基于德尔菲专家函询法构建慢性病自我管理能力评价体系

彭书芝 张 鹏 熊淑珍 刘军军

[1 上海中医药大学研究生院,上海市 201203; 2 上海健康医学院临床医学院,上海市 201318;3 江苏省阜宁县人民医院重症医学科, 江苏省盐城市 224499;4 南京医科大学盐城临床医学院(盐城市第三人民医院),江苏省盐城市 224000]

根据相关报告,预计到2030年,全球至少有5 300万人因慢性病而死亡,因慢性病死亡的人数占总死亡人数的82%[1]。慢性病是指因长期积累形成而无传染性的疾病的总称,因其具有发病率高、致残率高、病死率高及迁延不愈等特点,容易加重患者的心理负担[1]。《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》指出“每个人是自己健康的第一责任人”,并倡导将患者的角色从被动接受医疗服务的对象转变为主动管理对象。既往研究表明,慢性病患者通过自我管理可有效降低其再入院率及并发症发生率,进而提高其生命质量,减轻疾病经济负担[2-4]。慢性病自我管理是指慢性病患者在医护人员的帮助下,能够自我监测和管理自身疾病,并维护和改善健康状况,掌握处理健康异常情况的技能,减少危险因素对其生理、心理、社会功能等方面的负面影响[5]。目前对慢性病患者的研究多集中于现状、影响因素等方面[6-10],鲜见关于慢性病自我管理评价体系构建方面的研究报告,尤其是适合我国慢性病患者的自我管理能力评价体系。德尔菲专家函询法又称专家调查法或Delphi法,是一种通过函询征求专家意见的方法,采用匿名的方式,通过多次交流、反馈和修正,逐步获得统一意见,最后根据专家的综合意见,形成趋于一致和可靠的方案[11],此方法可以让专家在不受外界干扰的情况下发挥自身才能和提出独家见解,摆脱既定问题的束缚,具有科学性和可操作性。本研究基于德尔菲专家函询法构建慢性病自我管理能力评价体系,旨在为科学评估慢性病患者自我管理能力提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 依据德尔菲专家函询法的要求,函询专家以20～50人为宜[12]。本研究遴选专家24名,排除第一轮未参加函询的2名专家,最终确定参与函询的专家共22名。函询专家基本情况见表1。

表1 函询专家基本情况

1.2 研究方法

1.2.1 构建慢性病自我管理能力初筛指标体系: 成立慢性病自我管理课题小组,由2名正高职称(教授)和8名在读硕士研究生组成,其中2名教授为公共卫生和慢性病管理领域的权威专家,8名在读硕士研究生的专业均为慢性病管理。以“慢性病、自我管理能力、评价体系、chronic disease、self-management ability、evaluation system”为关键词在中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文期刊服务平台、中国生物医学文献服务系统、医脉通、PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library等数据库进行检索,检索时限为2012年1月至2020年1月。共检索出中文文献1 112篇,英文文献890篇,除去重复文献及相关度较小文献,最终纳入35篇文献。结合文献并借鉴国内外关于慢性病自我管理能力的量表和问卷[13-20],初步拟定慢性病患者自我管理能力评价的指标池,邀请函询专家组中的6名专家对初步拟定的评价指标进行预调研,基于预调研结果形成慢性病自我管理能力初筛指标体系。

1.2.2 实施专家函询:(1)编制专家函询问卷,该问卷由函询专家基本情况调查表和初筛指标内容专家评估表组成。① 函询专家基本情况调查表主要包括性别、年龄、文化程度、职称级别、专业方向、工作年限、工作单位等;② 初筛指标内容专家评估表是基于慢性病自我管理能力初筛指标体系编制,主要对各级指标的重要性、敏感性、可操作性、熟悉程度、判断依据进行评分。重要性、敏感性、可操作性采用Likert 10级评分法[21]进行计分;熟悉程度按“非常熟悉”“较熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”依次计1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分;判断依据的影响程度赋值情况见表2。(2)2020年2—3月期间,共进行2轮专家函询,每轮间隔1个月。专家函询前由课题小组成员向函询专家说明函询的基本要求和注意事项,通过电子邮箱向函询专家发放及回收函询问卷。

