胸痹秽浊痰阻证诊治的文献与理论研究

凌芳 赵明芬

摘要：长期以来，中医证候研究始终是中医药发展的一项重大课题。秽浊痰阻证是由新疆地区的医家结合新疆等西北地区的地理环境、气候人文等因素创新提出的证型，并将该证应用于心血管领域。通过系统总结了从古至今关于秽、浊、痰、瘀相关文献研究，为进一步提取秽浊痰阻证的临床症状、体征提供了文献依据，为建立秽浊痰阻证诊断标准提供参考。

关键词：冠心病；胸痹；秽浊痰阻证；病因病机；治法方药

中图分类号：R256.22 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）09-0001-03

胸痹（冠心病）是临床常见的疾病，古今文献中对冠心病中医证型的研究颇多，秽浊痰阻证成为冠心病重要的证候之一，严重影响着冠心病患者的发展、预后及转归。经查阅中医药行业标准、中华中医药学会指南、中药新药临床研究指导原则及普通高等教育中医药类规划教材中医内科学、中医诊断学，暂无将“秽浊痰阻证”作为独立证候的内容，本文通过梳理古今文献，总结秽浊痰阻证的概念、病因病机、证治规律，为冠心病中医辨证分型的多样化提供依据。

1 秽浊痰阻证的概念

[JP2]中国古代文献对秽、浊、痰、瘀的论述颇多，在传统的秽浊、痰浊（湿）、痰瘀等病因病机研究的基础上，新疆多位专家根据多年的探索及临床实践，创新提出冠心病“秽浊痰阻证”这一概念，应用于心脑血管疾病相关证的规范诊治。“秽浊痰阻”系指秽浊与痰浊（湿）、瘀血等有形病理产物在机体内相互胶着郁结，难解难分，互为因果，导致损伤血脉的病理证候。较单纯的秽浊、痰湿、痰瘀等，其病理变化更复杂。

自秦汉之始，已经初步形成痰浊理论基石，《内经》对有形之痰有了初步认识；随着温病研究盛行，各医家认识到痰浊、气秽等邪都是疾病发病的重要因素。基于历代医家对痰浊、气秽致病的学术思想，通过对新疆名医临床经验、用药处方分析以及前期对2000余名冠心病患者证型分布的横断面研究［1］，发现秽浊之邪不仅是胸痹的致病因素，也是病理产物，提炼出“秽浊痰阻证”。根据长期临床研究，秽浊痰阻证是指秽浊与痰浊（湿）、瘀血等有形产物在人体内胶着难解，互为因果的证候。

2 秽浊痰阻证病因病机研究

现代中医病因学研究［2］可将病因大致可分为：外因：外感六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）和疠气；内因：七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）、饮食不宜、劳逸失度；不内外因：跌扑外伤、寄生虫、诸病失治等；病理产物：如病患的分泌物、排泄物等。

根据痰浊（湿）、痰瘀的致病特点，刘士俊、陈树森、成孚民等新疆名医结合新疆等西北地区地理环境、气候人文等因素，认为新疆胸痹的发生是秽浊与痰湿之邪相互为病，因此创新提出“秽浊痰阻证”。秽浊痰阻证的病因大概有以下几点：外因：由于西北地区冬寒夏热，过热过寒易生燥，燥邪性质干涩，易伤津液，肠道津亏干涸，濡润失司，大肠传导失职，秽浊自生；加之西北地区沙漠、戈壁众多，易产生沙尘、雾霾、PM2.5等致病因素，此乃污秽之气；内因：西北地区居民喜食牛羊肉、乳制品、烈酒等，助脾胃生湿痰，日久化生秽浊，或吸入烟草或牛粪点燃或烧烤产生的烟雾，助生湿热；随着生活节奏加快，现代人压力也随之增长，情志异常，气机失度；居民生活水平的提高，过食肥甘厚腻、辛温大热制品，使脾胃内生湿热，脾运失常，痰浊（湿）滋生，进而气血运行不畅，化生血瘀；或因轻体力劳动增多，中高强度运动减少，生活作息紊乱，劳逸失度，劳致气血阴阳亏虚，逸使气机壅滞不畅，秽浊痰湿自内而生，停聚于血脉，滞而不去；秽浊、痰浊（湿）闭塞诸窍，经脉拘挛，气血阻塞，碍于心脉，故可发病。

