郭维琴教授“形气神”一体同调论治冠状动脉粥样硬化性心脏病经验

袁漂 孟伟 郑清华 李享运 张洁洁

郭维琴教授是全国名中医,北京中医药大学东直门医院主任医师,心血管病学科首席教授,从事心血管疾病的临床、科研、教学50余年,精究方术,学贯中西,积累了丰富的临床经验,逐步形成了益气活血法治疗冠心病的学术思想,创立了诸多临床经验方。

冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)是指冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄或阻塞,引起心肌缺血缺氧或坏死的心脏病,近年来,冠心病患病率逐年上升,目前已有近1139万的冠心病患者,给医疗带来了极大的负担;自2012年至2019年,其死亡率也呈上升趋势[1]。冠心病中医属胸痹、心痛的范畴,临床常伴随心悸、失眠、紧张、焦虑等症状,然西医治疗多以单纯治疗心脏本身为主,常难以兼顾患者情绪、心理等神志问题。郭维琴教授认为冠心病的病理表现主要在于血脉运行障碍和神明功能障碍,究其原因责之于形、气、神三者的失调,临床治疗不应单纯治疗心脏本身的病变,而应以人为整体,形气神一体同调,兼顾患者神志及心理问题,笔者有幸跟师学习,受益良多,现将其从形气神一体同调论治冠心病经验介绍如下。

1 心的生理功能与形气神密切相关

1.1 形气神一体的中医理论溯源

《灵枢·天年》言:“血气以和,营卫以通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人。”形、气、神是构成人体和维持人体生命活动的统一体,各司其职,又相互依存、相互影响。形,指脏腑、血脉、筋肉、骨骼、津液等构成人体生命的有形之体,是人体进行生命活动的场所和物质基础,气和神的载体,气和神均依附于形而活动[2]。气,是充斥人体内外、运转不息的无形物质,“阳气者, 精则养神, 柔则养筋”,气充养着形和神,并通过升降出入推动着生命活动的进行。“神者形之用”,神,为生命活动的主宰,调控人体一切生理及心理活动,“神去则机息”。

1.2 心形、心气、心神于一体,相互作用,相互影响,共同维持心的生理功能

郭维琴将中医学中的心分为脏腑之心和神明之心[3],两心共同维持主血脉和主神明两大生理功能的正常进行。“心主身之血脉”“心动,则血行诸经”,心脏收缩跳动,输注血液,周流全身。《景岳全书·诸气》曰:“血无气不行,血非气不化。”水谷精微奉心化赤为血充盈脉道,在心气的推动下才能运转流注。“神生于五脏,舍于五脏,主导于心”,心者,五脏六腑之大主,主司神明,五脏之神皆禀于心。心气推动血液的运行,血以载神,到达各部,调控脏腑活动化生精气血津液,濡养脏腑组织,产生精神意识、思维活动和各情志活动。心者,心形、心气、心神于一体,相互作用,相互影响,共同维持心的生理功能[4]。

2 冠心病中形气神均有变化和失调

2.1 气的失调——气虚、气滞

《景岳全书》言:“凡劳伤虚损,五脏各有所主,而惟心脏最多。”心为火脏,烛照万物,一身之生气所系,劳伤虚损,五脏皆伤,惟心为本。“凡虚损之由,无非酒色、劳倦、七情、饮食所致,故或先伤其气,……或先伤其精,精伤必及于气。” 心力俱劳之人,必气血俱伤,年老久病、劳逸失度是导致心气虚损的常见原因;而饮食失度、七情内伤所致的肝脾失调也是心气虚损的重要因素[5]。脾胃为气机升降的枢纽,肝主疏泄气机,诸血藏于肝,而血化于脾胃;当今之人,多喜食肥甘厚味,精神压力过大,加之久病忧思,损伤肝脾,一方面气血生化乏源,心气不充,血脉不盈;另一方面肝失调达,气机郁滞,血行不畅,耗损心气,气虚则血运无力,留而为瘀。故郭维琴教授认为心气虚是冠心病发生的基础,气虚血瘀是冠心病最常见的证候之一。毕颖斐等[6]运用临床流行病学调查对来自全国40家医院的8129例冠心病患者中医证候特征进行统计研究,发现我国冠心病患者多属本虚标实,本虚以气虚为本,证候类型以气虚血瘀最多。牛朴钰等[7]通过检索近20年临床调查研究相关文献进行分析,发现冠心病证候类型最多的前两位是血瘀、气虚。

