超声引导下神经阻滞联合右美托咪定对老年髋部骨折患者术后自控静脉镇痛效果的影响

王木军

( 北京积水潭医院贵州医院麻醉科, 贵州 贵阳 550007 )

髋部骨折是老年人常见骨折,具有致死率高、致畸率高的特点,随着我国老年人数量增多,髋部骨折患者逐渐增加[1]。 严重髋部骨折患者需及时进行手术治疗,但手术对机体创伤较大,患者术后疼痛感严重,会极大影响治疗效果,科学的麻醉方式对患者术后恢复极为重要。 超声引导下神经阻滞能够通过超声引导直观发现神经走向,并向目标神经周围注射麻醉药物,以阻断神经传导功能,可以有效麻醉神经,同时能够提高穿刺准确度。 右美托咪定是一种高选择性α2 受体激动剂,镇静效果良好。 有研究指出,在实施阻滞时联用右美托咪定能够提高镇痛效果[2]。 本研究将我院2021 年1 月—2023 年1 月治疗的老年髋部骨折患者纳入研究,通过对比分析,观察了超声引导下神经阻滞联合右美托咪定对老年髋部骨折患者术后自控静脉镇痛效果的影响。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入我院2021 年1 月—2023 年1 月治疗的老年髋部骨折患者100 例作为研究对象,用随机数字表法将其分为对照组(50 例,使用0.4%罗哌卡因溶液行超声引导下髂筋膜间隙-骶丛神经阻滞)和观察组(50 例,在对照组基础上联用0.5 μg/kg 右美托咪定)。 (1)纳入标准:年龄≥65 岁;确诊为髋部骨折;美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级;(4)体质量指数18 ～28 kg/m2;了解并同意参与研究。 (2)排除标准:穿刺部位皮肤感染者;合并心、肺功能不全者;合并其他部位骨折者;凝血功能障碍者;对手术药物过敏者;依从度极差或无法配合研究者。

1.2 方法

术前访视患者,讲解脸谱视觉模拟量表(F -VAS)使用方法,示范并教会患者使用自控静脉镇痛(PCIA)装置,术前8 小时禁食禁水,进入手术室后常规监测生命指征,面罩给氧,建立静脉通道,输注500 mL乳酸钠林格注射液(四川科伦药业股份有限公司,500 mL,国药准字H20055488)[3]。 麻醉方式:对照组采用0.4%罗哌卡因溶液行超声引导下髂筋膜间隙-骶丛神经阻滞,高位髂筋膜阻滞采取仰卧位,使用高频线阵超声探头,内侧尖端对准脐部,垂直于髂前上棘,髂骨的支撑表面为髂肌,髂筋膜覆盖于髂肌表面呈连续高密度影,在髂筋膜组织表面可以看见旋髂深动脉搏动(很重要解剖标志),在动脉下方进行注药,见髂筋膜与髂肌分离,一般成人注入药液0.4%罗哌卡因35 mL(江苏恒瑞医药股份有限公司,10 mL:100 mg,国药准字H20060317)即可达到满意镇痛,5 分钟后患者取侧卧位骶丛阻滞,以髂后上棘和股骨大转子连线内1/2 处为穿刺点,消毒皮肤,使用2 ～5 MHz 探头,扫描到骶丛神经,引导穿刺针刺入回抽无血后将20 mL 0.4%罗哌卡因注射至上述位置。 观察组注入药物为在对照组基础上联用0.5 μg/kg 的右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,2 mL ∶200 ug,国药准字H20090248) 混合液[4]。

