基于数据挖掘技术探讨针灸治疗围绝经期失眠的选穴规律*

兰玉娟，吴 红，冯玲媚，范文睿，刘明辉△

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳，550025；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳，550003）

围绝经期失眠在中国古医籍中并未有明确的记载，根据其发病的特点和年龄可将其归属于“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”、“脏躁”、“经断前后诸证”等范畴，其临床主要表现为入寐困难、寐而易醒、醒后难以再入寐，甚至彻夜难眠等。该病的发病率高达67.75%，以女性患者多见，给患者生活、工作及人际关系带来严重的影响，同时也促使其他疾病发生风险增加，给患者带来极大痛苦[1]。该病的治疗方式较多，西医主要以激素替代疗法、镇定催眠药物等药物为主，主要是对症处理，未从根本上改善身体机能[2]，且长期使用容易产生不良反应、引发并发症、耐药性和依赖性[3]。中医治疗包括中药、针刺、耳穴、腹针等，具有改善患者睡眠质量，调整身体各脏腑的不平衡，提高身体素质，达到标本兼治，无不良反应的发生等特点。目前针刺治疗围绝经期失眠暂无有效穴位筛选的研究，故本研究收集有关围绝经期失眠的临床研究文献，通过对其选穴进行统计分析，找出规律，为今后的临床治疗提供更佳的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 文献来源 以计算机检索为主，检索收录于中国知网数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库（Wanfang）、维普数据库（ⅤIP）中自建库来至2022-11-30 以针灸为主要治法，单一或综合其他治疗方法治疗围绝经期失眠症的临床观察类文献，包括随机对照试验、非随机对照试验、临床病例观察。采用主题词检索与自由词检索相结合的方式进行，检索词为“针灸”“针刺”“电针”“艾灸”“穴位”“腧穴”+“围绝经期”“更年期”+“失眠”“睡眠障碍”“不寐”等为组合检索，同时追溯相关文献的参考文献来补充相关文献。仅限于中英文。

1.2 纳入标准 患者的性别、年龄、病程来源不限，符合围绝经期失眠的诊断标准；（2）治疗组以针灸治疗为主，可联合其它疗法；（4）文献纳入样本量≥20，明确给出针灸处方；（5）与毫针针刺相关的临床研究且研究结论为有效。

1.3 排除标准 重复发表的文献仅取1 次；（2）综述、案例报道、专家临证经验、动物实验、护理观察、学术会议、学位论文和二次发表的文献；（3）针对单一穴位研究的文献或无具体穴位组方的文献；（4）对照组有毫针针刺干预。

1.4 文献检索与筛选 一名研究者根据制定的检索式进行文献检索，另一名研究者严格按照纳入、排除标准进行筛选，阅读全文后提取文献作者、年份、针刺处方及腧穴归经等信息。若文献涉及辨证取穴，只录取主穴。最后进行交叉核对，当两者持不同意见时，与第3名研究者协商。

1.5 数据的提取与标准化处理 阅读符合纳入、排除标准的文献全文，利用Microsoft Excel 2019 软件建立数据库，录入文章标题、作者、干预措施、样本量及针灸处方。参考《经穴名称与定位》（GB/T 12346-2021）、《经外奇穴名称与定位》（GB/T 40997-2021）及《针灸学》[4]对处方中腧穴的名称和归经进行规范化处理，如“人中”规范为“水沟”。

1.6 数据分析 采用SPSS21.0 软件对腧穴和其归经、部位等进行频次统计。基于SPSS Modeler 18.0软件Apriori 算法对使用频次≥10 的高频腧穴，以支持度≥15%，置信度≥90%，且每个规则至少有2 个元素构成进行关联规则分析，找出频繁腧穴项集产生强关联规则，并绘制复杂关联网络图。 应用SPSS21.0 软件对频次≥10 的高频腧穴进行聚类分析，采用系统聚类法，以平方Euclidean 距离作为度量区间，用组间联接法进行聚类分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 通过文献检索策略，初步得到相关临床研究文献1265 篇，通过noteexpress 去除重复的596 篇，通过阅读标题，文摘及全文，并经过纳入标准和排除标准筛除后，最终纳入符合的文献94 篇，提取针灸处方94 条，涉及腧穴79 个，总频次752次。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 腧穴使用频次 使用频次最高的腧穴为神门（69次，9.18%），其次为三阴交（67，8.91%）、百会（56，7.45%）。使用频次≥10 的腧穴有22 个，共使用627次（83.38%），设定为高频腧穴，见图2。

