门诊质子泵抑制剂使用情况及用药合理性分析

姚淑仪,李伟雄

(东莞市石碣医院,广东 东莞 523290)

质子泵抑制剂(proton pomp inhibitor, PPI)是临床上常用于治疗胃部疾病的药物,其特异性作用于H+-K+-ATP酶(又称作质子泵)[1-2],可有效抑制胃酸的分泌,从而治疗与胃酸分泌相关的胃部疾病,例如胃食管反流病、胃溃疡、Barrett食管、卓-艾综合征、上消化道出血等[3-5]。PPI具有抑酸作用持久且强、起效快、服用方便的优点,具有显著的临床有效性和安全性,在临床上应用广泛[6]。但近年来PPI的过度使用成为了临床上普遍存在的问题,因此,需对PPI的合理用药进行分析,探究其不合理用药的原因,从而针对性改善PPI的临床用药方案[7-8],从而提高临床的PPI用药合理性,提高临床安全性,并控制医药费用的不合理增长。本研究探讨了我院门诊质子泵抑制剂的使用情况并进行了合理用药分析,现将具体研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 数据来源

通过医院HIS系统,查询我院门诊2022年10月—2023年4月质子泵抑制剂的使用情况,随机抽取质子泵抑制剂处方(包含口服和注射剂)共计456张,分析质子泵抑制剂的科室使用情况和使用率,以及不同品规的质子泵抑制剂使用情况,分析点评质子泵抑制剂的用药合理性。记录处方中患者的年龄、性别、科室、临床诊断、用药种类、用法用量等信息。456张处方中包含75例预防用药,230份内科处方,121份急诊内科处方,64份骨科处方,26份儿科处方,还有15份其他科室的处方(普外科、神经外科、疼痛康复科、皮肤科、中医科)。

1.2 评价方法

从HIS导出处方信息后利用Excel进行处理与分析。依据国家卫生健康委员会颁布的《处方管理办法》、《质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《质子泵抑制剂审方规则专家共识》、《儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识》等相关规定和指导原则,参照药品说明书和国内外权威的研究报道结果,制定本院的质子泵抑制剂处方合理用药点评标准,评价重点有质子泵抑制剂的预防性用药适应证、临床用药适应证、用法用量、溶剂配伍情况、联合用药情况、药物相互作用等情况。汇总用药不合理的情况并针对性进行分析。

1.3 统计学方法

本研究数据采用SPSS 23.0软件进行统计学分析,计量数据描述为均数±标准偏差,采用t检验,计数资料描述为构成比(%),采用卡方检验。P<0.05时表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者资料

本研究抽取的456张处方中,女性患者238例,占比52.19%,男性患者218例,占比47.81%;年龄≤18岁的患者有48例,占比10.53%,18～60岁的有340例,占比74.56%,≥60岁的患者有68例,占比14.91%。

2.2 质子泵抑制剂使用情况

统计分析我院2022年10月至2023年4月门诊质子泵抑制剂的使用情况。使用情况排名前四名的分别是内科、急诊内科、骨科、儿科,其中内科使用率达50.44%,人均费用103.48元,急诊内科使用率为26.54%,人均费用57.60元,骨科使用率为14.04%,人均费用10.11元,儿科使用率14.04%,人均费用为7.19元,其他科室包括普外科、神经外科、疼痛康复科、皮肤科、中医科共有15份处方,使用情况占比3.29%,人均费用为22.18元,详细数据见表1。另外,雷贝拉唑钠肠溶片(20mg)使用人次最高,其次是奥美拉唑肠溶胶囊(10mg)、艾司奥美拉唑肠溶片(20mg)、泮托拉唑钠肠溶片(20mg)、艾普拉唑肠溶片(5mg)、雷贝拉唑钠肠溶片(10mg)、注射用艾普拉唑(10mg)等,详细数据见表2。

表1 2022年10月—2023年4月门诊质子泵抑制剂使用率及人均使用药品费用情况

表2 不同品规质子泵抑制剂使用情况

2.3 质子泵抑制剂用药合理性点评

在门诊处方抽取的456份质子泵抑制剂处方中,不合理处方共计230份,不合理率为50.44%(230/456),其中用法用量不适宜89例,占比38.70%,无适应证用药66例,占比28.70%,超说明书用药45例,占比19.57%,溶剂配伍不适宜18例,占比7.83%,联合用药不适宜的有4例,占比1.74%,超疗程用药3例,占比1.30%。其中,超常处方占比高达48.27%。详细数据见表3。

表3 门诊质子泵抑制剂处方不合理用药情况分析

3 讨论

质子泵抑制剂是临床应用广泛的一类药物,结构为苯并咪唑化合物的衍生物,性质为弱碱性,较易通过细胞膜[9],可以在胃壁细胞分泌的氢离子作用下水解成活性产物,从而作用于H+-K+-ATP酶,发挥强而持久的抑酸作用[10]。然而临床上存在质子泵抑制剂应用不合理的情况,本研究则以我院门诊药房使用情况为例探讨分析了质子泵抑制剂应用不合理的情况。本研究结果表明,我院使用PPI最多的科室是内科,其次是急诊内科,门诊PPI使用情况排名前四名的分别是内科、急诊内科、骨科、儿科。通过分析统计,门诊科室PPI的平均费用在7.19～103.48元,其中内科的PPI人均费用最高,经调查病历发现,我院门诊使用PPI注射剂总占比17.96%,其中以注射用艾普拉唑的使用率最高,内科患者使用PPI注射剂型较多,常用的PPI注射剂型费用较高,因此人均费用较高。