1.2.3 指标条目筛选标准:两轮专家函询均以综合系数和变异系数评分均值作为筛选条件,当综合系数≥7.5[22]且变异系数<0.25[23]时,指标条目予以保留,否则指标条目需要修订或删除。综合系数是基于重要性、敏感性、可操作性特征值权重与各指标得分均值乘积之和计算而得,其特征值的权重分别为0.36、0.30、0.34,即综合系数=0.36×重要性+0.30×敏感性+0.34×可操作性。

1.2.4 预调查:2021年5月,采用便利抽样法对盐城市某三级综合医院门诊慢性病患者进行慢性病自我管理能力问卷调查。

1.3 统计学分析 采用Microsoft Excel 2010软件进行数据录入,采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计数资料以频数(百分比)表示,计量资料以(x±s)表示。以P<0.05为差异具有统计学意义。采用问卷回收率来表示函询专家的积极性[24],采用专家意见协调程度来衡量指标评价结果的一致性和可靠性[25]。采用变异系数和肯德尔和谐系数表示专家意见协调程度[26],变异系数越小,说明专家对评价指标的分歧程度越小;肯德尔和谐系数为0.4～0.5时,说明评价指标的一致性较好[27]。采用专家权威系数评价专家权威程度[28],专家权威系数 =(专家判断依据+专家熟悉程度)/2,专家权威系数≥0.7表示该项指标可接受[29]。使用熵值法分别计算构建评价体系一级指标和二级指标的权重。采用预调查进行评价体系的信效度检验。

2 结 果

2.1 函询专家积极性 两轮专家函询分别发放问卷24份、22份,回收问卷均为22份,有效问卷回收率分别为91.67%、100.00%。两轮专家函询有效问卷回收率均在90%以上,表明函询专家的关注程度、配合程度、支持程度较高,专家积极性高。

2.2 函询专家意见协调程度 第1轮专家函询条目重要性、敏感性、可操作性评分的肯德尔和谐系数分别为0.404、0.401、0.405(χ2=319.944、317.233、320.482),第2轮专家函询条目重要性、敏感性、可操作性评分的肯德尔和谐系数分别为0.485、0.462、0.494(χ2=341.249、325.056、347.437)。第2轮专家咨询肯德尔和谐系数值均大于第1轮且均在0.4～0.5范围内(均P<0.05),说明本次专家函询结果的协调性一致,结果真实可取。

2.3 专家权威程度 两轮函询的专家判断依据分别为0.877、0.904,专家熟悉程度分别为0.886、0.903,专家权威系数分别为0.882、0.904,表明函询结果具有较高的权威性。

2.4 德尔菲专家函询结果 (1)第1轮专家函询后,根据指标筛选标准、专家意见及小组讨论,删除“随身携带备用药物”“情绪波动时能转移注意力”“养成健康生活习惯”“维持良好人际关系”4个二级条目,将“身体不适后能够主动治疗”改为“身体感到不适后主动接受治疗”,“定期体检”改为“定期体检和复查”,“保证睡眠质量”改为“保证睡眠质量和睡眠时长”,“选择有效的运动方式”改为“选择有益于自身健康的运动方式”。(2)第2轮专家函询的专家意见趋于一致,无修改和删除条目,最终形成慢性病自我管理能力评价体系的定稿。见表3和表4。

表4 慢性病自我管理能力评价体系各条目的重要性、敏感性、可操作性评分及权重

2.5 预调查情况 共发放调查问卷30份,回收有效问卷30份,有效问卷回收率100.00%。采用主成分分析法和方差最大旋转法对慢性病自我管理能力评价体系进行探索性因子分析,结果显示,Cronbach α系数为0.869。Bartlett球形度检验结果显示,KMO值为0.688(P<0.01),适合做探索性因子分析,共提取4个特征值>1的公因子,累积方差贡献率为82.8%,即评价体系29个指标条目可分为4个一级指标,与专业预期相符,表明本研究所构建的慢性病自我管理能力评价体系具有良好的信效度。

