护理人员职业悲伤的研究进展

周 春 张耀丹 杜爱平

(四川大学华西医院重症医学科/四川大学华西护理学院,四川省成都市 610041)

【提要】 医护人员较常人更频繁地面对死亡事件,容易引发悲伤情绪,而严重的职业悲伤反应给其生理和心理健康带来不利影响。临床护士急需自身及外界有效支持,以更好地应对悲伤反应,避免悲伤累积,减少人身损害,保障护理安全。本文对护理人员职业悲伤的定义、评估工具、研究现状、影响因素、消极与积极反应、应对措施等研究进展进行综述,以期通过系统总结职业悲伤相关知识,提高护理人员对职业悲伤的认知,从而采取针对性的支持措施,保障护理人员身心健康。

护理人员在医疗环境中提供“以患者为中心”的全面优质护理服务,是医疗健康事业的中坚力量。护理人员与患者的接触极为密切,故在面临所照护的患者死亡时,护理人员会产生较大的悲伤反应[1]。然而,由于身份的特殊性,护理人员若是表现出明显的悲伤和失落,常会被认为是“不专业”和“脆弱”的表现,甚至有可能被认为不适合临床护理工作,这种悲伤不能被公开承认、表达或者不能被社会所接纳的现象,即为被剥夺权利的悲伤,影响悲伤支持的获取[2]。护理人员若长时间未得到有效的支持去应对职业悲伤,将发生累积性悲伤,导致职业倦怠和共情疲劳[3-4],最终对个人和职业的发展产生不良结局[5]。本文对护理人员职业悲伤定义、评估工具、研究现状、影响因素、消极与积极反应、应对措施等研究进展进行综述,以期通过系统总结职业悲伤相关知识,提高护理人员和相关管理人员对职业悲伤的认知,从而采取更有针对性的职业悲伤支持措施,保障护理人员身心健康,促进护理服务的可持续发展。

1 职业悲伤的概述

悲伤通常包含沮丧、失望、气馁、意志消沉、孤独等情绪体验,其与个体的生存适应有着密切关联。职业悲伤是指医务人员在临床工作中面对所照护的患者死亡时所产生的悲伤反应,包括生理、认知、情绪、行为等方面的反应,可有头痛、疲劳、易怒、沮丧、恐惧、焦虑、无助、退缩、内疚等表现[6-7]。研究表明,护理人员在患者死亡后常会经历职业悲伤的3个核心过程:(1)感知患者死亡的性质,即患者的死亡可能被视为个人损失(如与患者及其家属的关系终止、唤醒曾经的悲伤或触及死亡终究会到来的现实)和专业损失(如工作目标失败的象征),甚至是创伤(如死亡事件所经历的可怕感觉);(2)悲伤反应,包括身体、情感、认知、关系、精神方面的反应;(3)累积变化,反复经历并累积悲伤,可能会导致护理人员的职业生活和个人生活发生重大转变,这种转变可能是积极的,也可能是消极的[8]。根据Papadatou职业悲伤理论框架可知,职业悲伤是医护人员必须面对的一种适应性、健康的动态过程反应,他们从中逐渐领会每个患者死亡的意义,并将其融入日常生活和工作中[6]。

2 职业悲伤的评估工具

2.1 修订版悲伤体验量表 修订版悲伤体验量表(Revised Grief Experience Inventory,RGEI)由Sanders等[9]开发编制,Lev等[10]对其进行修订完成。该量表包括4个维度共22个条目,分别为忧郁维度(6个条目)、压力及罪恶感维度(5个条目)、存在关注维度(6 个条目)和身体症状维度(5个条目)。所有条目均采用Likert 5级评分法计分,按选项“一点也不”至“总是”依次计1～5分,量表总分范围为22～110分,总分越高表示悲伤程度越高[10]。量表总Cronbach α系数为0.996,各维度的Cronbach α系数为0.986～0.996[11]。

2.2 职业丧痛量表 职业丧痛量表(Professional Bereavement Scale,PBS)是由Chen等[12]开发,包括短期丧痛反应分量表(PBS-Short-Term Bereavement Reactions Subscale,PBS-SBR)和PBS累积性全局改变分量表(PBS-Accumulated Global Changes Subscale,PBS-AGC),两个分量表可单独使用。前者用于测量医务人员在患者去世1周内的悲伤反应,包括挫折和创伤(7个条目)、内疚(4个条目)、悲伤(4个条目)、被感动(2个条目)4个维度共17个条目,所有条目均采用Likert 5级评分法进行计分,按选项“一点也不”至“经常,总是”依次计为0～4分。量表总分范围0～68分,总分越高表示医务人员悲伤程度越高。后者用于评价医务人员在临床工作中经历患者死亡造成累积性悲伤导致的个人或职业生活的改变程度,包括新的见解(4个条目)、更能接受限制性(4个条目)、更多与死亡相关的焦虑(2个条目)、较少受患者死亡的影响(2个条目)、更好地应对患者死亡(3个条目)5个维度共15个条目,所有条目均采用Likert 5级评分法进行计分,按选项“没有”至“有/总是”依次计为1～5分。量表总分范围15～75分,总分越高表示个人或职业生活的改变越大。两个分量表的Cronbach α系数分别为0.960、0.943,均具有较好的信效度,可作为专门针对职业丧痛的评估工具[11]。