2.2 形的改变——血瘀、痰阻

《医经溯源集》云:“凡病之起也, 多由乎郁, 郁者, 滞而不通之意。” 郭维琴教授认为冠心病的发病的关键环节亦为心脉痹阻不通。《医林改错》:“元气既虚, 必不能达于血管, 血管无气, 必停留而瘀。”血液在脉道内运行,全赖于心气的温煦、推动作用,心气旺盛,则血运通畅,心气虚,则推动无力,血行迟涩,停而为瘀。《古今医鉴》云:“心痹痛者,必有顽痰死血。”痰浊亦是导致心脉痹阻的另一重要因素,痰性黏滞,凝结血脉,碍气停瘀;最终痰浊、瘀血阻于脉中,凝滞心脉,进而心脉痹阻而成胸痹,使心的形质发生改变。郭维琴教授认为痰瘀互结是动脉粥样斑块形成的重要原因,痰瘀互结,凝结成块,久则固定不移,留于脉中,这与现代医学中动脉粥样斑块的形成过程相似。王生万等[8]为探究冠心病痰瘀互结证可能的分子生物学机制,从局部微环境、脂质、炎症、渗透等方面进行分析,发现痰瘀互结的病理实体为复合斑块。另有研究发现痰瘀热互结型冠状动脉临界病变患者,痰证积分越高,其动脉斑块狭窄程度越高[9]。

2.3 神的失常——心悸、失眠

《景岳全书》言:“气全则神旺,血胜则形强。”心主血脉是心主神明的物质基础,心主血脉功能失调,必致心神失养或心神受扰,则心主神明功能失常,临床常见心悸、失眠、紧张、焦虑等症状。郭维琴教授认为冠心病中神的失常主要在两方面,其一是其发病离不开情志的失调,《灵枢·口问》云:“悲哀忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇。”现代之人,多因家庭、工作压力过重,劳心费神,思虑过重,不仅暗耗心血,还影响肝脾的正常功能,致气血化生不足,痰浊内生,气机郁滞,瘀阻心脉,心神失养;或肝郁化火,痰热内结,扰动心神。其二乃病久而神伤,“损于心者,则病为神魂失守”,一方面,久病之人,长期处于担忧、焦虑的状态;另一方面久病入络,新血不生,致心血愈虚,心神失养。如《血证论》中说到:“血虚则神不安而怔忡,有瘀血亦怔忡。”

随着生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变,心血管的心身关系也受到了更多医学家的重视,吴印生教授指出心血管疾病与心理问题相互影响,形成恶性循环[10]。目前,冠心病合并焦虑抑郁患者与日俱增,邓必勇等[11]对1083例住院冠心病患者进行调查,发现有约50%的人合并有焦虑和(或)抑郁。

3 调气化——治病求本,以气为先

《类经·摄生类》曰:“人之有生,全赖此气。”气是构成人体和维持人体生命活动的基本物质,对机体的生长发育和脏腑、组织、器官的功能起着重要的作用。《景岳全书·诸气》言:“气之为用,无所不至,一有不调,则无所不病。”气的不足和气机的失调均会引起机体功能失调,百病丛生,故治病当以治气为先。如《慎柔五书·虚损》所说:“人之一身以血为主,以气为先。”

3.1 益心气

气血盈,则百病不生。《景岳全书·诸气》曰:“盖气有不调之处,即病本所在之处也。”郭维琴教授临证多年,强调心气的充沛,是心进行正常生理功能的基础,邪之所凑,其气必虚,心气虚是冠心病发生的基础,并贯穿始终,治疗当以益心气为先,故郭维琴教授临床上最常联用党参、黄芪(或红芪)补益心气,党参性平,作用缓和,与黄芪相须为用,补脾气以养心气,使心气充沛。临床若患者偏于阳虚寒凝,郭教授则加用薤白、荜茇通阳散寒;若患者偏于气阴两虚,郭教授则选用太子参、黄精代替党参、黄芪以益气养阴。

现代药理研究发现党参可保护心肌细胞、改善心肌能量代谢、改善心功能、抗血栓形成[12],而黄芪可通过扩张血管、抗血小板聚集、降低血黏度发挥治疗冠心病的作用[13]。现代医家亦多从气虚血瘀论治冠心病,罗铨教授认为气虚血瘀是冠心病的基本病机,提倡补气为主,将益气活血法贯穿始终,取得良好的临床疗效[14]。而翁维良教授运用益气理气活血法治疗冠心病,提高了患者生活质量,冠状动脉影像学检查亦有明显改善[15]。