3 秽浊痰阻证证候表现研究

3.1 秽浊痰阻证临床流行病学研究 作为新疆地区首先提出的证型，近十年，本院心血管方面专家已经对冠心病秽浊痰阻证形成、病因病机、治疗干预方面作了研究。赵明芬教授对2215例新疆冠心病患者进行辨证分型研究，结果显示秽浊痰阻证达43.21%，提出秽浊痰阻证是新疆冠心病的主要证型，且该证型既可独立存在，又可以兼夹其他证型［1］。翟雪芹［3］回顾研究对比180名各民族冠心病患者之间的冠心病中医证型，发现汉族患者冠心病秽浊痰阻证占比达47.27%，较其他民族偏高。

3.2 秽浊痰阻证临床表征研究

3.2.1 文獻来源 以“冠心病、胸痹、心绞痛”等分别与“秽浊、痰浊、痰湿、痰瘀”结合搜索，检索时间：建库—2022年8月，检索中国知网数据库（CNKI）中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库，分别检索出相关文献51784篇，包括CNKI17602篇，万方数据库29326篇，CBM4946篇。

3.2.2 纳入标准 纳入具有明确秽、浊、痰、瘀阻相关诊断名词的文献，能够提炼出症状、舌脉象。

3.2.3 排除标准 排除动物实验研究、护理研究、综述和研究进展、Meta分析、科普类文章、会议论文、硕博士论文、病例报道、医案分析等文献。

3.2.4 资料提取 将三个数据库检索出来的文献进行合并，剔除重复文献，浏览题目摘要，严格按照纳入和排除标准后，通读全文，最终确定合格研究文献212篇（详见图1）。

3.2.5 资料分析 将212篇合格文献的临床症状、舌脉象逐一录入Excel数据库，对合并描述的症状、舌脉象进行适当的分解，如“纳差便溏”分解为“纳差”和“便溏”、“体胖痰多”分解为“体胖”和“痰多”等。

根据《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》，将合格文献中的条目名词术语规范化处理，如：“食欲差”、“食欲不振”、“纳差”、“食少”等规范为“纳呆”；“气短”、“气促”、“气急”等规范为“气短喘促”；“头昏”、“头晕”、“头昏沉”等规范为“眩晕”；“乏力”、“少气懒言”、“神疲倦怠”等规范为“倦怠乏力；“腹胀、胃胀”等规范为“脘腹胀满”；“腰酸痛”、“全身酸痛”规范为“腰膝酸软”。

文献结果经统计，得出症状、舌脉共计67条，其中临床症状条目45条，舌象12条，脉象10条。去除出现频率低于10%的条目，如：颜面浮肿、形寒畏冷、肢体麻木、四肢末端紫绀、口苦、肌肤甲错、苔薄、脉实、脉结代等，筛选出以下40个条目（具体频次详见表1）。

4 冠心病秽浊痰阻证临床指标研究

4.1 冠脉病变程度 李慧等［4］经研究发现：冠状动脉病变的程度主要和中医证型相关，新疆地区冠心秽濁痰阻证患者居多，而该证型的冠脉病变较其它证型重，袁长武等［5］人研究发现冠心病患者PCI术后辨为秽浊痰阻证的，以冠脉多支病变为重；一项研究结果提示，秽浊痰阻证患者冠脉狭窄程度与心血管事件发生风险呈正比［6］，启示我们临床诊疗过程中应加强对冠心病中医证型的重视。

4.2 血清学相关研究 凝血相关 谢晓柳［7］通过对冠心病患者血浆纤维蛋白肽（FPA）和凝血酶激活纤溶抑制物（TAFI）研究发现：秽浊痰阻证组FPA、TAFI水平比非秽浊痰阻证组偏高，说明FPA与TAFI与冠状动脉粥样硬化形成呈正相关，是秽浊痰阻证的病理标志物；还有学者研究发现［8］：冠心病秽浊痰阻患者血浆纤维蛋白原（Fg）、血栓前体蛋白（TpP）含量越高，则形成血栓及血液高凝状态危险程度越高，发生不良事件风险越大。因此积极监测凝血相关指标能提早预防心血管不良事件的发生。

血管因素相关 血管内皮细胞受损会在一定程度上导致的血管活性物质的改变，这与冠心病的发展关系密切［9］。一项关于秽浊痰阻证与血栓调节蛋白（TM）、内皮素（ET）关系的研究［10］，表明冠心病秽浊痰阻证患者TM、ET水平明显高出其他证型患者；以上启示我们通过加强对血栓标志物的检测，有助于冠心病的诊治及预后。

生化相关 付晓乐等［11］通过对冠心病秽浊痰阻证患者胆红素、血尿酸水平研究，发现胆红素水平与冠心病发生呈负相关，尿酸升高是冠心病病死率的独立危险因素。

[JP2]李超等［12］通过研究发现，冠心病秽浊痰阻证患者血同型半胱氨酸（Hcy）水平明显高于其他证型组，说明冠心病秽浊痰阻证与Hcy水平的高低有密切关系。[JP]