2.3 其他评估工具 除上述应用较为广泛的评估工具外,相关研究者们还开发了其他评估工具用于测量悲伤情绪,如悲伤体验量表、复杂悲伤量表、得克萨斯州修订版悲伤量表、中国悲伤反应量表等,它们大多为针对普通人群悲伤情绪的评估工具,其在护理人员悲伤情绪测量方面的应用有待进一步研究。

3 护理人员的职业悲伤状况

国外学者Adwan[3]采用RGEI量表对儿科护士进行调查,结果显示,儿科护士的职业悲伤处于轻度悲伤水平。一项联合广州、上海及北京三地开展的调查研究结果表明,安宁疗护护士职业悲伤处于轻度水平[11],这与Lobb等[13]报告的社区护士职业悲伤的调查结果相似。然而,亦有不少研究得出了与上述研究不同的结论,认为专业护理人员在患者死亡后通常会经历中度的,甚至长期的悲伤反应[14-15]。一项针对经历近期患者死亡的直接护理人员的横断面研究结果显示,该类护理人员经历了许多核心职业悲伤症状,普遍存在“对死亡毫无准备”和“难以接受死亡”的情绪,且与患者关系越密切、照护时间越长的护理人员,其悲伤情绪越强烈[16]。Gerow等[17]和Hopkinson等[18]强调,护理人员可能会经历“累积悲伤”,即当第二次或多次患者死亡事件发生时,护理人员仍沉浸在上一次患者死亡事件的悲伤中,这种悲伤经过长时间的不断积累而越发强烈,可能会对护理人员的身心健康造成不良影响,对自己的职业能力感到怀疑和自卑,产生压倒性压力等,甚至损害护理人员的生活质量。此外,有研究报告,医务人员因工作而承受的职业悲伤并不被公众承认,护理人员的职业悲伤亟须被认知与解决[19]。

4 护理人员职业悲伤的影响因素

4.1 护理人员自身因素 影响护理人员职业悲伤的自身因素包括年龄、宗教信仰、文化程度、是否遭受过相似死亡经历或是否有死亡患者护理经验、责任使命感、照护态度、死亡准备等[20-21]。一项对综合医院儿科护士的调查显示,20—25岁的护理人员的职业悲伤评分高于50岁以上的护理人员,其原因可能为年轻护理人员缺乏护理濒临死亡患者的经验,故所承受的心理冲击更大[22]。Peters等[23]发现,年轻护士对死亡有极大恐惧,更易导致较大的悲伤效应。Suhail等[24]的研究表明,巴基斯坦穆斯林护士通过宗教仪式正视患者的死亡,可避免职业悲伤的产生。de Swardt等[25]报告,当护士遇到与自己已去世的家人有着相同特征的患者时,该患者的死亡会唤起护士对自己失去亲人的回忆,这将加重其悲伤情绪。多项研究表明,具有死亡患者护理经验的护士能更好地应对患者死亡,保持平稳的情绪[26-27]。Du等[28]通过与医护人员进行访谈后发现,具有强烈使命感的护理人员在患者死亡后可能表现出更多的内疚和悲伤,同时强烈的使命感也会帮助护理人员尽快从患者死亡的负面影响中恢复过来,更快地投入到下一位患者的护理工作中。Boerner等[16]研究表明,护理人员的照护态度越积极,其对死亡的准备和接受度越高;对安宁疗护实践理念越认同,其职业价值感和荣誉感越强,更能有效应对患者死亡,有效降低职业悲伤程度,这与Shimoinaba等[29]的观点相似。Tang等[30]的研究表明,护士在预知患者死亡时,表现的不安、无助、害怕情绪程度越强烈,其对死亡的焦虑水平越高,职业悲伤水平亦越高。当持有积极的死亡态度,拥有社会组织资源支持,感受到较小的被剥夺权利的悲伤时,护理人员的悲伤程度会更低[31]。

4.2 护患关系 护患关系包括护士与患者及其家属的关系。多项研究表明,若护士与患者或其家属关系密切,则容易产生依恋情绪,照护时间越长,当感知到患者痛苦或死亡时,护士可能会体验到更深的悲伤感[32-33]。Johnston等[34]发现,护患关系的密切程度可能会影响护士悲伤的持续时间和强度。

4.3 患者因素 患者因素包括患者年龄、死因、死亡场景等。当年轻患者发生意外或创伤性死亡时,护士能感受到更深的失落和悲伤[35]。Shorter等[36]采访了英国教学医院的8名ICU护士,结果表明,患者在良好的护理下发生预期死亡时,对护士的情绪创伤较小。MacDermott等[37]的研究结果表明,当患者在痛苦或可怕的场景中死亡,这可能会导致护士产生更多的负面情绪。

