柴芩温胆汤治疗前庭性偏头痛*

徐进,刘梦琳,张道培,张怀亮

1.河南中医药大学第一附属医院/河南省眩晕病诊疗中心/河南省中医药大学眩晕病研究所,河南 郑州 450000;2.天津中医药大学,天津 300000

前庭性偏头痛是临床常见的、具有遗传倾向的、以反复发作头晕或眩晕、可伴恶心、呕吐或/和头痛为主要症状的一种慢性、致残性疾病[1]。研究显示,前庭性偏头痛是发作性前庭综合征的常见病因之一[2],可发生于任何年龄,女性多见,在眩晕疾病谱中前庭性偏头痛占10%左右[3]。

前庭性偏头痛属于中医“眩晕病”范畴,中医在眩晕的发作期或发作间期诊治方面都具有独特的优势。河南中医药大学第一附属医院张怀亮教授从事中医脑病临床工作40余年,在继承经典的基础上,拓展了“少阳三焦”理论[4],在此理论的指导下治疗内科杂病及妇科、儿科疾病,收到了良好的效果。在眩晕病的辨证施治方面,他提出三焦郁阻是前庭性偏头痛发作的关键病机,自拟柴芩温胆汤治疗本病,临床疗效显著。本研究采用中西医结合方案,评价柴芩温胆汤联合盐酸氟桂利嗪与单用盐酸氟桂利嗪胶囊治疗前庭性偏头痛的临床疗效,取得了令人满意的结果,并分析了可能的作用机制,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月至2020年12月在河南中医药大学第一附属医院眩晕门诊明确诊断的66例前庭性偏头痛患者,中医辨证为三焦郁阻证,采用随机数字表法将其分为治疗组34例和对照组32例。治疗组男 9例,女25例;年龄21～54(39.55±7.00)岁;病程3～24(14.80±3.76)个月;合并高血压6例,糖尿病3例,脑卒中2例。对照组男4例,女28例;年龄20～53(37.98±7.50)岁;病程2～19(11.60±2.35)个月;合并高血压8例,糖尿病3例,冠心病1例,脑卒中1例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准依据2018年第3版国际头痛疾病分类,前庭性偏头痛(VM)诊断标准[5]。

1.2.2 中医诊断标准眩晕病诊断标准参照中华中医药学会发布的《肿瘤中医诊疗指南》(2008年)[6]。辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》(2002版)[7]中眩晕的辨证分型,并结合张怀亮教授经验,制定三焦郁阻证的中医证候诊断标准。(1)头晕或眩晕;(2)恶心或呕吐痰涎,或咽干口苦,口中黏腻不爽;(3)舌质红或舌质黯或有瘀斑,或舌下脉络迂曲;(4)舌苔白腻或黄腻;(5)脉弦或弦滑或弦滑数。符合以上5条者可辨证为三焦郁阻证。

1.3 病例排除标准(自拟)(1)不符合上述前庭性偏头痛西医诊断标准及辨证不属于三焦郁阻证的眩晕患者;(2)合并呼吸、循环、肝肾、血液等系统严重疾病者;(3)合并精神异常者;(4)频繁呕吐及拒服中药者;(5)妊娠或哺乳期妇女。

1.4 治疗方法对照组采用常规西药治疗,口服盐酸氟桂利嗪胶囊(商品名:西比灵,西安杨森制药有限公司生产,规格:5 mg,国药准字H10930003),10 mg·d-1,临睡前顿服。治疗组在对照组治疗基础上给予柴芩温胆汤,剂型为中药颗粒剂(由四川新绿色药业提供),每日1剂,早晚分两次温开水冲服,疗程为4周。

1.5 检测方法采集患者肘静脉血液标本,室温自然凝10～20 min,3 000 r·min-1离心10 min,离心半径10 cm,离心后收集上清,将血清编码放至-80 ℃冰箱保存,统一采用由上海酶联生物科技有限公司提供的人白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide,CGRP)、内皮素-1(endothelin-1,ET-1)酶联免疫分析试剂盒(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA),检测患者治疗前后血清中 IL-6、CGRP、ET-1 水平,试验操作步骤严格按试剂说明书进行。

1.6 观察指标比较两组患者治疗前后IL-6、CGRP、ET-1水平,眩晕复发次数、眩晕复发持续时间及眩晕障碍量表(dizziness handicap inventory,DHI)评分、中医证候积分。采用DHI对患者因眩晕而导致社会功能障碍的严重程度进行评价,分数越高,表示眩晕对患者影响越严重。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后IL-6、CGRP、ET-1水平比较治疗前,两组患者IL-6、CGRP、ET-1水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,观察组患者CGRP、ET-1水平低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者治疗前后IL-6、CGRP、ET-1水平比较

2.2 两组患者治疗后眩晕情况比较治疗后观察组患者眩晕复发次数、眩晕复发持续时间均少于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者治疗后眩晕情况比较

2.3 两组患者治疗前后DHI评分比较治疗前,两组患者DHI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者DHI评分均显著降低,观察组患者DHI评分低于同期对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者治疗前后DHI评分比较 分)

2.4 两组患者治疗前后中医证候积分比较治疗前,两组患者中医证候积分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者中医证候积分均下降,观察组积分明显低于同期对照组(P<0.05),见表4。

表4 组患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.5 不良反应在治疗期间,两组患者均未出现明显不良反应,且治疗前后血常规、肝肾功能未见异常,说明柴芩温胆汤具有一定安全性。