我院门诊使用率最高的PPI是雷贝拉唑钠肠溶片,10mg和20mg两种规格的雷贝拉唑共占PPI总使用量的29.82%,分析其主要原因:雷贝拉唑是第三代质子泵抑制剂,抑酸作用显著强于奥美拉唑等一代质子泵抑制剂[11],且雷贝拉唑与H+-K+-ATP酶的结合位点较多,因此其起效更快,药效也更持久。另外,雷贝拉唑的硫醚衍生物对克拉霉素耐药性的幽门螺杆菌具有抑制作用,且该抑制作用强于其他PPI和部分抗生素[12],对幽门螺杆菌阳性的胃部疾病具有良好的治疗作用。 雷贝拉唑的代谢不受酶影响,个体间差异较小,而第一代或第二代PPI例如奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等药代动力学的个体差异较大[13],综合比较而言,雷贝拉唑是我院拥有的药效俱佳的PPI药物。

分析我院PPI的用药合理性,主要因素有用法用量不适宜、无适应症用药、超说明书用药、溶剂配伍不适宜,其次为给药途径不适宜、联合用药不适宜、超疗程用药,不合理处方率达50.44%。分析原因发现,用法用量不适宜:主要为用药频次不适宜,表现在使用PPI治疗慢性胃炎Hp 感染阴性患者时用药频次过多;根据雷贝拉唑(口服制剂)的审方规则,胃溃疡或十二指肠溃疡患者根除幽门螺杆菌的用法用量为10mg,每天2次,而我院大多数根除幽门螺杆菌的治疗方案为丽珠维三联+雷贝拉唑的四联疗法,其中雷贝拉唑的用法用量为20mg,每天2次;其次儿童使用PPI时未严格按照说明书或指南调整服药剂量,上述情况均会导致超剂量用药。无适应症用药:部分临床诊断与药品适应症不符合,例如临床诊断为发热,而用药使用PPI,分析原因可能是由于上呼吸道感染导致发热伴随腹痛,但临床诊断未注明,则将判定为无适应症用药;我院骨科预防性用药为77%,对于使用非甾体类抗炎药的中高危患者可以选用PPI作为预防胃黏膜损伤用药[14],但应严格掌握使用指征。超说明书用药:虽然PPI同属一类药品,作用机制相似,但并非所有PPI的适应证均一致,如消化性溃疡不是注射用艾司奥美拉唑的适应症,若使用注射用艾司奥美拉唑治疗消化性溃疡,则是超说明书用药。溶剂配伍不适宜:一是溶剂配伍浓度过高,如我院使用率较高的注射用艾普拉唑(10mg)应当溶于0.9%氯化钠注射液100mL中,但我院却有20mg溶于0.9%氯化钠注射液100mL的情况发生;二是有部分注射用PPI使用5%葡萄糖注射液作为溶媒,注射用PPI为碱性,而葡萄糖注射液pH为3.2～5.5,显酸性,一起配伍则会发生浑浊且降低疗效[15],因此PPI应使用0.9%氯化钠注射液作为溶媒,还有部分患者已对口服制剂产生耐药性却给患者换用同种的注射用制剂,导致患者用药疗效不佳,严重者甚至延误病情。联合用药不适宜:主要有奥美拉唑联合氢氯吡格雷应用,两药均通过CYP2C19酶进行代谢,存在竞争性拮抗酶位点,且奥美拉唑还可抑制CYP2C19的酶活性,因此两药联用时氢氯吡格雷代谢受到抑制,过多未被代谢的氢氯吡格雷则会对胃黏膜造成损伤;PPI与地高辛联用会减少地高辛的代谢,从而导致地高辛的血药浓度升高,需要适当减少地高辛剂量,或者做好地高辛的血药浓度监测;PPI与伏诺拉生联用,伏诺拉生是钾离子竞争性酸阻滞剂,通过抑制钾离子通道来抑制H+-K+-ATP酶活性,是一种新型的PPI,与其他PPI联合,不仅不会增加疗效,还会导致不良反应增加。PPI超疗程用药:长期应用PPI会导致骨质疏松、低镁血症、高胃泌素血症等,因此应当予以PPI治疗该疾病的最短疗程。

综上所述,我院门诊存在质子泵抑制剂不合理应用的现象,为避免PPI的滥用,应进一步加强全员PPI使用情况的动态监控,加大审方力度,加强用药合理性的点评,另外医院层面应制定PPI使用相关规定和管理规范,加强针对PPI合理用药的知识培训,并做好面向患者的用药安全宣传,加强以提高PPI临床用药合理性。