3 讨 论

慢性病是影响我国城乡居民健康的主要因素[30]。慢性病患者通过自我管理可从被动接受医疗服务的对象转变为主动管理自身疾病的参与者,这不仅可缓解慢性病治疗费用昂贵的现状,而且有利于解决医疗卫生服务供需结构失衡的问题[31]。自我管理理念最早由国外研究人员基于行为医学的原理和方法提出[32],慢性病患者通过自我管理可有效降低再入院率及并发症发生率,进而提高生命质量,减轻疾病经济负担。慢性病自我管理方案(Chronic Disease Self-Management Plan,CDSMP)强调患者承担部分健康责任,进而提高自身抵御风险因素的能力,被广泛应用于慢性病的治疗和护理,并取得良好效果[33]。郑晓娜等[20]将CDSMP应用于糖尿病患者,发现该方案对患者的血糖控制效果具有积极作用。罗权平等[34]发现,CDSMP能够提高脑梗死恢复期患者的康复锻炼依从性,从而促进患者肢体功能恢复,提高患者生活质量。刘佳等[35]发现,CDSMP在促进慢性阻塞性肺气肿患者肺康复中可能具有一定的效果。但现行的CDSMP仅在传统健康知识中增加自我管理技能培训内容,缺乏系统性和全面性。目前,国内有关慢性病自我管理的研究多针对单一病种患者的自我管理水平及其影响因素,缺乏评价我国慢性病患者自我管理能力的普适性量表。因此,基于国内慢性病患者的健康状况,建立适合我国慢性病患者自我管理能力评价体系十分必要。

本研究基于德尔菲专家函询法构建慢性病自我管理能力评价体系,选取的函询专家来自卫生行政、疾病预防、公共卫生、卫生管理等多个领域,且均对慢性病管理有较深造诣,并在公共卫生管理相关量表研制方面具有丰富经验,学历均为硕士及以上,专业技术职称均为副高级及以上,工作年限均在10年及以上,表明选择的函询专家代表性良好。第1轮专家函询问卷有效回收率为91.67%,第2轮专家函询问卷有效回收率为100.00%,说明专家积极性高。两轮专家函询所涉及条目的肯德尔和谐系数均处于0.4～0.5内,且第2轮专家函询肯德尔和谐系数均大于第1轮,表明专家意见协调性一致,条目设置合理。两轮专家函询的专家权威系数均>0.7,表明函询结果具有较高的权威性。采用熵值法计算条目权重,结果显示,在条目的重要性权重赋值中,情绪调试管理的权重占比最高(39.82%),疾病症状管理的权重占比最低(9.57%),提示慢性病管理应注重患者的情绪调试管理,这对慢性病患者自我管理至关重要;在条目的可操作性权重赋值中,社会支持管理的权重占比最高(27.42%),疾病症状管理的权重占比最低(23.77%),表明与疾病症状管理相比,社会支持对患者健康结局的影响更大,与陈岩燕[36]的研究结果相似,故在对慢性病患者的管理中,应积极发挥社会工作者的作用及其专业优势;在条目的敏感性权重赋值中,情绪调试管理的权重占比最高(51.52%),社会支持管理的权重占比最低(8.14%),表明虽然社会支持管理的可操作性强,但是其敏感性低,提示在慢性病自我管理过程中应根据患者疾病发展阶段制订有针对性的自我管理方案。预调查结果显示,本研究评价体系的Cronbach α系数为0.869,KMO值为0.688(P<0.01),累积方差贡献率为82.8%,表明所构建的慢性病自我管理能力评价体系具有良好的信效度。

4 小 结

本研究基于德尔菲专家函询法构建了包含4个维度共29个条目的慢性病自我管理能力评价体系,可为评估慢性病患者的自我管理能力提供科学的评价工具,具有一定的应用推广价值。但该评价体系仅进行了预调查的验证,其实际应用效果尚需进一步探究,未来或可考虑应用该评价工具开展多中心、大样本、纵向调查研究。