鼻咽内超声实时引导经鼻咽针吸活检术对鼻咽部非腔内型病变诊断的围手术期管理*

张莎，罗瑶，包郁，张真铭，段寻梅，任媛，党艳

610041 成都，四川省肿瘤临床医学研究中心，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学附属肿瘤医院 内镜科

鼻咽部的肿瘤以恶性肿瘤居多，对于典型的腔内型病变可以通过内镜直视下活检，进而明确病理诊断［1-2］。对于鼻咽部的非腔内型病变则往往诊断困难，病变大多较为隐蔽，且常常位于黏膜下深部区域，部分甚至位于咽旁间隙［3］。此外，临床上部分患者为鼻咽癌放疗后状态，影像学提示黏膜下复发，但因既往放射治疗导致鼻咽广泛瘢痕样改变，黏膜质地坚硬，常规活检器械难以钳取深部病变组织，亦不能及时明确诊断，延误下一步的诊治［4］。

超声支气管镜引导下的经支气管镜针吸活检术（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）是一种安全、有效的微创诊断技术，广泛用于胸部良恶性肿瘤的诊断，尤其是肺癌的诊断和分期，其敏感度及准确性可达90%以上［5-6］。借鉴EBUS-TBNA 技术在胸部肿瘤领域的巨大成功，我院创新性地将超声支气管镜技术首次引入头颈部区域，用于鼻咽部非腔内型肿瘤的诊断，并将其世界首创命名为“鼻咽内超声实时引导经鼻咽针吸活检术（endonasopharyngeal ultrasound-guided transnasopharyngeal needle aspiration，ENUS-TNNA）”［7］。ENUS-TNNA 穿刺技术有一定难度，除了需要操作者扎实的内镜技术功底外，还需要系统性护理配合。基于ENUS-TNNA 患者围手术期系统化的管理方法，笔者探索性地对62 例鼻咽部非腔内型肿瘤进行了穿刺活检术，取得了较好的临床效果，现将围手术期管理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将2016 年8 月至2022 年5 月间收治于四川省肿瘤医院的62 例行ENUS-TNNA 技术诊断的鼻咽部非腔内型病变患者纳入本次研究。其中初诊患者46 例，治疗后患者16 例。62 例患者中男性40 例，女性22 例，年龄18～83 岁，平均（53.7±11.5）岁。

本组接受ENUS-TNNA 手术患者的适应证为：（1）经头颈部CT、MRI 或PET/CT 临床诊断为鼻咽部区域肿瘤（图1A）；（2）高清电子鼻咽喉镜下鼻咽部未见确切新生物，或局部结构增粗或外压性稍隆起，但表面黏膜完全光整（图1B）；（3）内镜窄带成像模式下鼻咽部黏膜未见异常的肿瘤微血管（图1C）；（4）无内镜检查及麻醉相关禁忌症，可耐受内镜检查；（5）超声支气管镜可扫及病灶（图1D）。本研究已通过四川省肿瘤医院伦理委员会审批（审批号：SCCHEC-03-2014-016）。

图1 ENUS-TNNA 术前流程Figure 1.Preoperative Process of ENUS-TNNA

1.2 操作方法

超声内镜通过鼻腔插入鼻咽部，操作超声内镜扫描鼻咽部黏膜下或咽旁间隙病变，设计穿刺径路，选择穿刺靶区。使用超声主机搭载的多普勒功能观察穿刺区域的血流信号，避开血供丰富区域。实时超声引导下，穿刺针快速刺入病变，反复针吸以获取满意的组织标本。观察穿刺点出血情况及止血，结束操作。组织标本妥善包埋，福尔马林固定，连同液基细胞学一并送病理学检查（图2）。

图2 ENUS-TNNA 术中流程Figure 2.Intraoperative Results of ENUS-TNNA

1.3 ENUS-TNNA 围手术期管理方法

1.3.1 ENUS-TNNA 术前管理 （1）心理指导：术前简单告知患者内镜操作注意事项；（2）饮食指导：指导术前6～8 h 禁食禁饮；（3）药物指导：检查前5～7 d停抗凝药；（4）资料准备：协助患者完成头颈部MRI、CT 或PET/CT 等检查；（5）麻醉评估：指导患者于麻醉门诊评估麻醉风险，选择麻醉方式；（6）通道准备：建立静脉通道；（7）其它准备：观察患者一般情况，监测生命体征等。

