鹦鹉热衣原体致重症社区获得性肺炎一例

余秉昌，蔡秋燕，周小敏，赖震宇，赵展庆

海南西部中心医院重症医学科，海南 儋州 571700

近年来随着宏基因组二代测序(metagenomics next-generation sequencing，mNGS)的普及应用，鹦鹉热衣原体的检出率较前增高，因鹦鹉热衣原体肺炎病情进展快速，且具有聚集性感染风险，早期诊断及隔离治疗至关重要。现报道一例鹦鹉热衣原体肺炎的诊疗经过，以供临床工作者参考。

1 病例简介

患者男性，68 岁，因“咳嗽、咳痰10+d，气促伴发热2 d”于2020 年2 月26 日入院，行胸部CT 提示：左肺感染、实变，拟“肺部感染”收至呼吸与危重症医学科。既往有“慢性阻塞性肺疾病，高血压3 级”病史。入院查体：体温(T)39.4℃，心率(HR)83 次/min，呼吸(RR) 30 次/min，血压(BP) 114/76 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，神清，急性面容，心、腹查体无特殊，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在中水泡音，双下肢轻度浮肿。初步诊断：“肺部感染；慢性阻塞性肺疾病急性加重；高血压3级，很高危”。

诊疗经过：入院后完善相关检查。血常规：白细胞(WBC) 5.56 ×109/L，中性粒细胞(NEUT)% 87.4%，C反应蛋白(CRP)280.64 mg/L，降钙素原(PCT)5.96 ng/mL；血气分析：pH 7.50，二氧化碳分压(PaCO2)29.7 mmHg，血氧分压(PaO2)60.6 mmHg；心功能：血红蛋白脱氢酶(HBDH)684 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)890 U/L，谷草转氨酶(AST)237 U/L，心肌肌酶(CK)4 690 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB) 84 U/L；心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)＜0.01 ng/mL；N 端脑钠肽前体(NT-proBNP)＜50 pg/mL；肝功能：谷丙转氨酶(ALT)57 U/L，谷草转氨酶(AST)241 U/L，总胆红素(TBIL) 11.01 μmol/L。心电图提示：(1)窦性心律；(2)肢体导联低电压。予以“哌拉西林他唑巴坦”抗感染、止咳化痰等治疗。2020 年2 月27 日，患者突发意识丧失，伴全身抽搐，持续约2 min可自行缓解，面罩(8 L/min)吸氧，血氧饱和度波动于80%～85%(氧合指数：113 mmHg)，转至重症医学科进一步治疗。

入科时，患者神志模糊，呼吸急促，APACHEⅡ评分：20 分。考虑诊断为“重症肺炎；呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾病急性加重；意识障碍查因：缺氧缺血性脑病？颅内感染？脑卒中？”。立即予以经口气管插管，机械辅助通气，“美罗培南”抗感染、化痰、适当镇痛镇静、调控血压、营养心肌、抗凝、抗血小板、护肝、营养支持等治疗。2020年2月28日复查胸部CT考虑左肺上叶大叶性肺炎(图1)。头颅CT：双侧基底节区腔隙性脑梗塞。2020年3月2日行腰椎穿刺术，脑脊液呈无色透明状，脑脊液压力105 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，送检脑脊液各项检查均未见明显异常，脑脊液培养阴性。入院后多次查血培养、痰培养、肺泡灌洗液培养均未见致病菌生长；9 种常见呼吸道病原体检测未见异常。2020 年3 月4 日，左肺上叶支气管肺泡灌洗液mNGS结果回报：鹦鹉热衣原体，检出序列数：95684，基因覆盖度95.39%。追问病史，患者发病前有家禽密切接触史，发病前1 周曾于封闭室内饲养10余只家鸡。考虑“鹦鹉热衣原体肺炎”诊断明确，予以单间隔离治疗，加用“多西环素”抗感染，上报传染病疫卡，剩余家鸡按照疾控中心工作人员的指导进行处理。至2020年3月9 日，患者发热高峰较前下降(图2A)，痰量较前减少，呼吸机参数低，感染指标较前下降(图2B)，予以停用“美罗培南”，降阶梯为“环丙沙星”联合“多西环素”抗感染治疗。2020年3月12日予以停用呼吸机，拔除经口气管插管。2020 年3 月23 日复查胸部CT：双肺渗出病灶较前明显吸收，予以办理出院。出院2 个月后，患者门诊复诊症状消失，复查胸部CT提示左肺上叶下舌段少许炎症。

