心理的负担，是不容忽视的一种疾病。目前，腰椎管狭窄多采用手术治疗［1-2］，但由于手术费用高，治疗难度大、创伤大以及术后并发症等问题在国内难以被患者广泛接受。保守治疗效果往往不尽如人意，长期口服止痛药物对胃肠道刺激大，易产生耐药性。针刀脊神经触及术治疗腰椎管狭窄症是一种快速、有效的方法，在我科广泛运用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：参照《临床诊疗指南-骨科分册》诊断标准［3］。2）纳入标准：诊断标准明确；首次确诊并接受治疗；意识清楚，能够配合完成相关临床资料采集；已告知相关研究注意事项，签署知情同意书。3）排除标准：骨肿瘤、骨结核者；妊娠或哺乳期妇女；合并有严重的内脏器官疾病者；依从性差，无法完成相关临床研究者；已多次行其他保守治疗方法无效者；重度狭窄有明确手术指征者。

1.2 临床资料 选取2021 年1 月至2022 年8 月就诊于宜宾市第一人民医院中医骨伤科，确诊为腰椎管狭窄的60 例住院患者。本研究方案经宜宾市第一人民医院伦理委员会批准通过。所有患者均同意参与研究并签署知情同意书。两组无丢失、脱落患者，均完成了本研究及随访。60 例患者采用随机数字表法随机分为两组，每组各30 例。治疗组男性19 例，女性11 例；年龄55～78 岁，平均（64.00±6.83）岁；病程2～15 年，平均（6.30±3.30）年。对照组男性18 例，女性12 例；年龄56～75 岁，平均（63.00±8.57）岁；病程4～12 年，平均（5.90±1.70）年。两组在性别、年龄、病程临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 所有患者均采用腰椎管狭窄的基础治疗，包括卧床休息、健康宣教、口服非甾体抗炎药及营养神经类药物等措施。治疗组采用针刀脊神经触及术治疗。1）体位：俯卧位。2）定位：触诊棘突横突确定相应节段脊神经的体表投影位置。3）麻醉：皮肤消毒，铺无菌单巾，进针点局麻。4）操作方法：棘突中线旁开1.5 cm 沿横突上缘逐层刺入皮肤、皮下脂肪层、筋膜层、肌肉层，达横突骨面停止，缓慢向椎间孔的后缘方向点刺，询问患者有无向下肢放射感或触电感，有即表示针具已经触及神经表面，小幅度摆动针尾几次，以患者能够耐受为度。5）术后无菌干纱布按压局部1～2 min，无菌敷料覆盖针孔48 h（见图1A、B）。间隔5 d 进行1次治疗，共进行3 次治疗。对照组采用毫针针刺治疗。1）体位：俯卧位。2）选穴：选取腰椎病变部位之夹脊穴、委中、承山、足三里、阿是穴。3）操作方法：皮肤消毒，选穴垂直进针，平补平泻法，询问患者的局部有无酸胀感或向下放射感，有为得气，连接电针仪，选择疏密波，电流量大小以患者自诉针刺部位有刺激感为度，留针20 min，每天治疗1次，连续10 d，共治疗10次。

图1 针刀脊神经触及术

1.4 评价指标 对患者治疗前及治疗2周后疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、功能障碍指数量表（ODI）及日本骨科协会评估量表（JOA）进行评估。

1.5 统计学处理 应用SPSS25.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间对比采用独立样T 检验，组内对比采用配对样本T 检验进行分析；计数资料以“n、%”表示，采用χ2检验进行分析。P＜0.05为差异具有统计学意义，P＜0.01为差异具有显著统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 见表1。两组患者治疗前后VAS 评分差异均具有统计学意义（P＜0.01），治疗组显著优于对照组（P＜0.01）。

表1 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.01；与对照组同时期比较，△P ＜0.01。下同。