1.3 观察指标及评测标准

观察指标及评测标准:(1)2 组术后PCIA 镇痛效果。 护理人员于患者术后4 小时、8 小时、12 小时、24 小时、48 小时分别对患者疼痛程度进行评估,使用F-VAS 评价,F -VAS 包含1 条10 cm 的直线和由高兴到痛苦逐渐转变的6 个卡通头像组成,最左方(高兴)处表示完全无痛,最右方(痛苦)处表示疼痛到极点,患者根据自己疼痛感受并参考头像表情在直线上标点,总分0 ～10 分,得分越高代表疼痛程度越严重[5]。 (2)2 组术后PCIA 镇静效果。 护理人员于患者于术后4 小时、8 小时、12 小时、24 小时、48 小时分别对患者镇静效果进行评估,使用成人常用镇静评估Ramsay 评分法评价,Ramsay 评分根据患者表现共分为6 个等级,1 级(患者焦虑、烦躁),2 级(患者安静合作、定向良好),3 级(患者嗜睡、对命令有反应),4 级(患者处于睡眠状态但可唤醒),5 级(轻叩眉间、反应迟钝),6 级(轻叩眉间、呼唤不醒),1 ～6 级分别计1 ～6 分,其中1 分为镇静不足,2 ～4 分为适度镇静,5 ～6 分为镇静过度[6]。 (3)2组术后首次PCIA 时间及PCA 次数。 记录术后患者首次PCIA 的时间,统计术后48 小时患者PCA 次数[7]。 (4)2 组术后PCIA 不良反应情况。 观察并记录患者术后PCIA 中发生恶心、呕吐、皮肤瘙痒、低血压、镇静过度等不良反应情况[8]。 (5)2 组术后PCIA镇痛满意度情况。 调查患者对镇痛效果的满意度情况,从耐受度、疼痛缓解、适应性等方面进行评价,总分0 ～100 分,85 分以上为非常满意,60 分以上为满意,60 分以下为不满意,满意度= (非常满意+ 满意)例数/总例数×100%[9]。

1.4 统计学分析

研究采用SPSS19.0 统计软件,计数资料使用率(%)表示,χ2检验;计量资料用均数±标准差()表示,独立样本t检验。P＜0.05,为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者术前一般资料比较

2 组患者术前平均年龄、性别、体质量指数、ASA比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表1 - A。术前高血压、高脂血症、贫血等合并症比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表1 -B。

表1-A 2 组患者术前一般资料比较(,n)

表1-A 2 组患者术前一般资料比较(,n)

组别 例数平均年龄(岁)性别(男/女)体质量指数(kg/m2)ASA(Ⅱ/Ⅲ)观察组 50 70.68 ±4.52 22/28 20.93 ±2.28 25/25对照组 50 71.06 ±4.37 23/27 21.06 ±2.19 26/24 t/χ20.4270.0400.2910.040 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表1-B 2 组患者术前合并症比较(n,%)

表1-A 2 组患者术前一般资料比较(,n)

组别 例数 高血压 高脂血症贫血糖尿病观察组 50 24(48.00) 19(38.00) 14(28.00) 11(22.00)对照组 50 26(52.00) 21(42.00) 15(30.00) 9(18.00)χ20.1600.1670.0490.250 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 2 组患者术后静息及运动时F-VAS 评分比较

观察组患者在4 小时、8 小时、12 小时、24 小时、48 小时时间节点F -VAS 评分均明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者术后静息及运动时F-VAS 评分比较(,分)

表2 2 组患者术后静息及运动时F-VAS 评分比较(,分)

组别例数4 小时8 小时12 小时24 小时48 小时观察组501.52 ±0.261.60 ±0.301.28 ±0.361.05 ±0.370.62 ±0.26对照组503.23 ±0.533.05 ±0.462.72 ±0.342.66 ±0.311.12 ±0.33 t 20.48218.67020.56323.5858.416 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 2 组患者术后Ramsay 评分比较

观察组患者术后4 小时、8 小时、12 小时、24 小时、48 小时时间节点Ramsay 评分均明显高于对照组(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者术后Ramsay 评分比较(,分)

表3 2 组患者术后Ramsay 评分比较(,分)

组别例数4 小时8 小时12 小时24 小时48 小时观察组502.36 ±0.392.76 ±0.462.82 ±0.433.02 ±0.352.55 ±0.41对照组501.52 ±0.531.84 ±0.352.09 ±0.362.27 ±0.392.01 ±0.52 t 9.02711.2559.20410.1205.766 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 2 组患者术后首次PCIA 时间及PCA 次数比较

观察组患者术后首次PCIA 时间明显长于对照组(P＜0.05),48 小时内PCA 次数明显低于对照组(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组患者术后首次PCIA 时间及PCA 次数()

表4 2 组患者术后首次PCIA 时间及PCA 次数()

组别例数 首次PCIA 时间(h) PCA 次数(次)观察组5012.73 ±3.317.25 ±2.57对照组507.03 ±1.9410.23 ±2.41 t 10.5055.981 P＜0.05＜0.05

