气管插管或切开后致气管狭窄的危险因素及治疗转归分析

叶伟 唐飞 阚志文 王敏 吕莉萍

气管插管及切开是救护伴有呼吸衰竭等重症疾病患者过程中常用的抢救技术,但易引发气管狭窄等严重并发症[1-2]。据统计,气管狭窄发病率在不断增加,易导致喘息、反复咳嗽等症状,严重时危及患者生命[3-4]。传统治疗方案创伤大,且疗效欠佳,随着临床技术的发展,支气管镜下治疗已成为首选治疗方案[5]。但治疗后患者易出现气管软化及瘢痕再生,导致反复狭窄,因此需反复联合多种介入方式治疗[6]。相关研究[7]表明气管插管或切开后致气道狭窄与插管时间、患者既往切开史以及病史有关,但大多为单因素及案例分析,对于危险因素的探究缺乏全面性。鉴于此,本研究旨在探究气管插管或切开后致气管狭窄的危险因素及治疗转归,以期为气管狭窄的防治提供新思路。

资料与方法

一、研究对象

选取2019年6月～2022年9月我院收治的气管插管或切开后致气管狭窄的患者40例为研究组,其中男27例,女13例。另外选取同期气管插管或切开后未发生气管狭窄的40例患者作为对照组。本研究经医院伦理委员会批准(K2023-004)。

二、纳入、排除标准

纳入标准:①满足气管狭窄诊断标准[8],且经支气管镜检查确诊。②年龄在18岁以上。③接受气管插管或切开。④患者签署相关同意书。排除标准:①预计生存期小于3个月。②由其他原因所致的气管狭窄。③伴有重要脏器功能严重异常。④临床资料不完善。

三、方法

1 资料收集 收集所有入选患者的社会人口学资料,主要包括有性别、年龄、饮酒史、吸烟史、基础疾病,同时收集相关的临床资料,主要包括插管时间、气管导管cuff直径(C)/锁骨平面气管直径(T)。

2 治疗方法 (1)高频电刀:将电极板固定于患者的小腿处,选择治疗模式及相应的电极。在支气管镜引导下,根据患者实际病变情况,选择电刀对病灶进行切割,可进行反复多次治疗。(2)球囊扩张:在支气管镜引导下,经孔道置入球囊导管后,使用高压枪泵进行注水增压,期间维持压力为3～5个atm,同时维持球囊膨胀时间为1～3 min。密切监测患者局部出血、心率及血氧饱和度等,根据患者实际病变情况,每次治疗可重复操作3～4次。(3)冷冻:在支气管镜引导下,经孔道置入冷冻探头后进行冻融或冻取治疗。冻融时将冷冻探头置于患者病灶表面或深部处,保持2～3 min后进行复温,对病灶部位进行冷冻。冻取时将冷冻探头深入病灶内部,将病灶粘出。进行冷冻治疗时应及时吸引相关血液及分泌液。

3 观察指标 观察经气管镜下介入治疗,对气道狭窄程度及气促分级的影响。根据患者的气道狭窄程度分为1～6级[9]:1级为狭窄面积与管腔横截面面积比值低于25%;2级为狭窄面积与管腔横截面面积比值在26%～50%范围内;3级为狭窄面积与管腔横截面面积比值在51%～75%范围内;4级为狭窄面积与管腔横截面面积比值在76%～90%范围内;5级为狭窄面积与管腔横截面面积比值高于90%;6级为完全闭塞。另外对患者的气促评分进行评估[10]:其中正常为0分,快速行走时出现气促为1分;正常步行时出现气促为2分;正常步行时因引发气促而停止时为3分;轻微活动时出现气促为4分。

四、统计学分析

结 果

一、一般情况

研究组患者反复呼吸道感染(recurrent respiratorytract infection,RRI)、插管时间>7d、C/T>150%比例显著高于对照组(P均<0.05),年龄低于对照组(P<0.05)。两组患者的性别、饮酒史、吸烟史之间的差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 两组患者的一般资料比较

二、影响气管插管或切开后致气管狭窄的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示,RRI、插管时间>7 d、C/T>150%是气管插管或切开后致气管狭窄的独立危险因素(P<0.05)(见表2)。

表2 气管插管或切开后致气管狭窄的多因素Logistic回归分析结果

三、治疗情况

40例因气管插管或切开后致气管狭窄患者,共行气管镜下介入治疗246次,平均(6.15±4.28)次。根据患者的术前评估结果,选择高频电刀+球囊扩张治疗19例(47.50%),共治疗111次;选择高频电刀+球囊扩张+冷冻治疗21例(52.50%),共治疗135次。