图2 针刺治疗围绝经期失眠高频腧穴频次及累计频率图（频次≥10次）

2.3 腧穴归经分析 对79个腧穴的归经进行统计，频次前5 位分别为足太阳膀胱经（118 次，15.69%）、督脉（109次，14.49%）、任脉（85次，11.30%）、经外奇穴（77次，10.24%）、足太阴脾经（74次，9.84%），见表1。

表1 针刺治疗绝经期失眠腧穴归经

2.4 腧穴分部分析 腧穴分布部位按总频次从高到低排序依次为下肢部（220 次，29.26%）、头面部（184次，24.47%）、腰背部（114 次，15.16%）、上肢部（113次，15.03%）、胸腹部（112 次，14.89%）、颈部（9 次，1.20%），见表2。

表2 针刺治疗围绝经期失眠腧穴分布部位

2.5 特定穴使用情况79 个腧穴包含特定穴的所有种类，使用频次最高的为五输穴（191 次，25.40%），其次为交会穴（178 次、23.67%）、原穴（158 次，21.01%）、背俞穴（96 次，12.77%）、募穴（65 次，8.64%）、八脉交会穴（50 次，6.65%）、八会穴（27 次，3.59%）、络穴（25 次、3.32%）、下合穴（25 次，3.32%）、郄穴（1 次，0.13%）。累计腧穴54 个（68.35%），累计使用582次（77.39%）。见表3。

表3 针刺治疗围绝经期失眠特定穴使用情况

2.6 关联规则分析 对高频腧穴进行关联规则分析，构建复杂关联网络图。设定可显示最大链接数为80，结果显示强链接（链接数＞30）有神门-三阴交（57）、三阴交-百会（44）、神门-百会（44）、三阴交-太冲（32）、神门-四神聪（31）、三阴交-四神聪（31），中等链接（链接数为20～30）有17 个，得出针刺治疗围绝经期失眠的核心腧穴组合为“神门-三阴交”，复杂网络图见图3。采用支持度和置信度表示腧穴配伍关系的效用性，通过多次试验，最终取最小支持度15%、最小置信度90%、最大前项数为2，从而得到18条关联规则，其中有6 条是两穴组合，包括心俞-肾俞、三阴交-足三里、神门-足三里等；12 条是三穴组合，支持度最高者为肾俞-心俞，其次为三阴交-足三里、神门-足三里、关元-气海、神门-安眠-三阴交、神门-足三里-三阴交等，按支持度从高到低排序，结果见表4

表4 针刺治疗围绝经期失眠高频腧穴关联规则

图3 针刺治疗围绝经期失眠文献中高频腧穴关联网络

2.7 聚类分析 对高频腧穴进行聚类分析，以20 为标度，可将腧穴分为5 个有效聚类群。类1：关元-气海-中脘-下脘；类2：肾俞-心俞-肝俞-神庭-本神-太冲-合谷-足三里；类3：百会-印堂-内关；类4 照海-申脉-四神聪-安眠；类5：神门-三阴交-太溪。见图4。

图4 针刺治疗围绝经期失眠文献高频腧穴聚类分析树状图

3 讨论

失眠的病机可概括为阳盛阴衰，阴阳失交，或为阴虚不能纳阳，或为阳盛不得入阴。绝经期失眠主要因为女子在七七之年，天癸渐竭（《素问·上古天真论》：“七七，任脉虚……天癸竭，地道不通……故形坏而无子”，加之女子经历孕、产、乳、月经，均伤于血，易于处于“阴常不足，阳常有余”，心理精神压力的增加[5]等因素导致脏腑功能紊乱，机体阴阳失衡，而出现月经紊乱、潮热盗汗、失眠健忘、腰膝酸软等一系列症状。其病位主要在肾，与心、肝有关。临床上常见的证型包括：以肾阴亏虚导致的心肾不交不寐；阴血不足导致心脾两虚不寐；乙癸同源、肝失疏泄的肝郁脾虚不寐。故治疗本病以平衡阴阳为原则，重在滋肾补肾，兼顾疏肝健脾，调神宁心[6]。作为中医传统的针刺疗法，对于本病的治疗起到鼓动正气、调和气血、平衡阴阳、调节脏腑等作用，具有多层次、多系统的调节优势[7]。

