慢性伤口评估的最佳证据总结

刘安康 杨巧红 王延峰 马剑 梁浩斌 王欣未

(暨南大学护理学院,广东 广州 510632)

伤口评估是进行伤口管理和制定伤口治疗方案的关键环节。慢性伤口一般指超过1个月仍未愈合或者仍无愈合倾向的伤口,主要类型有糖尿病性、静脉性、动脉性、创伤性和压力性[1]。据统计,全球慢性伤口患病率约0.022%[2]。美国的慢性伤口患者已超过650万例,每年用于治疗慢性伤口的费用超250亿美元[3]。在我国,糖尿病和感染是导致慢性伤口的主要原因,压力性损伤及外伤等其他伤口次之[4]。糖尿病足部溃疡和下肢静脉溃疡发生率分别为4.1%[5]和0.4%～1.3%[6]。随着老龄化加快、肥胖和糖尿病的发生率提高,慢性伤口患者数量也逐步增加,这对个人、家庭和社会带来沉重的经济和社会负担[7]。慢性伤口病程复杂、迁延不愈且伤口类型变化多样。在伤口愈合的不同阶段进行准确的评估,对消除愈合障碍、促进伤口修复至关重要[8]。本研究基于循证护理方法,通过系统检索国内外慢性伤口评估方面的相关研究,并进行证据评价与总结,形成最佳证据,旨在为慢性伤口临床护理实践提供循证依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1证据的纳入和排除标准 纳入标准:(1)研究对象为慢性伤口患者。(2)涉及慢性伤口评估方面的研究。(3)研究类型为指南(最新版本优先)和专家共识、证据总结、最佳实践、最佳实践手册、系统评价等。(4)研究所使用语言为中文或英文。排除标准:(1)会议、文献摘要、无法获取原始研究数据或研究全文、信息不全或已被更新的指南等。(2)经研究人员共同评价后,质量结果为C的指南。

1.2检索策略 使用约翰霍普斯金循证护理实践问题开发工具[9],依照PICO原则,确定本研究的初始问题,即P(population):慢性伤口患者;I(intervention):基于证据的慢性伤口规范评估内容;C(control):目前慢性伤口的常规评估内容;O(outcome):医务人员对慢性伤口评估的系统完整性和准确性。使用循证等级“6S”模型[10]检索国内外的指南网、数据库、重要伤口组织网站,包括BMJ Best Practice、Up To Date、国际指南协作网(GIN)、乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)、美国指南网(NGC)、苏格兰校际指南网络(SIGN)、医脉通(Medlive)、加拿大安大略护士注册网(RANO)、世界卫生组织(WHO)、Cochrane Library、PubMed、WOS、世界伤口愈合协会(WUWHS)、欧洲伤口管理协会(EWMA)、美国伤口造口失禁护士协会(WOCN)、加拿大伤口护理协会(CWCA)、国际伤口组织(Wounds International)、澳大利亚伤口组织(Wounds Australia)、爱尔兰国家医疗中心、英国伤口组织等重要伤口组织及中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(SinMed)、万方数据库、维普数据库(VIP)。英文检索词为(＂chronic wounds＂ OR ＂chronic wound＂OR＂refractory wounds＂OR＂refractory wound＂OR＂chronic refractory wound＂)AND(＂assess＂OR＂assessment＂OR＂evaluate＂OR＂evaluation＂OR＂appraise＂OR＂appraisal＂OR＂manage＂OR＂management＂OR＂is managed＂OR＂care＂)中文检索词为:(慢性伤口OR慢性创面OR难愈性伤口OR难愈性创面OR慢性难愈合创面)AND(评估OR评价OR管理OR护理)。检索时策略采取主题词、自由词、摘要/文题相结合方式进行检索。检索时间范围为建库至2022年9月30日。

1.3证据质量评价过程 采用中文版临床指南研究与评价系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)对指南进行评价[11],并使用组内相关系数(ICC)对评价结果进行检验。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准(2016版)[11]对专家共识、系统评价等进行评价。对最佳实践的质量评价需追溯到原始文献并选择相应的评价工具。对临床决策的评价采用证据总结评价工具(critical appraisal for summaries of evidence,CASE)[12]。若最佳实践或临床决策来源于国际权威证据机构则选择直接纳入。由2名经过循证护理培训的研究者根据JBI相关工具分别进行评价。在评价过程中,当2名研究人员的评价意见不一致时,则由第3名资质较高的研究人员进行决策。若来源不同的证据内容产生分歧,本研究将遵循高质量证据优先和最新证据发表优先的原则进行证据总结。

1.4证据分级与推荐级别 本研究使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的证据分级系统(2014版)[13],并根据不同研究设计类型将研究总结证据划分为1～5个等级(1级别最高, 5级别最低)。根据FAME原则[14],即证据可行性、适宜性、临床意义和有效性区分证据的推荐级别,A级为强推荐,B级为弱推荐。结合实践需求将证据分为整体评估和局部评估,由两名研究者对证据进行分类,对意见不一致的证据内容共同讨论并达成统一意见。

2 结果

2.1文献检索结果 本研究初步检索并筛选出相关文献477篇,经过筛选、剔除重复文献、阅读全文后最终纳入15篇文献,其中包括3篇指南[15-17]、6篇最佳实践[18-23]、4篇专家共识[24-27]和2篇临床决策[28-29]。文献筛选流程图,见图1。纳入文献的基本特征,见表1。