四、气道狭窄程度变化情况

治疗前患者气道狭窄程度处于4级和5级的比例较高,治疗后患者气道狭窄程度均处于1级和2级,显著高于治疗前1级和2级的比例(P<0.05)(见表3)。

表3 治疗前后气道狭窄程度的比较[n(%)]

五、气促评分变化情况

治疗后患者的气促评分显著低于治疗前(P<0.05)(见表4)。

表4 治疗前后气促评分的比较分)

讨 论

临床对重症患者救治技术的管理方面愈加重视,但目前对于气管插管或切开相关的危险因素及相应并发症认知不明确。据统计,气管插管后致气管狭窄的发病率为10%及以上,同时气管切开后并发气管狭窄占总并发症的28%[11]。既往研究[12]表明,气管插管或切开后致气管狭窄的原因主要在于救治过程中使用的套管套囊未定时放气,导致压力过高,患者气管壁受压时间长,从而使得气道粘膜出现水肿、缺血,甚至坏死,刺激肉芽组织增生,并形成瘢痕。基于此,具备低压、高容性特点的套囊套管目前在临床使用广泛,然而接受气管插管或切开后仍会存在4%左右的患者并发气管狭窄[13]。因此探究气管狭窄的危险因素及干预措施,对于降低发病率、提高预后水平具有重要意义。

本研究中多因素Logistic回归分析显示,RRI、插管时间>7d、C/T>150%是气管插管或切开后致气管狭窄的独立危险因素(P均<0.05),提示以上因素均可一定程度上增加气管狭窄的发生风险。可能的原因在于合并RRI患者的气管粘膜伴有一定程度的受损,在外来细菌及炎症因子的刺激下,易引发气管局部水肿,同时也会伴随局部纤毛细胞凋亡以及粘膜上皮组织发生异常变化,促进肉芽增生,进而导致患者气管内径减小,诱发气管狭窄的几率更高。插管时间>7 d会导致患者气道壁周围毛细血管灌注能力下降,导致气管壁处局部组织因缺血而坏死,增加了气管狭窄发生率。另外C/T>150%也能增加气管插管或切开后患者并发气管狭窄的风险,这与罗柔[14]等的结果具有一致性。主要原因在于C/T>150%时会导致患者气道受到严重损伤,当行气管插管或切开术时对局部软组织的损伤较大,发生气道狭窄的风险随之增加。因此在行气管插管或切开术救治患者时,应对危险因素进行评估与防范,以减少气管狭窄的发生率。

本研究中40例因气管插管或切开后致气管狭窄患者,共行气管镜下介入治疗246次,平均(6.15±4.28)次。选择高频电刀+球囊扩张治疗19例(47.50%),选择高频电刀+球囊扩张+冷冻治疗21例(52.50%)。治疗前患者气道狭窄程度处于4级和5级的比例较高,治疗后患者气道狭窄程度均处于1级和2级,显著高于治疗前1级和2级的比例(P<0.05),同时治疗后患者的气促评分为(1.41±0.47)分,显著低于治疗前的(3.22±0.72)分(P<0.05),提示采用经气管镜下介入治疗气管狭窄需要多种方法联合,且需多次治疗,临床疗效较好。高频电刀可对患者病灶进行切除,但对局部组织具有较大的刺激性,因此一般作为辅助治疗方法;球囊扩张具有操作简单、价格低廉以及并发症少等优势,对于治疗瘢痕性气管狭窄疗效确切,而对于治疗其他类型的气管狭窄常需联合其他方法;冷冻治疗则能通过改善胶原合成过程,促进瘢痕性成纤维细胞分化趋于正常,进而抑制肉芽及瘢痕组织的增生[15]。因此在临床治疗过程中,应根据患者气道狭窄的病变情况,选择合适的介入治疗方法,根据不同方法的优点及局限性,进行选择与联合,从而提高临床疗效,改善患者气道狭窄情况。本研究局限性在于样本量较少,因此今后的研究可进一步扩大样本量对结论进行验证。

综上所述,RRI、插管时间>7d、C/T>150%会增加气管插管或切开后患者并发气管狭窄的风险,采用经气管镜下介入治疗气管狭窄需要多种方法联合,且需多次治疗,临床疗效较好,值得推广。