图2 鹦鹉热衣原体肺炎患者体温及感染指标变化趋势图Figure 2 Trend of temperature and infection indexes in patients with community-acquired pneumonia caused by Chlamydia psittaci

2 讨论

鹦鹉热衣原体感染广泛存在于鹦鹉、鸽、鸡、鸭等野生鸟类或家禽中，传播途径多为接触含鹦鹉热衣原体的气溶胶或分泌物、排泄物等，是一种自然疫源性疾病。据统计，约1%社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)由鹦鹉热衣原体感染所致[1]。鹦鹉热衣原体感染临床典型表现包括高热、畏寒、呼吸困难、肌肉酸痛、胃肠道反应、心内膜炎和神经系统并发症，严重者可发展至重症肺炎、脓毒血症、多器官功能衰竭[2-3]。实验室常表现为：白细胞不高或轻度增高，中性粒细胞百分比增高，淋巴细胞百分比减少，C反应蛋白水平显著升高，降钙素原水平略升高，心肌酶学、肝酶及D-二聚体水平略有升高，电解质紊乱(低钠血症、低钾血症、低钙血症)[2]。影像学表现大多呈斑片状渗出影，严重者可累及整个肺叶，常伴有单侧胸腔积液[2]。指南推荐鹦鹉热衣原体肺炎的治疗方法包括四环素、大环内酯类和喹诺酮类药物，治疗时间视情况可延长至10～14 d[4]。

本研究中患者既往有“慢性阻塞性肺疾病”，反复多次住院治疗，本次入院诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重”，予以“哌拉西林他唑巴坦”抗感染治疗。但患者入院后病情进展快速，出现呼吸衰竭、意识障碍、应激性心肌损伤、肝功能损害，符合重症社区获得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)诊断，改用广谱抗生素“美罗培南”抗感染，高级生命支持等治疗，后患者感染指标可逐步下降，但仍有发热。至2020 年3 月4 日，肺泡灌洗液基因检测提示鹦鹉热衣原体阳性，加用“多西环素”抗感染治疗，患者发热高峰、感染指标可逐步下降，肺部炎症大致吸收，预后良好。因此，对于社区获得性肺炎，确定病原学是抗感染治疗的基石，尤其对于重症患者而，针对性抗感染治疗，可以减少广谱抗生素使用所致耐药菌株产生，减少患者住院时间及死亡率[5]。支气管肺泡灌洗液的mNGS 具有快速识别SCAP 病原体的潜力，早期识别和针对性使用抗生素可改善鹦鹉热衣原体所致SCAP的预后。此外，研究表明：鹦鹉热衣原体在下呼吸道(10/17)和粪便(4/5)样本中的mNGS检出率比在上呼吸道样本(2/28)更高[6]。因此，伴随有消化道症状的患者，除肺泡灌洗液、血培养等样本外，也可考虑行粪便mNGS检测。

鹦鹉热衣原体肺炎相较于其他非典型病原体发病率较低，近年来随着宏基因组二代测序(mNGS)的普及应用，鹦鹉热衣原体的检出率较前增高[7]。在乡村地区，大多数居民有饲养家禽的习惯，临床疑诊非典型病原体肺炎患者，应注意追踪其有无鸟类、家禽接触史，日常生活中，应避免于密闭、潮湿环境中饲养家禽，避免病原体滋生及传播。此外，妊娠期间的鹦鹉热是罕见的，但可导致较高的孕产妇和胎儿发病率和死亡率。近期研究表明，妊娠鹦鹉热引起的胎儿死亡率为82.6%，孕产妇死亡率为8.7%[8]。因此，孕妇应避免接触鸟类和牲畜、从事畜牧工作的农民以及任何其他可能感染鹦鹉热的患者。

鹦鹉热衣原体肺炎的严重程度从轻微流感样症状至重症肺炎不等，因临床上检测鹦鹉热衣原体手段较为局限，往往容易漏诊及误诊，如不能及时准确诊断及针对性治疗，往往预后很差，且具有社区聚集性感染及医务人员聚集性医院感染的风险[6，9]，临床遇见非典型肺炎患者需警惕鹦鹉热衣原体感染可能性，早期诊断及隔离治疗，改善患者预后。