表1 纳入文献基本特征

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献的质量评价结果

2.2.1指南的质量评价 本研究共纳入3篇指南,组内相关系数(ICC)分别为0.923、0.963和0.909,评价一致性较好,指南评价结果,见表2。

表2 指南评价结果

2.2.2最佳实践和专家共识的质量评价 本研究共纳入6篇最佳实践,其中,Jacqui等[19]提取的证据来源于一项文献综述,Macdonald等[22]来源于WHO选择直接纳入。另4篇研究[18,20-21,23]追溯至原始文献为专家共识,评价结果,见表3。专家共识共纳入4篇[24-27],评价结果,见表3。

表3 最佳实践和专家共识的质量评价结果

2.2.3临床决策的质量评价 本研究共纳入2篇临床决策,Carville等[28]除条目4检索方法是否透明和全面、条目5证据分级系统是否透明且可翻译为“否”外,其余均为“是”。另一篇来源于Up To Date,直接纳入。

2.3证据汇总与生成 本研究使用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统进行证据质量分级,最终将慢性伤口评估的证据总结内容分为整体评估和局部评估2个部分,形成33条证据,见表4。

表4 慢性伤口评估的证据总结内容

3 讨论

3.1慢性伤口评估证据有利于指导临床伤口实践 全面、系统地伤口评估对有效管理伤口、促进伤口愈合至关重要,但基于我国国情的慢性伤口评估的证据研究仍显不足。首先,国内缺乏关于伤口评估方面的报道,伤口评估工具逐渐广泛使用,但不能完全替代慢性伤口评估[32];其次,慢性伤口评估专业性强,普通护士难以规范[33]。本研究从整体和局部角度系统梳理了慢性伤口评估的最佳证据,为医务人员根据临床情境及患者的特异性应用证据评估伤口提供了借鉴。

3.2慢性伤口患者的评估需注重整体性 患者的营养情况、心理社会适应及自护能力等均影响伤口的恢复,因此对慢性伤口患者的评估需关注整体性。国际伤口组织认为慢性伤口评估需多学科参与[27]。本研究第1～12条证据总结了慢性伤口整体评估要点。第7条证据注重评估慢性伤口患者的营养状态。世界伤口愈合协会认为血红蛋白水平会影响组织的氧合功能并影响伤口愈合,摄入充足的营养对伤口愈合尤为重要[34],但慢性伤口患者常由于基础疾病、伤口疼痛等各种原因影响营养摄入而长期处于营养不良状态[35]。加拿大伤口护理协会建议[18],慢性伤口患者的营养评估要包含摄食功能和食欲评估,摄食功能包括患者日常食物选择、进食过程(是否借助假牙或口腔存在疾病)和进食能力;食欲评估包括社会因素(如食物气味或个人情绪)或活动水平不足、疼痛影响进食等。欧洲伤口管理协会认为[15],住院患者的营养筛查应在入院后24 h内完成,社区患者每月应进行1～3次营养筛查。David等[29]还建议,前白蛋白和白蛋白水平可作为难愈合伤口的营养状况参考指标。将患者的社会心理状况纳入评估已逐渐成为共识。世界伤口愈合协会建议将患者对身体形象的担忧、是否处于孤立状态、个体应对等要素纳入评估[23]以充分了解患者状态。此外,慢性伤口患者常需进行自我照护,但不同个体的伤口护理能力参差不齐、自我效能不一,且有调查发现[36],慢性伤口非专业照顾者在照护知识方面需求最大。这与证据10、11对应,对患者的照护知识、自我照护能力、可获取的伤口资源途径等方面进行评估应受重视,这在我国伤口医疗资源不足的大背景下也尤为重要。证据建议从家庭卫生环境、家庭支持网络、医疗保健系统3方面评估伤口愈合的外部环境,更有利于医护人员制定针对性护理计划、规避潜在问题,确保护理的延续性。

3.3慢性伤口局部评估需量化完整,提供动态监测依据 研究[37]表明,临床护士的伤口知识最常来源于既往工作经验,这常导致伤口相关知识更新不足或伤口评估内容不够完整。本证据总结中分别从10方面对局部伤口进行详细评估,其中第13、14条证据总结了伤口感染评估的证据。慢性伤口管理失败常因伤口“炎症阶段”管理失败导致,明确伤口感染程度对伤口管理至关重要[38]。因为大多数局部感染只需通过伤口清洗、清创或使用局部抗菌药便可充分处理局部生物组织,而无需全身抗生素治疗以防发生耐药风险[39]。同时,David等[29]还总结出严重感染的症状体征供临床人员参考。另外,慢性伤口的疼痛评估应为一持续动态过程,临床人员可据实际情况灵活选择时间,如爱尔兰国家医疗中心建议[15]:可在更换敷料前、中、后使用评估工具完成伤口相关的疼痛评估,若目前药物控制疼痛无效,还应将患者转介给全科医生[24]。 伤口愈合能力受多种因素影响,因人而异。本证据强调了评估伤口时要对伤口愈合进展、愈合能力及风险进行评估,实现伤口动态监测。澳大利亚伤口组织[28]建议,4周内伤口面积减少20%～40%的量化指标可表明伤口愈合有效。

综上所述,本研究以循证方法为指导,总结了慢性伤口评估的最佳证据,以期为临产医护人员完成更加系统、完善的伤口评估过程提供借鉴。但本研究仍需要考虑到证据的本土化应用,由于所纳入的证据主要来源于国外参考文献,与我国医疗体系和医疗资源分配上仍有不同,部分证据可能存在争议,建议临床医护人员在使用时考虑到具体情境,结合患者自身情况制定个体化评估方案,促进患者伤口愈合,提升其生存质量。