腧穴使用频次分析表明，神门使用频次最高，其次是三阴交、百会、太冲、四神聪、肾俞、安眠、太溪。神门为心经之原穴，针刺之可散郁结、开心气、舒神志，取“经脉所过，主治所及”之义，手少阴心经经脉“系目系”，连接与脑，而心经与肾经同为少阴经，同气相求，故刺之可养心补肾，生髓益脑。三阴交为肝、脾、肾交会点，为妇科病常用穴，绝经期妇女生理为髓海空虚，故针刺之可调补肝肾、健脾益肾、生精益髓。百会属于督脉，位于巅顶，入络与脑，针刺之可鼓动阳气，濡养脑窍，安神定志。太冲、太溪分别是肝、肾之原穴，且太冲又称“大冲穴”是人体气血之要冲，可协调三焦功能，调整脏腑，太溪穴为先天元气汇聚之处，可滋肾益精，且肝肾同源，刺之可滋肾平肝、调节阴阳安神。四神聪为百会前后各一穴，功同百会，两者同用，可加强调神安神、清利头目。肾俞属于膀胱经，为脏腑之气传输枢纽，且为肾经俞穴，刺之可激发肾气，促进精气传输，精气足则眠安。安眠穴为治疗失眠的经验要穴，位于项部，处于阴阳跷脉循行处，刺之可沟通阴阳跷脉经气运行，具有催眠安神之功。

腧穴归经分析表明，使用占比最高的为足太阳膀胱经腧穴，其次为督脉、任脉。足太阳膀胱经循行于背部督脉旁，从头到脚，属于十二经脉中阳气最充盈的经脉，其“起于目内眦……其直者，从巅入络脑……”，可直接参与脑神的调节，且《灵枢·根结》曰：“太阳根于至阴，结于命门。”《难经·三十九男难》提出“命门者，诸精神之所舍。男子以藏精，女子以系胞，其气与肾通”，故亦可促进肾精调节，针刺之可直中围绝经期失眠主要病因，从而调节脏腑阴阳、益肾宁心安神，改善睡眠、舒缓情志。督脉总督一身阳气且《素问·骨空论》载“督脉者……入络脑……上贯心”，能够激发阳气，任脉为阴脉之海，主胞胎，为“生养之本”，可调节阴经气血，与督同起于胞中，两经同用更能达到调和阴阳以安心神。腧穴分布部位结果显示，下肢部腧穴使用最多，其次为头面部；下肢部腧穴以膝关节以下的特定穴为主，根据标本根结理论，在下为“根”为“本”，是经气之源，正如《灵枢·络始》说：“病在上者，下取之”，体现了“循经远端取穴”原则。头为诸阳之会，是五脏六腑清气上注于此，属于局部取穴，结合下肢远端取穴，共凑补脑生髓、安神定志之功，可使人体睡眠-觉醒的生理规律随昼夜节律变化而改变，进而形成良好的睡眠习惯[8]。特定穴中五输穴使用最多，其次为交会穴和原穴。特定穴除了有腧穴本身主治作用外，还具有特殊的治疗作用，是经气汇集更集中，气血更充盈之处。五腧穴中以原穴为主，是脏腑疾病的治疗关键点，如《灵枢·九针十二原》言“五脏有疾，当取之十二原”，刺之可激发元气、平调阴阳，脏腑功能恢复正常则睡眠得以改善[9]。交会穴为经脉互通脉其之所处，以下肢阴经居多，旨在调和一身阴血，阴血足则精液得以滋养，髓海得以充盈则寐安。