3.2 畅肝气

王冰注《素问》说:“肝藏血,心行之,人动则血运行诸经,人静则血归于肝脏。”肝藏血、调节血量、调畅情志,助心主血脉,二者共调神志,相互作用、相互影响。《血症论》曰:“以肝属木,木气冲和调达,不致遏郁,则血脉通畅。”肝气通则心气和,肝气滞则心气乏,郭维琴教授强调,除补益心气之外,还应重视调畅肝气,郭教授常从肝体和肝的功用入手,养肝柔肝疏肝以理气解郁。郭维琴教授认为柴胡易劫肝阴,临床在疏肝解郁方面常用川楝子易柴胡,并配合郁金、枳壳疏肝理气;另外,配伍赤芍、白芍、当归养肝柔肝以助肝用。杨清峰等[16]通过实验研究发现疏肝活血法能改善老龄动脉粥样硬化模型大鼠的内皮功能和脂质代谢紊乱,减轻粥样硬化斑块病变程度。而药理研究发现芍药化学成分芍药苷具有降脂、抑制动脉斑块形成的作用[17]。

3.3 健脾气

《脾胃论·脾胃盛衰论》言:“百病皆由脾胃衰而生也。” 损其心者,调其营卫。郭维琴教授认为脾胃的运化于心主血脉功能尤为重要,在补益心气基础上重视健脾气,主张治疗冠心病应注意顾护脾胃。在临床诊病时常通过询问饮食和大便情况并结合舌脉来判断脾胃功能是否正常[18],治疗上除了用党参配黄芪补脾益气以养心气外,还常配合白术、苍术、茯苓以健脾祛湿。若是湿浊中阻较重见脘痞呕恶、纳呆者,常用藿香、佩兰、砂仁联用以芳香化湿、醒脾开胃以助脾胃运化。研究发现白术有效成分可以调节糖脂代谢紊乱,抑制血小板聚集[19-20],茯苓可以降低单纯性肥胖模型大鼠的体重、TG,并升高HDL-C[21]。孙春亮等[22]通过动物实验发现脾切除可导致脂质代谢紊乱,而脾的部分保留或脾移植可不同程度地纠正脂质代谢紊乱。

4 复形质——活血化瘀、化痰散结

《古今医统大全》中说:“郁滞一开, 则气血通畅, 而诸病各自以其方而易愈也。”气血通,则诸症全消,郭维琴教授治疗冠心病时尤其重视活血化瘀、通利血脉。一方面善用活血之法,首先用党参、黄芪以补充心气,使血运有力,配合丹参、红花,一寒一温,相须为用以益气活血祛瘀;胸痹日久、疼痛较重者,加鬼箭羽以破血通经止痛。其次兼用理气活血之法,一则气滞则血行不畅,血瘀亦阻碍气机;二则补气亦壅遏气机。故郭维琴教授认为活血必须理气,常用郁金、片姜黄,寒温并用,不温不燥,配和枳壳宽胸理气,共奏理气活血,行气散瘀之用。痰浊阻滞,一则碍气,二则停瘀,故活血的同时还应注重化痰,《丹溪心法·痰》:“治痰法,实脾土,燥脾湿,是治其本也。”郭维琴教授治痰一方面用茯苓、白术健脾祛湿以治其本,另一方面若是冠脉多支病变、狭窄较重者,则加用昆布、浙贝母化痰软坚散结,并配合三棱、莪术破血逐瘀[23]。

现代药理研究发现丹参、红花可通改善动脉粥样硬化、扩张冠脉、抗血栓形成、降低心肌缺血缺氧损伤等方面发挥治疗冠心病的作用[24],郁金、片姜黄、莪术均来源于姜科姜黄属植物,其化学成分莪术二酮可有效抗血栓和血小板聚集[25],而鬼箭羽可抗心肌缺血损伤、抗动脉粥样硬化[26],对治疗胸痹心痛有较好的作用。