治疗后1.97±0.57*△4.85±0.77*组 别治疗组对照组n 30 30治疗前7.13±0.53 7.61±0.17

2.2 两组治疗前后ODI指数比较 见表2。两组患者治疗前后ODI 指数比较均具有统计学意义（P＜0.01），治疗组显著优于对照组（P＜0.01）。

表2 两组治疗前后ODI指数比较（%，±s）

表2 两组治疗前后ODI指数比较（%，±s）

组 别治疗组对照组n 30 30治疗前72.67±11.80 73.16±13.26治疗后26.84±8.67*△35.67±12.33*

2.3 两组治疗前后JOA 评分比较 见表3。两组患者治疗前后JOA 指数比较差异均有统计学意义（P＜0.01），治疗组显著优于对照组（P＜0.01）。

表3 两组治疗前后JOA评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后JOA评分比较（分，±s）

组 别治疗组对照组n 30 30治疗前12.93±1.41 12.50±1.20治疗后22.40±1.38*△18.93±0.98*

2.4 不良反应 患者术后及治疗后1月随访均未出现如血肿、感染、神经损伤等不良反应。

3 讨 论

腰椎管狭窄症多由退变因素导致，多发病于六七十岁的患者，女性多于男性，发病率约为10%。随着年龄的增长，患病率在增加［4-5］，常发生在L3～4、L4～5节段。最典型症状表现为神经源性间歇性跛行，长时间站立、活动或腰过伸时症状加重，坐、卧或腰屈曲时减轻，跛行可由刺激活动中止［6］，严重的患者可致残疾［7-8］。腰椎管狭窄症目前缺乏标准化的诊断标准［9］，对腰椎管狭窄症诊断一般要结合病史、临床表现、体格检查及相关辅助检查（X 线平片、CT 或MRI）。影像学上腰椎管狭窄严重程度分级是由Lurie J D 等［10］提出。有研究表明，约5%的腰椎管狭窄患者同时伴有颈椎管狭窄，Carola F 等通过MRI 矢状位影像学表现观察颈腰椎椎管，将腰椎管分为：Ⅰ型、Ⅱa 型、Ⅱb 型和Ⅲ型。Ⅰ型为正常椎管；Ⅱa 型为椎管从胸腰椎交界处逐渐变窄到L5S1处狭窄；Ⅱb 型为胸腰椎交界处开始变窄狭窄，然后尾端再次扩大；Ⅲ型椎管狭窄指在所有腰椎节段狭窄，其与颈椎管狭窄密切相关［11］。但研究表明，在影像学上的椎管狭窄程度与患者的临床症状不一定一致［12］。临床上常用的评估手段包括VAS 评分、ODI 指数、魁北克腰痛障碍评分（QBPDS）等［13］。在腰椎管狭窄的治疗上，手术治疗为常用手段［2］，但手术费用高，治疗难度大，难以被患者广泛接受，另研究发现腰椎管狭窄的手术治疗中，术后并发症的发生率为10%～24%，包括棘突骨折、冠状动脉缺血、呼吸窘迫、血肿、中风、再手术风险、肺水肿死亡等，但保守治疗都没有出现副作用［5］。保守治疗目前包括物理治疗、口服药物等手段，但往往效果不佳，近年来国外面临阿片类药物过度使用的“阿片危机”。针灸有望成为能替代吗啡类止痛药的高效非药物疗法。中医针灸治疗中讲究“得气”，即在针灸的治疗中患者感觉针刺部位有酸、麻、重、胀感，或沿着一定的方向传导，这是针刺疗效的基础，也是所有针法的最终目的。针灸“得气”治疗背部夹脊穴时近似于神经触及术治疗，神经触及术是指采取针具深刺至神经附近，通过针尖锐性触激或针体钝性触激神经根、神经节或神经干，使神经产生“逃避”反应和“应激”反应，以解除卡压，缓解疼痛的治疗方法。目前使用的针灸针为毫针，刺激量较小。《黄帝内经》记载古代针灸常用的9 种针具，九针制式各有不同，刺激模式不同，各有所长，各有所用［14］。针刀是将针灸针与手术刀结合的一种治疗器具，治疗刺激量为约为针灸的30 倍。任月林教授将针刀与脊神经触及术结合，开创了一种新的疗法。针刀神经触激术同时具有针刀松解挛缩组织、调整力学平衡的作用和神经触激术解除神经卡压、清除致痛因子等作用，治疗更加彻底［15］。基础研究发现，针刀能通过对背根神经节白细胞介素-1、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α含量的调节，减轻炎症反应［16］，且缓解疼痛效果优于电针［17］。临床研究报道，针刀神经触激术与传统针灸、推拿、牵引及单纯针刀松解术等比较治疗腰椎间盘突出症短期疗效和长期疗效都较好［16］，但也有学者对其安全性提出了质疑［18-19］。目前对针刀脊神经触及术治疗腰椎管狭窄的研究的报道相对较少，其机理尚不完全明确，因此，还需要更多的研究。

笔者运用针刀脊神经触及术治疗腰椎管狭窄症，并与对照组进行比较发现两组治疗前后患者VAS 评分、ODI指数均有显著差异，治疗组与对照组比较改善更明显，表明针刀脊神经触技术对腰椎管狭窄症疼痛及功能障碍程度都具有较好的改善作用。临床治疗中，无一例出现如血肿、感染、神经损伤等无不良反应，可为腰椎管狭窄症的治疗手段提供参考。

本研究临床样本量还较少，需进跟一步收集；长期疗效的评估需要进一步的随访。另外临床有部分腰椎管狭窄患者同时合并有颈椎管狭窄，治疗时应综合考虑、从整体观出发，不单纯治疗腰椎，也应考虑到颈椎的治疗。而随着超声引导针刀及针刀镜等现代可视化治疗技术的出现和发展，相信今后的治疗会更加精准、安全。

总之，针刀脊神经触及术是一种操作简便、治疗安全、疗效确切的治疗方法，能够快速缓解腰椎管狭窄的疼痛症状及下肢功能障碍程度，体现了中西医结合的优势。