2.5 2 组患者术后PCIA 不良反应情况

观察组患者术后PCIA 不良反应发生率为2.00%,对照组患者术后PCIA 不良反应发生率为18.00%,观察组术后PCIA 不良反应发生率明显低于对照组(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组患者术后PCIA 不良反应发生率比较(n,%,n=50)

2.5 2 组患者术后PCIA 满意度情况

观察组术后PCIA 满意度为98.00%,对照组术后PCIA 满意度为84.00%,观察组术后PCIA 满意度明显高于对照组(P＜0.05)。 见表6。

表6 2 组患者术后PCIA 满意度情况(n,%)

3 讨论

髋部骨折是指髋关节周围发生的骨折,具体有股骨颈骨折和股骨转子间骨折,老年人因为骨中含钙量较低,骨质较脆,极易受暴力作用导致骨折,是髋部骨折高发人群。 相比于其他类型骨折,髋部骨折致死率较高,主要原因是患者多为老年人,糖尿病、高血压等基础病较多,卧床期间极易引发肺炎、褥疮等并发症,增加死亡风险[10]。 对于无手术禁忌的老年髋部骨折患者手术治疗是首选措施,但因为髋部手术创伤较大,机体应激反应剧烈,患者术后会有剧烈疼痛,不仅会给患者带来极大不适,还会增加不良事件风险,延误身体康复速度,科学的麻醉及疼痛管理办法对促进患者康复至关重要[11]。

传统髋部骨折手术麻醉多选用椎管内麻醉,具有一定的局限性:(1)椎麻会对交感神经节前纤维造成阻滞,极易造成血流动力学波动;(2)老年人生理机能差,椎麻药物容易发生扩散,增加生理紊乱风险;(3)老年人骨况较差,椎麻操作难度大,失败风险高。 超声引导下神经阻滞麻醉是随着影像学及麻醉学进步而发展出的新型麻醉方式,可以作为传统麻醉的替代或补充,在超声设备的引导下,发现目标神经,探明穿刺路径,直接将麻醉药物注射于目标位置,阻断神经传导,达到区域麻醉的效果,具有用药量少、麻醉范围广、麻醉效果好的优点,同时不会对血流动力学造成太大影响,对高龄、基础疾病较多患者优势明显[12-13]。 髂筋膜间隙是髂腰肌与髂筋膜之间的一个潜在脂肪腔隙,股神经、股外侧皮神经及闭孔神经均紧贴髂筋膜,骶丛神经包含阴部神经、臀上下神经、坐骨神经等多个神经,常作用于骨腔部位及腰部,髋部骨折手术患者对髂筋膜间隙-骶丛神经进行阻滞具有良好的镇痛效果。 右美托咪定是一种高选择性α2 -肾上腺素受体激动剂,具有镇静、止痛和减少阿片类药物使用的作用[14]。 本研究通过分组对比观察了超声引导下神经阻滞联合右美托咪定对老年髋部骨折患者术后自控静脉镇痛效果的影响,结果显示,联用右美托咪定的观察组患者在术后各时间点的F-VAS 评分均明显低于仅使用罗哌卡因行超声引导下髂筋膜间隙-骶丛神经阻滞的对照组,各时间点Ramsay 评分明显高于对照组,首次PCIA 时间长于对照组,PCA 次数少于对照组(P＜0.05),提示观察组镇痛、镇静效果更佳,与学者谢力[1]等的研究结果相符,说明右美托咪定作为麻醉佐剂能够提高镇静、镇痛效果且能够延长镇痛时间,减少PCIA 药物使用。 研究通过对术后患者PCIA 期间恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应进行对比发现,观察组PCIA 不良反应发生率低于对照组(P＜0.05),右美托咪定的加入提高了镇痛效果,减少了PCIA 药物使用,有助于降低不良反应,同时患者镇静效果较好,更容易促进机体恢复,降低了身体应激,整体降低不良反应率。 观察组患者满意度高于对照组(P＜0.05),说明观察组患者对治疗的认可度更高,患者术后整体镇痛体验好,不良反应少,均有助于提升治疗满意度。

综上所述,超声引导下神经阻滞联合右美托咪定能够为老年髋部骨折患者提供更好的镇痛及镇静效果,延长镇痛时间,为提供椎管内麻醉操作顺利进行及有利于减少术后自控静脉镇痛药物用量,降低不良反应,患者满意度高,具有推广使用意义。