王其军等［13］研究发现空腹血浆胰岛素（FNS）水平升高能促进AS斑块血栓的形成，FNS可以作为冠心病中医辨证的一个客观指标，通过观察FNS的水平，对冠心病的诊断预后均有帮助。

脂代谢相关 脂代谢异常是产生动脉粥样硬化斑块的独立危险因素。孙红艳［14］研究表明：秽浊痰阻证患者脂代谢明显异常，Tg，LDL-C偏高，HDL-C偏低，能促进冠状动脉粥样硬化形成，可作为区别冠心病秽浊痰阻证与其他证型的依据。

炎症因素相关 动脉粥样硬化（AS）是一种基于炎症反应性的病变，是冠心病的病理基础之一，Zacho［15］发现超敏C反应蛋白（hs-CRP）可以监测患者病情变化，预测其预后；白介素-6（IL-6）可作为预测心血管事件的独立危险因素［16-17］。冉亚军［18］研究发现秽浊痰阻证患者通过足浴治疗能有效抑制慢性心绞痛患者血清IL-6的产生。孙龙飞［19］研究发现，冠心病秽浊痰阻证患者血清中IL-1β、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平较高。杨建梅［20］研究发现经过药物干预后，秽浊痰阻证患者血清中可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）和可溶性血管细胞黏附分子-1（sVCAM-1）水平降低。

以上临床研究多局限于新疆地区冠心病秽浊痰阻证患者，但鉴于该证型可扩大适用范围，所以临床研究还应在多地区继续完善，以期将该证型适用于其他内科疾病。

5 秽浊痰阻证治疗方法

5.1 秽浊致病治疗方法 历代医家对秽浊致病的治疗方法认识颇多，多是以芳香化浊疗法，如《山海经》中有佩戴熏草以“已疠”的说法；《神农本草经百种录》认为芳香类药物其正气盛达，能避邪除秽；《素问·奇病论》“治之以兰，除陈气也。”熏草、兰均是芳香之品，具有辛温、香燥特性，健脾胃、行气机、利水湿、化湿浊；《屈原赋》也多次提到用艾草、白芷等芳香类药辟除秽浊；汉·张仲景《伤寒论》运用半夏、细辛、干姜等芳香药物治疗外感疾病；南宋·范晔《和香方》［21］是我国第一部香类方药专著，汇集了当时各类芳香类方药；唐朝时期，芳香类药物已被广泛用于宫廷防瘟疫，辟秽浊［22］，常佩戴以藿香、佩兰、白芷等药研磨而制的香囊，取其防疫避秽之意，或燃烧沉香、檀香、苏合香等香料以开窍醒神，辟除秽浊之邪；吴鞠通在《温病条辨》中使用丁香、小茴香、草果等芳香类药物，以化浊涤湿；“银翘散”中银、翘二药为君药，芳香辟秽解毒［23］。岳美中先生创建加味冠通汤治疗胸痹［24］，方选瓜蒌宽胸涤痰；薤白通阳驱浊逐秽；陈可冀院士自拟“愈梗通淤汤”用于急性心梗和心梗恢复期患者，方选广藿香、佩兰等芳香辛散药物，辅以人参、黄芪、丹参、当归、元胡、川芎等药，以达益气活血，利湿化浊之效［25］。四五十年代时期，新疆名医尊崇“因地制宜”治则，用药多加菖蒲、草果、厚朴等芳香化浊、利湿避秽，逐渐形成了具有地域特色的立法、处方、用药。

5.2 痰浊（湿）致病治疗方法 痰既是病理产物，也是新的致病因素［26］。郑启仲教授认为“痰”病者，当以逐痰化浊、涤痰开窍法为主，后又可分为健脾化痰、燥湿化痰、清热化痰等［27］。临床根据痰浊偏性不同治疗也有不同，治疗痰浊（湿）偏寒，多用温化寒痰化浊之法，以辛温苦燥之药，如：草果、半夏、南星、白芥子等既能温化寒痰，又可行气化浊；治疗偏热者，多选用瓜蒌、竹沥等寒凉清润之药。王智强［28］在治疗痰浊所致的前庭神经炎时，治疗组选用定眩汤，方中以半夏、天麻为君药，取其燥湿化痰、祛风通络之效，发现治疗组总有效率达91.30%。

