邵剑飞,孔薛生,韩俊,徐为民,刘仁甫
(东台市中医院创伤科,江苏东台 224200)
指端在日常生活的各项精细操作中发挥着重要作用,有丰富的神经网络分布[1-2]。 指端缺损为手外科的常见病,此类缺损不仅需重建外形,更需重建指端感觉[3-4]。 现阶段,临床常运用皮瓣修复术治疗指端缺损患者,首要治疗原则即为覆盖缺损区域,恢复手指的感觉与功能。 普通V-Y 推进皮瓣对缺损指的破坏较大,影响患者术后恢复。近年来,随着医疗技术的快速发展,指动脉顺行推进皮瓣的出现为皮瓣修复术带来了新方向。指动脉顺行推进皮瓣是携带一侧指固有动脉神经,最大程度保护残留指长度,以获得较好创面覆盖效果的皮瓣修复措施。 基于此, 本研究选取2019 年4 月—2022 年4 月我:收治的70 例指端缺损患者为对象,通过分组对照,分析指动脉顺行推进皮瓣的应用效果。 报道如下。
选取本:收治的70 例指端缺损患者为研究对象。 纳入标准:受伤至入:时间<12 h;具有较高的±从性;认知清晰,可正常沟通;单指患病。排除标准:患有恶性肿瘤者;存在凝血、免疫系统紊乱者;合并严重的心、肝、肾疾病者;存在手术有关禁忌证者;患有血液系统疾病者;存在酗酒等不良生活习惯者。 本研究经:医学伦理委员会批准。按随机数字表法将所有患者分为两组,每组35 例。对照组男19 例,女16 例;年龄23~69 岁,平均年龄(57.35±2.69)岁;体质量指数(BMI)18.5~26.9 kg/m2,平均BMI(24.58±0.41)kg/m2;受伤原因:机械轧伤17 例,电锯伤14 例,挤压伤4例。观察组男21 例,女14 例;年龄25~70 岁,平均年龄(57.49±2.50)岁;BMI 18.6~27.1 kg/m2,平均BMI(24.63±0.30)kg/m2;受伤原因:机械轧伤19 例,电锯伤10 例, 挤压伤6 例。 两组患者的各项一般资料比较,组间差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2.1 对照组
采用普通V-Y 推进皮瓣。协助患者取平卧位,行臂丛神经阻滞麻醉,以气囊止血带止血,对指端创面行彻底清创,去除暴露骨质。 ±据创面设计相应的皮瓣, 在患指创缘两边向近端行两切口, 切口需呈V形,使两个切口相交在远指关节横纹中点处,切口深度需抵达皮下组织;松解皮下软组织,将皮瓣向远端缺损推移, 推进长度一般不超过1 cm; 将止血带松开,观察皮瓣血流运行情况,先将V 形皮瓣的远端与甲床残端相互缝合,之后缝合皮瓣侧缘,最终皮瓣缝合后呈Y 形,术毕。 术后给予患者常规抗感染处理,术后2 周拆线。 随访至术后3 个月。
1.2.2 观察组
采用指动脉顺行推进皮瓣。体位、麻醉方案、止血带使用、清创与对照组相同。 ±据患者具体的缺损区域设计患指皮瓣; 在伤指劣势侧切取掌指侧皮瓣,以该侧指动脉的走行方向为中线, 并以锯齿状将皮肤、皮下组织切开,游离该劣势侧指动脉、静脉、神经;分离、结扎指动脉对应分支,游离皮瓣蒂部至近节指横纹的远端,直至皮瓣可完全覆盖指端创面;清洗术区至无出血后,将皮瓣顺行推行至指端创面,将其缝合在创面, 皮瓣内固有神经同受区内神经残端吻合,术毕。术后给予患者常规抗感染处理,术后2 周拆线。随访至术后3 个月。
(1)修复效果:显效:皮肤颜色较为接近正常皮肤,质地软、耐磨;有效:皮肤颜色稍紫,质地摩擦易破;无效:皮肤颜色紫红,质地脆。 总有效率=显效率+有效率。 (2)围术期指标:记录患者的术中出血量、手术时间,统计皮瓣成活率。术毕后皮瓣坏死,需行手术予以摘除为皮瓣坏死,反之为成活。 (3)指关节活动度:术前、术后3 个月,采用手指总主动活动度(TAM)[5]对患者进行评估,TAM=(远指间关节+近指间关节+掌指间关节) 主动屈曲度-(远指间关节+近指间关节+掌指间关节) 主动伸直受限度。 评定结果共4 个等级,其中优:TAM 值>健侧90%,计4 分;良:TAM值>健侧75%,但≤90%,计3 分;可:TAM 值>健侧50%,但≤75%,计2 分;差:TAM 值≤健侧50%,计1分。 (4)外形满意度:以本:自制满意度量表对患者进行评估,量表满分100 分,其中满意:>76 分,一般满意:45~76 分,不满意:≤44 分。 满意度=(满意+一般满意)/总例数×100%。 (5)并发症:包括感染、感觉障碍等。