关联规则分析通过设置支持度和置信度最终得到18 条关联规则，其中支持度较高的是肾俞-心俞，其次为三阴交-足三里、神门-足三里、关元-气海、神门-安眠-三阴交、神门-足三里-三阴交，这充分体现了治疗本病时常重视健脾益肾、调神宁心安神。肾俞、心俞为肾经、心经的俞穴，两者同用，一方面从根源上调节绝经期天癸渐竭，另一方面取失眠者皆因心失所安之义。同时，神门可益心气养营血，滋养心神，可养营安神助眠；三阴交可健脾养血，足三里为多气多血之穴，关元、气海为全身之气及生命之源所聚点，取之可使气血得补、阴阳得交、心神得宁。

聚类分析得到五个有效聚类群。类1 为关元-气海-中脘-下脘。四穴属于腹部取穴，皆属于任脉，关元是元阴元阳交关之处，气海所纳之气则关乎百脉运行，两穴内应胞宫精室，可调理三阴、温暖胞宫，中脘配合下脘可疏调中焦气机，此四穴亦为“引气归元”穴组，调理脾胃、培元固本[10]。类2 为肾俞-心俞-肝俞-神庭-本神-太冲-合谷-足三里。肾俞、心俞、肝俞为五脏背俞穴，而此病的受损脏腑主要为肾，与心、肝密切相关，取其相应的背俞穴可治疗其脏腑病，且五脏主五志，刺之可调节情志，安神促眠[11]；神庭属于督脉，通于脑府，与元神关系密切，本神为诸神之本，两穴均有“神”，起到“聚神”的作用，且位于额叶的投影区，可调节情志，改善元神和心神的正常活动，从而改善失眠[12]；太冲穴是足厥阴肝经的腧穴和原穴，五行属木，以升为顺，位于下肢末端，合谷为手阳明大肠经原穴，五行属金，以降为和，位于上肢末端，两者配伍合成四关，一上一下、一阴一阳、一升一降，协同调节气血，交通阴阳，阴阳和则眠可安[13,14]。足三里为足阳明胃经合穴，“胃不和则卧不安”，且为多气多血之穴，刺之可强化后天之本，补气益血、和胃安卧。类3：百会-印堂-内关。百会为诸阳之会，刺之可调动人体百脉，补阳填阴，印堂属于头面，两者合用共调“脑神”，内关属厥阴心包经，可调“心神”，三穴共用达到心脑共调，发挥安神定志、宁神养心之功[15]。类4照海-申脉-四神聪-安眠。照海、申脉分别交会于阳跷脉、阴跷脉，阴阳跷脉可司眼睑之开合，主寤寐，故刺之可调节两脉阴阳平衡，使神机得以恢复。安眠穴可安神定志，四神聪可通于元神之府，能导阳入阴，促进阴阳正常运转，恢复昼夜节律[16]。类5：神门-三阴交-太溪。神门是在复杂关联网络图中显示强链接，常与三阴交配伍而用，起到宁心安神，现代研究表明两者可刺激大脑中枢系统睡眠相关神经递质释放，增加总睡眠时间，减少睡眠潜伏期，从而提升睡眠质量，改善失眠[17]。太溪可调节肾之元阴、元阳，位于足少阴分间，是卫气先行之处，刺之可影响周身气机，从本病根本上论治。

综上，本研究通过利用数据挖掘技术对针刺治疗围绝经期失眠的选穴规律进行了剖析，结果表明针刺治疗围绝经期失眠主要以健脾益肾疏肝、调神宁心安神为治疗原则，治疗本病以局部选穴、远近配穴为主，部位多在下肢和头面部，重视特定穴的应用，尤其是原穴，最常选用三阴交、百会、太冲、四神聪、肾俞、安眠、太溪，具有一定的理论研究意义。但研究过程中也有相应的不足：(1)纳入本研究的文献样本量参差不齐，且不少研究的样本量不足，不能严格、客观地反应试验结果；(2)纳入的文献中循证医学证据不足，大样本、高质量和多中心的随机对照试验相对欠缺；(3)本研究因文献大部分缺乏辩证分析，或者无配穴，故未对其配穴分析，但在临床上中医辩证分型是十分必要，故后期的研究中将配穴研究纳入其中。