5.3 痰瘀致病的治疗方法 “久病多瘀”，指久病气血亏虚，行滞不畅，则生痰瘀，治疗以活血、通络、化瘀为主，兼顾化痰、清热之法，常用水蛭、地龙、土元、蜈蚣、全蝎、僵蚕等虫类之品荡涤痰瘀。痰瘀相结于脉络，互为因果，胶着难解，临床治疗宜痰与瘀合治，常配用石菖蒲、天麻、半夏、竹茹等化痰，桃仁、红花、赤芍等祛瘀之品。雷忠义先生研制的丹蒌片［29］，用于痰瘀互结型冠心病，既可行气活血散瘀，又可宽胸通阳止痛；但痰瘀为病，多为本虚之体，化痰祛瘀之法易损伤正气，理应中病即止，根据病情辅以益气之品。如人参、黄芪、白术、山药等［30］。

5.4 秽浊痰阻证的治疗研究 张绚邦教授根据秽浊痰阻的特点，倡导“通开补泻法”，本院安冬青教授继承并发扬其学术经验，结合新疆地域特点，研制出治疗冠心病方剂——天香丹；通过大量动物模型实验研究，证实天香丹可以改善心肌细胞结构，使实验鼠的耐缺氧时间明显延长［31］，从而减轻缺血缺氧对心肌细胞的损伤程度。天香丹可以增加冠状动脉血流量达到扩冠作用，调节血脂、稳定斑块，抗血小板聚集，调节炎症因子表达［32］；天香丹還可以通过调节前列环素扩血管和血栓素A2缩血管的效应，从而降低冠状动脉阻力，达到扩张血管的作用［33］；大量临床研究也证实服用天香丹可以有效改善患者的胸闷、胸痛等症状［34］。

冉亚军［18］通过足浴天香丹治疗，发现天香丹可以抑制冠心病患者血清IL-6的产生。孙龙飞［19］通过天香丹干预冠心病患者后，发现炎性水平明显降低，且心绞痛症状也得到明显改善。杨建梅［20］研究发现天香丹干预可以阻断炎性细胞项AS斑块浸润的途径。郑静运用天香丹对冠心病患者进行1月治疗后，发现患者心电图ST-T段改变高于治疗前，证实了天香丹可以减轻心肌缺血程度，改善心肌收缩、舒张的作用［35］。

6 小结

冠心病秽浊痰阻证的病因病机虽比较复杂，但总属本虚标实，本虚以心肝脾肾亏虚，脏腑功能失调为主，标实则以秽浊、痰浊、痰湿、痰瘀阻于心脉为主，临床表现多虚实夹杂。目前秽浊痰阻证临床研究多局限于新疆地区冠心病患者，根据该证型原因病机，可扩大其适用区域，根据其常见临床表征，其他内科疾病是否适用还有待于研究，因此，临床研究还应在多地区继续完善，以期将该证型适用于其他内科疾病。

中医证候研究是中医药发展的重要课题，为了充分展现中医药特色，中医证候研究意义非凡。本研究总结了古今有关秽浊痰阻的文献，具有一定的客观性，可为筛选相关临床症状、体征等条目、建立秽浊痰阻证诊断标准等提供参考。

参考文献：

［1］安冬青，赵明芬，郑静，等.新疆胸痹秽浊痰阻证探源［J］.新疆中医药，2007，25（2）：78-79.

［2］徐浩，张光霁，朱爱松，等.近5年中医病因学研究进展［J］.中华中医药杂志，2021，36（8）：4793-4798.

［3］翟雪芹，李冬，曲文白，等.新疆地区冠状动脉粥样硬化性心脏病人群不同民族不同中医证型间危险因素的比较［J］.环球中医药，2019，12（12）：1823-1828.

［4］李慧，安冬青，谢晓柳，等.249例冠心病患者冠脉造影的临床特征分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（6）：651-653.

［5］袁长武，安冬青，王亚红.对375例冠心病介入治疗患者的证型分析［J］.新疆医科大学学报，2014，37（1）：74-78.

［6］曹宇，王宝宝，高玉，等.冠心病秽浊痰阻证患者血清代谢特征分析［J］.中医药学报，2021，49（8）：73-76.

［7］谢晓柳，安冬青，李慧，等.冠心病秽浊痰阻证与FPA及TAFI关系的临床研究［J］.江苏中医药，2011，43（6）：17-18.

［8］王娟，安冬青.冠心病秽浊痰阻证与纤维蛋白原和血栓前体蛋白的关系探讨［J］.云南中医中药杂志，2010，31（4）：18-19.