4.4 患者家属的反应 Du等[28]和Betriana等[38]的研究结果显示,当患者家属面对患者死亡时表现出巨大的悲痛时,护理人员亦会表现出同样的感受和反应。但面对患者死亡,如果患者家属相信护理人员已尽其所能,并接受死亡不可避免而对护理人员表示理解感激,将会给护理人员带来极大的安慰,可以显著缓解护理人员的职业悲伤;若患者家属怀疑护理人员没有尽最大努力而指责甚至威胁起诉时,护理人员会感到受伤和愤怒,加剧职业悲伤。

4.5 其他因素 工作量、心理脱离状况等亦被证实与职业悲伤的发生有关。Plante等[22]发现,工作量越大,面对患者死亡的频率越高,以及处理死亡的时间越短,护理人员的职业悲伤越强烈。Vega-Vega等[39]和Wang等[40]的研究结果显示,心理脱离程度高的护理人员能够在非工作时间主动远离工作情景,减少个人资源消耗,避免负性情绪产生,可有效促进心理、认知、情感等的恢复,有利于缓解职业悲伤情绪。

5 护理人员职业悲伤的消极影响和积极效应

5.1 护理人员职业悲伤的消极影响 研究表明,由于频繁经历患者死亡,护理人员可能会出现严重的不良情绪和心理困扰[41-42]。然而,在发生患者死亡时,人们的关注点和情感支持几乎都集中在患者家属身上,往往忽视了护理人员的心理感受和情感需求。若护理人员不能主动解决这种悲伤反应,则会导致职业伤害[43]。一项对120名儿科护士的调查研究显示,护理人员在所照护的患者去世后,常会感到悲伤,在未调整好心情的状态下仍需继续履行职业职责,这会影响其工作满意度,导致高离职意愿[3]。多项研究表明,面对患者死亡事件,医护人员可能会产生胸痛、疲劳、焦虑、无助、内疚、失落等不良反应,增加职业倦怠的发生,引发同情疲劳感,并对患者死亡缺乏应对信心,导致工作满意度降低,护理质量受影响,甚至有死亡侵入性想法的认知改变[35,44-48]。

5.2 护理人员职业悲伤的积极效应 在护理人员的职业生涯中会不可避免经历患者死亡事件。Flannery等[49]提出,应该鼓励医护人员把悲伤情绪表达出来,有效应对职业悲伤。正确认识职业悲伤,可以帮助护理人员逐渐意识到生命是短暂、不可复制的,而目前的医学具有局限性,每例死亡病例讨论都是反思和“从错误中吸取教训”的宝贵机会。由此,护理人员可从积极有效的职业悲伤应对中学会珍惜生命,热爱生活,丰富专业知识,尽其所能,对患者予以人文关怀,平衡职业与生活冲突,实现个人健康成长[50]。

6 护理人员职业悲伤的应对措施

当面临患者死亡时,护理人员需要做好悲伤情绪的自我管理。MacDermott等[37]对爱尔兰护士职业悲伤经历的定性研究表明,当所护理过的智障儿童死亡时,护士可能会经历不被认可的悲伤,此时家人与社会的支持对其而言至关重要。有些护士在下班后或独处时用哭泣来宣泄悲伤情绪,通过与同事、朋友或家人交谈,以及非正式的汇报交流来缓和悲伤[32],或是与患者保持情感上的距离,设定交往界限以保护自己免受悲伤之痛[4]。亦有护理人员通过保持充足的睡眠和良好的营养,坚持锻炼、阅读或与宠物互动来减少情感内耗,放松心情,从而使自己的心理、认知、情感等逐渐恢复[51]。此外,有研究发现,护理人员可以通过参加患者葬礼来疗养悲伤情绪[52]。国外学者Kapoor等[53]和国内学者程人佳等[54]通过为ICU死亡患者举行短暂的遗体默哀送别仪式,不仅体现了医护人员的人文关怀,促进健康的工作环境和正念氛围形成,而且通过承认患者死亡的现实并适当表达悲伤,营造患者离去的结束感,防止职业悲伤累积,提升自我恢复能力。尽管学者们正积极探索更多方式方法来改善护理人员的职业悲伤体验,但目前尚未达到理想效果,今后可从社会支持、跨专业工作指导、悲伤管理教育和培训等方面开展相关研究。

7 小 结

目前,职业悲伤仍是护理学、心理学与哲学领域的研究热点。然而,有关职业悲伤的研究多在欧洲和北美地区开展,我国相关研究仍较少。护理人员职业悲伤水平不仅与其自身因素有关,还受到护患关系、患者死亡特征、患者家属反应等因素的影响,需采用科学专业的测评工具对护理人员职业悲伤进行准确评估,并加大研究的深度和广度,从而制订全面可行的应对措施,保障护理人员获得悲伤支持,恢复身心健康,促进护理事业健康发展。