1.3.2 ENUS-TNNA 术中管理 （1）体位及麻醉：患者取平卧位，局部麻醉患者予以鼻导管吸氧、全身麻醉患者则协助麻醉医师行喉罩插管或置入鼻咽通气道；（2）器械准备：将超声内镜正确连接于内镜主机和超声主机，将超声内镜专用乳胶水囊套在超声探头上；（3）护理配合：选择与病变部位同侧鼻腔插入内镜。当内镜医师通过超声探头对病灶进行扫描时，由护士向水囊注入生理盐水，充盈超声水囊。当超声内镜扫及病灶时。护士开启彩色多普勒功能观察血流信号。当穿刺针刺入穿刺靶区后由护士拔出穿刺针内芯，连接负压注射器。针吸结束后关闭负压，穿刺针收回外鞘管，护士取出穿刺针，将组织条推入液基瓶内。穿刺结束后将组织条包埋后放入10%甲醛固定液固定，液基则用作细胞学。操作者应记录穿刺过程中患者的生命体征、操作过程、术中并发症等。

1.3.3 ENUS-TNNA 术后管理 穿刺结束后，对于全麻患者由内镜护士协助麻醉医师将患者转运至麻醉复苏室、监护生命体征。对于局部麻醉患者则常规监测生命体征，术后嘱患者注意声带休息，观察鼻腔有无新鲜血迹流出。麻醉清醒2 h 后，可进食流质饮食。患者检查结束后返回病房后应嘱托管床医护人员关注患者的呼吸频率、血压波动等生命体征的情况，出现异常情况可与操作医生联系协助制定处理方案。操作者术后应追踪病理结果，评估ENUS-TNNA 诊断效能。

1.4 统计学方法

使用SPSS 26.0 软件统计包对数据进行处理，对数据资料使用正态性检验，符合正态分布的资料采用均值±标准差形式。敏感度、特异度、准确性的计算方法采用标准的计算公式，计算公式：敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性），特异度=真阴性/（真阴性+假阳性），准确性=（真阳性+真阴性）/（真阳性+假阴性+真阴性+假阳性。

2 结 果

2.1 ENUS-TNNA 术前管理结果

1 例患者未遵医嘱未禁食水，ENUS-TNNA 技术改约次日操作。62 例患者在行ENUS-TNNA 操作前均存在不同程度的焦虑和恐惧，全程需要医护人员进行心理建设。18 例患者因心肺功能较差，麻醉风险偏高，选择行局麻。

学生预习：针对教学任务和教学模块，老师进行课程任务导入，利用项目教学法让学生自主搜索背景资料和知识要点，提前对课程进行预习。例如：教学任务“汽车车顶装饰”，教师进行任务导入，让学生思考作为车主，每天启动车辆后的第一件事情是什么？然后列出汽车专业人士给出的统计结论是打开天窗。让学生自己查找资料，预习汽车天窗在汽车行驶过程中的作用。

2.2 ENUS-TNNA 术中管理结果

2.2.1 ENUS-TNNA 术中患者一般情况 检查过程中62 例患者心率（93.5±13.7）次/分钟，比操作前［（75.4±12.3）次/分钟］加快，但检查结束后心率逐步回归到检查前水平。检查过程中18 例局麻患者血压有一定程度的上升，其中有4 例患者收缩压最高达180 mmHg，经过医护人员心理疏导和暂停操作、休息数分钟后患者血压回落并均完成了ENUS-TNNA 操作。全麻患者术中麻醉师予以相关药物调控血压在合理范围。

2.2.2 ENUS-TNNA 患者术中穿刺情况 全组患者穿刺前均先行电子内镜检查，鼻咽部未见明显异常20 例，局部结构增粗9 例，局部结构隆起25 例，鼻咽治疗后黏膜瘢痕样改变8 例。本组患者均一次性穿刺成功，穿刺过程中大出血或持续性出血0 例，穿刺点少许渗血42 例，无出血20 例（表1）。

表1 ENUS-TNNA 患者术中穿刺情况Table 1.Intraoperative Results of ENUS-TNNA

2.3 ENUS-TNNA 术后管理结果

2.3.1 ENUS-TNNA 患者穿刺病理结果 术后组织病理证实为恶性肿瘤或良性肿瘤者，均认定为真阳性结果，必要时行免疫组化确定具体类型及来源，无需进一步随访。对于未查见恶性肿瘤细胞、考虑为非肿瘤性疾病或无法明确诊断者，认定为阴性结果，必要时再次其它方式活检及临床随访1 年，若活检或随访证实为阳性，则考虑为假阴性病例。经ENUS-TNNA病理结果证实鼻咽癌32例（新发22例，复发10 例），其他类型肿瘤10 例，总计阳性病例42例。阴性患者20 例。经其他方式活检及临床随访，发现本组假阴性9 例，包括鼻咽癌3 例，鼻咽癌放化疗后复发2 例，其它类型肿瘤4 例。ENUS-TNNA 诊断鼻咽部非腔内型病变的敏感性、特异度及准确性分别为82.35%、100.00%和85.48%。

2.3.2 术后并发症及处理 62 例患者术后均安返病房，患者呼吸、血压平稳，鼻腔无新鲜血迹流出。62 例患者术后出现并发症较少，1 例患者全麻插管术后出现轻度声嘶，考虑为插管后喉粘膜轻度水肿，术后予以激素雾化后逐渐缓解。2 例患者术后出现低血糖症状，予以静脉输注葡萄糖注水液或口含糖片后缓解。未发生咽旁气肿、咽旁血肿、咽旁感染等其它并发症。