［9］Sultan C S，Weitnauer M，Turinsky M，et al. Functional association of a CD40 gene single-nucleotide polymorphism with the pathogenesis of coronary heart disease［J］.Cardiovasc Res，2020，116（6）：1214-1225.[ZK（2#]

［10］付晓乐，张文佳，安冬青.冠心病秽浊痰阻证与血栓调节蛋白及内皮素的关系［J］.中 国中医药信息杂志，2012，19（8）：22-23.

［11］付晓乐，安冬青，王转国，等.冠心病秽浊痰阻证与胆红素、血尿酸及血脂关系探讨［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（3）：258-259.

［12］李超，安冬青，王娟，等.冠心病秽浊痰阻证与血浆同型半胱氨酸的相关性研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2008（4）：384-385.

［13］王其军，安冬青，付晓乐.冠心病秽浊痰阻证与胰岛素抵抗的相关性研究［J］.现代中西医结合杂志，2010，19（14）：1702-1703.

［14］孙红艳，安冬青.冠心病秽浊痰阻证与血脂的相关性研究［J］.时珍国医国药，2010，21（10）：2604-2605.

［15］Stouthard J ML，Levi M，Hack CE，et al.Interleukin-6 sti mulatescoagulation，not fibrinolyin humans［J］.Thromb haemost，1996，76：738.

［16］Ridlker PM，Rifai N，Stampfer MJ，et al.Pasi ma concentration ofinterleukin-6 and risk offuture myocardial infarction among ap-parently healthy men［J］.Circulation，2000，101：1767.

［17］Adriana SD，Brown AJ，Eduardo S.Vitamin D［J］.Am J Physiol Renal Physiol，2005，289：8-28.

［18］冉亚军，陈继红，安冬青.足浴天香丹对冠心病患者的血管功能及炎性因子调节作用［J］.中国中医基础医学杂志，2012，18（12）：1366-1367.

［19］孙龙飞，谢晓柳，古丽加玛力·尼亚孜，等.天香丹对冠心病稳定型心绞痛病人临床疗效及血清中炎性因子IL-1β和TNF-α的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2019，17（3）：334-337.

［20］杨建梅，安冬青，王晓峰，等.天香丹颗粒治疗冠心病心绞痛33例［J］.上海中医药大学学报，2006，20（2）：29-31.

［21］刘文娜.《温病条辨》芳香类药物治疗发热的研究［D］.济南：山东中医药大学，2012.

［22］杜建.芳香疗法源流与发展［J］.中国医药学报，2003，18（8）：454.

［23］郭永胜，张思超.《温病条辨》银翘散组方思想探析［J］.新中医，2017，49（1）：163-165.

［24］中医研究院.岳美中医案集［M］.北京：人民卫生出版社，1978：68-69.

［25］全国名老中医治病经验谈系列——陈可冀教授治冠心病心梗经验［J］.家庭医药，2007（7）：23.

［26］杨红梅，刘中勇，罗嗣卿.从痰浊论治高血压性眩晕［J］.江西中医药，2016，47（5）：17-18.

［27］郑宏，郑启仲.郑启仲教授从痰瘀论治小儿难治性癫痫经验［J］.中国中西医结合儿科学，2019，11（4）：293-295.

［28］王智強，崔春丽，缪冬梅.自拟定眩汤治疗前庭神经炎（痰浊中阻证）的疗效观察［J］.中国中医急症，2022，31（8）：1171-1174.

［29］李崇钗，张明雪.丹蒌片临床应用研究进展［J/OL］.辽宁中医杂志，2022：1-11［2022-10-04］.http：//kns.cnki.net/kcms/detail/21.1128.R.20220815.1511.015.html

［30］黄爽明，彭德攀.痰瘀互结证的辨治探讨［J］.湖南中医杂志，2014，30（8）：9-11.

［31］安冬青，殷建明，姚海洪.天香丹对冠心病血管调节肽、血栓素A2/前列环素影响的临床与实验研究［C］/第三届心脏学会、第六届心功能学会及心功能杂志创刊10周年学术会议论文摘要，1996.

［32］葛亮，安冬青，刘富铭，等.天香丹治疗动脉粥样硬化秽浊痰阻证研究概况［J］.中国民族民间医药，2018，27（22）：51-53.

［33］Capravb，CK M，Angiolillo D J，et al.Impact of vascular thromboxane prostanoid receptor activation on hemostasis，thrombo sis，oxidative stress，and inflammation［J］.J Thromb Haemost，2014，12（2）：126-137.

［34］张焱，安冬青，李必旭.天香丹治气虚血瘀证冠心病临床观察［J］.江西中医药，2002（3）：6-7.

［35］郑静.天香丹对冠心病患者应变率的影响［D］.乌鲁木齐：新疆医科大学，2007.