采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。 修复效果等计数资料用[n(%)]表示,采用χ2检验;术中出血量等计量资料用(±s)表示,采用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
观察组的修复总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表1。
观察组的手术时间长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组的术中出血量、皮瓣成活率比较,组间差异无统计学意义(P>0.05)。 见表2。
表2 两组围术期指标比较
术前,两组的手指TAM 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后,两组的手指TAM 评分均升高,且观察组评分高于对照组, 组间差异有统计学意义(P<0.05)。 见表3。
表3 两组手指TAM 评分比较[(±s),分]
表3 两组手指TAM 评分比较[(±s),分]
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观察组的外形满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表4。
表4 两组外形满意度比较[n(%)]
观察组的并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表5。
表5 两组并发症比较[n(%)]
指端包括指甲与末节指骨的端部,且存在灵敏神经感受器与指纹,结构精细,解剖结构复杂[6]。 指端缺损为手外伤常见病, 多由利器切割或机器碾压所致,近年来我国工业化快速发展,使得该病的患病率呈现出逐年上升趋势[7-8]。手指是机体最为重要的感觉器官,因而临床在治疗指端缺损时, 一方面需重构外形,另一方面还需将感觉、运动神经恢复,以保证患者尽早回归到社会[9]。
皮瓣修复术为现阶段临床治疗指端缺损的重要措施,传统V-Y 推进皮瓣术的推进距离有限,往往不到1 cm,皮瓣可覆盖的创面较小,而有时为修复创面难免会出现缝合张力较大的情况,增加了皮瓣术后肿胀坏死率。 因此,更为规范合理且有效的皮瓣推行方案成为临床的研究重点。 本研究结果显示,与对照组相比,观察组的修复总有效率、手指TAM 评分、外形满意度均更高,手术时间更长,并发症发生率更低,组间差异有统计学意义(P<0.05),这提示采用指动脉顺行推进皮瓣治疗指端缺损的效果良好,能提高患者修复效果及其对外形的满意度, 促进指关节功能恢复,且并发症较少。 分析原因,指端顺行推进皮瓣内部含有固有神经、血管,手术之后容易构建神经脉络网与静脉回流网,进而加快指端神经血管恢复,提高修复效果,改善指关节活动度[10]。 指端顺行推进皮瓣选取创面附近皮肤修复指端组织, 且携带正常神经分支,推进距离可达1.5 cm,个别可达2.0 cm,加之供受区皮肤质地、色泽等与创面比较相似,可提高患者对手指的外形满意度。同时,皮瓣顺行供血,血管蒂不易受到挤压,因而其血液供应更佳,静脉回流更好,可加快指关节功能恢复。此外,该手术方案取同指皮瓣,不伤健指,对患者手指的损伤较小,因而术后的并发症发生率更低。而其手术时间较长的原因可能与游离血管神经有关。还需注意的是,本研究的样本量较少,可能会干扰结果的精准性。 因此,后续临床还需完善试验设计,增加样本量,以更好地证实指动脉顺行推进皮瓣在指端缺损患者中的有效性。
综上所述,指动脉顺行推进皮瓣在指端缺损患者治疗中的效果确切,可提高修复效果,加快指关节活动度恢复,且并发症较少,故可提升满意度,具有较高的应用价值,值得临床推广使用。