3 讨 论

鼻咽部的肿瘤以恶性肿瘤居多，其中恶性肿瘤主要是鼻咽癌，对于典型的腔内型新生物，普通白光内镜即可明确诊断，并可行内镜直视下活检，明确病理诊断，指导下一步治疗。鼻咽部的非腔内型肿瘤是一类较为特殊的肿瘤，临床相对较为少见，既往文献报道约占鼻咽部肿瘤的8.8%［8］。此类病变通常较为隐蔽，白光内镜下所见鼻咽部黏膜基本光滑，或仅仅表现为局部结构增粗或外压性稍隆起或放疗后瘢痕样黏膜改变，电子染色模式下亦不可见黏膜表面紊乱、扩张的肿瘤微血管改变。本组62 例中有20 例内镜下表现为无异常，9 例为局部结构增粗，25例为局部结构稍隆起，8 例为放疗后黏膜瘢痕改变，直接镜下活检均不能取得有效的深部组织标本，无法早期病理诊断，延误临床诊治。临床上，虽然CT、MRI、PET/CT 等影像学方法可清晰显示鼻咽区域肿瘤的部位、大小、范围及与周围结构的关系，但也只能获取临床诊断，不能完成病理诊断，故亦无法开展下一步的临床诊疗工作［9］。

EBUS-TBNA 最初被设计用于肺癌的诊断和分期，在胸部肿瘤领域发挥了巨大的临床价值，该微创技术也被美国胸科医师协会和美国NCCN 指南推荐作为肺癌术前评价的重要手段之一［10-11］。基于超声支气管镜技术在肺癌领域的巨大成功，我们极具创新性地将超声支气管镜技术首次引入上呼吸道，用于鼻咽部非腔内病变的穿刺活检，并在世界范围内首先对其命名为ENUS-TNNA 技术［5］。由于ENUS-TNNA 技术为涉及呼吸内镜及耳鼻咽喉科的交叉学科诊疗操作，目前尚无关于此种技术的围手术期管理报道，本研究通过回顾性分析迄今为止最大样本量的单中心内镜资料，旨在总结ENUS-TNNA技术的围手术期内镜管理经验，

通过对患者术前、术中及术后进行系统性、精细化管理的方法，医护人员主动沟通、协作，提高管理质量，提高操作成功率及阳性率，减少相关并发症，保障患者的安全。

基于超声支气管镜的ENUS-TNNA 与EBUS-TBNA 操作具有相似性，但因解剖区域及肿瘤性质不同，又有所不同［17-20］，具体为：（1）与EBUS-TBNA 常规经口进镜不同，ENUS-TNNA 必须通过鼻腔进镜，因此鼻腔的通畅性尤为关键，术前管理该类患者时应该提前使用麻黄碱对鼻腔黏膜进行收缩，必要时使用蘸有麻黄碱的棉棒进行鼻道扩张，并使用利多卡因胶浆进行充分的黏膜表面麻醉及润滑，当插入超声内镜时还需使用石蜡油充分润滑内镜插入部，最终做到减轻患者鼻腔疼痛，减少黏膜损伤出血及内镜胶皮损伤的目的；（2）检查中内镜超声扫描时及时经水囊注水口注入生理盐水充盈水囊，增加超声耦合，清晰显示病灶。另外，充盈的水囊也可充当水垫的作用，避免超声探头的尖端直接接触鼻咽部黏膜，减少黏膜损伤及出血；（3）穿刺时根据靶区血流信号情况，尽量选择大号的穿刺针（如21G 穿刺针），连接负压注射器时尽量选择大负压（如使用20 mL 负压），增加穿刺次数，利于获取更多的病变组织用于后续的免疫组化及基因检测等检查；（4）穿刺过程中内镜助手全程固定超声内镜插入部，做到探头轻微接触黏膜即可，既利于穿刺针的反复抽插，又能减少鼻咽部黏膜损伤出血。经过系统化及标准化的围术期管理，本研究62 例患者均一次性穿刺成功，穿刺中、后无大出血或持续性渗血及其它严重并发症发生，中位穿刺次数4 次，中位穿刺时间25 min，穿刺准确性为85.5%，敏感性为82.4%，均证实了ENUS-TNNA 技术的安全性及有效性，同时验证了系统化围手术期管理效果明显，可在临床进一步推广使用。

综上所述，鼻咽部非腔内型病变解剖位置隐蔽，病理诊断困难，ENUS-TNNA 技术可实现靶向活检，获取有效的病变组织标本。系统化及标准化的围手术期管理至关重要，能有效降低操作相关风险，减少并发症发生，提高病变的诊断率，该管理经验值得在临床工作中推广应用。

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