5 安心神——心神内敛、脏腑平和

《素问·汤液醪醴论篇》载:“精神不进,志意不治,故病不可愈。”神明之损,其治在心,故郭维琴教授临床上治疗脏腑之心的同时还兼顾治疗神明之心,不仅善用药物治疗,还重视身心同治。临床上郭维琴教授一方面在与患者谈话过程中,对患者进行心理疏导,缓解其担忧、焦虑的情绪,嘱患者每日进行适量有氧运动或练习自创的养心益智操,身心同治。另一方面,在治疗上灵活运用各类安神药,常用炒酸枣仁、制远志、灵磁石,一者养心安神,一者祛痰宁心安神,一者重镇安神,从多角度安神,为常用的安神角药[27]。郭教授还善用其他安神药,偏于心阴血不足,虚烦不寐、心悸怔忡者,选用五味子、龙眼肉、柏子仁等以养心安神;偏于肝阳偏亢,心神不宁者,则选用生龙骨、生牡蛎、珍珠母、珍珠粉等重镇安神;偏于肝气郁结明显者,则用郁金、合欢皮以解郁安神;偏于心火亢盛,烦躁失眠者,则用莲子心、栀子、百合以清心安神。脏腑之心与神明之心同治,气血充和,血脉通利,心得所养,神有所居。而现代医学中的双心医学模式亦可有效降低冠心病合并焦虑抑郁患者的心理障碍程度,提高心绞痛控制率[28]。

6 验案举隅

患者男,67岁,2022年6月21日初诊。主诉:阵发胸闷10余年。现病史:患者10余年前因无明显诱因出现心前区疼痛于安贞医院行冠脉造影示一支狭窄75%(未见报告),建议行介入治疗,患者拒绝,此后间断出现胸闷不适。2022年5月30日于阜外医院行冠脉CT提示:左主干+三支病变可能大,建议行冠脉搭桥,患者拒绝。现阵发胸憋闷,持续几分钟可缓解,伴气短、乏力,活动后加重,常叹息,烦躁易怒,时有两侧头胀痛,食欲好,眠不实,多梦,大便1次/日,质可,小便正常。舌黯红,苔薄黄,脉沉弦细。现代医学诊断:冠心病。中医诊断:胸痹(气虚血瘀,肝郁阳亢),治以益气活血安神、佐以疏肝平肝。方药:党参20 g、黄芪15 g、丹参20 g、红花10 g、鬼箭羽12 g、郁金10 g、枳壳10 g、赤芍25 g、白芍15 g、当归15 g、川楝子10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、合欢皮20 g、远志6 g、炒酸枣仁15 g、钩藤15 g、蔓荆子10 g、蜈蚣2条、川芎10 g,14剂,每日一剂,水煎服,早晚分服。并嘱患者注意放松身心,每日进行适量有氧运动。

半月后复诊,患者胸憋闷发作次数减少,乏力缓解,头痛较前减轻,睡眠改善,但仍有梦多,大便2次/日,第一次干燥,伴便鲜血(有痔疮史),滴沥而下,第二次为溏便。上方去赤芍、白芍、当归、川楝子、合欢皮、川芎,加茯苓15 g、生白术30 g、全瓜蒌30 g、黄柏10 g、牡丹皮10 g、生地榆20 g,继续服用14剂。

按 患者年老久病体虚,心气虚损,无力运血,心血瘀阻,则见胸憋闷、气短、乏力,活动后加重,加之患者平素易急躁易怒,致肝气郁结,气滞血瘀,痹阻心脉;郁久化火,肝阳亢盛,则见头两侧胀痛;心脉闭阻日久,心神失养,加之肝火扰心,则见眠不实,多梦。患者其症状10年来反复发作,形、气、神三者均有失常,治疗上以调气、活血、安神并用为主,用药以益气活血为主,兼理气活血,同时予疏肝柔肝、健运脾胃,重镇、养心安神。药后患者症状明显缓解,胸闷较少发作,睡眠改善,身体得舒,情绪得畅。

7 结语

《灵枢·本藏篇》载:“人之血气精神者,所以奉生而周于性命者也。”冠心病是形、气、神皆受影响的一组疾病,郭维琴教授认为在临床治疗上须三者兼顾,形气神一体同调,以益气活血安神为基本治疗大法,辨证加减,益气的基础上兼顾理气,并适当予以疏肝健脾;活血时以益气活血为主,兼理气活血,佐以化痰散结,痰瘀同治,还应兼顾养血和血;调神时不仅要灵活运用安神药,还应注意身心同治,兼顾患者心理和身体的放松,调畅身心。