3 讨论

现代医学尚未阐明前庭性偏头痛的发病机制,主要有皮质扩步抑制、遗传基因、神经递质、离子通道、三叉神经血管系统等几种假说。然而每种学说均无法完全解释前庭性偏头痛的临床症状[8-9]。前庭性偏头痛的治疗参考了偏头痛的综合管理模式,发作期治疗以曲坦类药物为主,预防治疗以钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、抗癫痫药、抗抑郁药为主,以减少发作频率、降低严重程度[10],但确切疗效及不良反应限制了临床使用。

《素问·阴阳离合大论》曰:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”首次提出“少阳为枢”的概念。张怀亮教授认为,“少阳为枢”是指少阳位居半表半里,在气机上下升降、表里出入及疾病的传变等方面具有枢纽的意义。少阳经络在人体身侧的循行,主要由手少阳三焦经与足少阳胆经循环相接完成,其相互络属的脏腑皆为“少阳枢纽”重要环节。张怀亮教授认为,六腑之一的三焦,位居躯壳之内,脏器之外,为一腔之大腑,其外应腠理,内邻诸脏,是脏腑之间空隙相互连通所形成的通道。《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”是言其为运行水液之道路。《难经·三十八难》云:“所以腑有六者,谓三焦也。有原气之别焉,主持诸气。”是言其为元气运行的通路,而相火生于命门之火,上寄于心包络,下寄于肾,与君火息息相通,手厥阴心包络与手少阳三焦相表里,相火由心包络而出,循三焦通达五脏六腑,四肢百骸,以发挥温煦脏腑、主持气化之职[11]。故三焦具有运行水液、通行元气、游行相火、联络脏腑之功。《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》云:“三焦总领五脏六腑、营卫经络,内外左右上下之气也;三焦通,则内外左右上下皆通也,其于周身灌体,和内调外,荣左养右,导上宣下,莫大于此者也……三焦之气和,则五脏六腑皆和,逆则皆逆[12]。”因其与少阳的生理功能特性一致,张怀亮教授统称之为“少阳三焦”。

在病理状态下,少阳三焦通道不畅,气机郁遏,水液代谢失常,相火敷布失司,则易滋生气滞、痰饮、火热、肝风、瘀血等病理产物。张怀亮教授临证时发现,前庭性偏头痛患者眩晕发作之时,常表现为视物旋转、站立不稳、呕恶痰涎,多有口苦、咽干,或伴有头痛,脉多弦滑。视物旋转、站立不稳为风邪振摇,呕吐痰涎或胃内容物为痰饮上犯,口苦咽干为内有郁热,头部搏动样头痛是火邪上扰清窍,而眩晕治疗时应用活血化瘀药物常收到满意的疗效。由此可知,瘀血亦为眩晕的致病因素之一。因此,眩晕的发生与风、痰、瘀、热关系密切,而风、痰、瘀、热的产生源于三焦通道郁阻所致。张怀亮教授指出,和少阳、祛痰湿、理气血是前庭性偏头痛三焦郁阻证的基本治法,柴芩温胆汤是其基本方。本方由小柴胡汤、温胆汤、活络效灵丹及天麻钩藤饮加减而来,组方为柴胡、黄芩、半夏、陈皮、枳实、茯苓、当归、丹参、白芍、天麻、钩藤、石决明。小柴胡汤疏利三焦、调达上下、和畅气机、宣畅相火,温胆汤上下分消、祛痰化湿,当归、丹参养血活血、祛瘀通络;再佐以天麻、钩藤、石决明平肝熄风,白芍则助养血平肝之功,全方协同共除风、痰、热、瘀诸邪,眩晕乃消。

现代医学理论认为,前庭性偏头痛的发作主要与下丘脑激活关系密切,当下丘脑激活后,三叉神经尾核随之被激活,这导致三叉神经节的激活以及CGRP的释放。CGRP参与调节心血管系统、调节伤害性输入、介导神经源性炎症。当CGRP与受体结合时,突触后神经元放电增加,导致眩晕及偏头痛的发生[13]。目前,CGRP受体拮抗剂受到越来越多学者的重视,已经为偏头痛的治疗开辟了新的道路[14]。IL-6是由单核细胞、吞噬细胞、T细胞、B细胞等对IL-1和少量TNF-α起反应时合成的细胞因子,有多种生物活性,包括介导炎症反应、免疫反应等。人体内IL-6血清水平上升可以导致多种炎症性疾病,如类风湿性关节炎、肾小球肾炎、克罗恩病等。有学者发现,IL-6能增加硬脑膜疼痛传入的敏感性,从而参与偏头痛患者头痛发作[15]。ET-1是一种 21-氨基酸肽,由血管内皮细胞和身体许多其他细胞产生[16]。有学者认为,前庭性偏头痛先兆是由ET-1 触发的。这一假设是基于前庭性偏头痛发作早期血浆ET-1水平升高的报告以及 ET-1 作用于皮质表面能导致皮质扩散去极化,这是发生前庭性偏头痛的潜在电生理现象[17]。

本研究对中医证候积分、DHI评分、眩晕复发次数及发作持续时间进行分析,治疗后两组均显著改善,且观察组显著优于对照组,说明柴芩温胆汤在改善前庭性偏头痛患者整体的临床症状方面具有显著优势,优于单纯西药治疗。治疗后,两组血清 CGRP 及 IL-6水平均显著下降,且观察组CGRP的水平降低更加明显。治疗后,对照组ET-1水平无明显下降,而观察组ET-1水平明显下降,提示盐酸氟桂利嗪对ET-1水平变化无改善作用,而柴芩温胆汤在改善ET-1方面存在积极作用。

综上所述,以少阳三焦理论为指导,应用柴芩温胆汤治疗三焦郁阻型前庭性偏头痛患者临床疗效显著,能够减少眩晕复发次数及眩晕复发持续时间,明显改善患者生活质量,其作用机制可能与降低血清CGRP、ET-1水平有关。