探析《伤寒论》中推陈致新治法的应用

陈文豪 谭颖颖

“推陈致新”首见于《神农本草经》,书中记载了芒硝、柴胡、大黄三味具有“推陈致新”功效。其中柴胡和大黄在临床中较为常用,但基于柴胡、大黄两药在《伤寒论》中“推陈致新”治法应用研究颇少。“推陈致新”法亦贯穿《伤寒论》理法方药、辨证论治之中,并具有非常重要的理论研究价值和临床实践意义。

1 “推陈致新”源流探析

“推陈致新”一词最早起源于《神农本草经》,用于描述该书中柴胡和大黄两味药物的功效主治。历代医家对“推陈致新”的认识各抒己见。王庶[1]认为,疾病治疗的核心在于恢复机体的正常运行,“推陈致新”、往来出入。《灵枢·本神》有云:“故生之来谓之精;两精相搏谓之神;随神往来者谓之魂;并精而出入者谓之魄;所以任物者谓之心……”。“往来”是机体津液正常的循环、升降、输布;“出入”包括呼吸、饮食、排泄等内外物质的交换,两者是生命最基本的两大功能特征。清代曹庭栋《养生随笔·晨兴》:“每日空腹食淡粥一殴,能推陈致新,生津快胃,所益非细。”《东坡帖》:“吴子野劝食白粥,云能推陈致新,利膈养胃。”此以食用淡粥、白粥可清除胃肠道的陈旧代谢物,生津养胃,促进体内的新陈代谢[2]。崔云教授参以泄浊化瘀之药,使气血运行调达通畅,机体功能得以恢复,来实现“推陈致新”应用[3]。胡世平教授运用祛除邪气以“推陈”,扶正气以“致新”,来达到人体阴阳平和、气血津液等精微物质自身的生理状态,并以“推陈致新”治法的理念来治疗慢性乙肝肝纤维化[4]。

张子和在创立攻邪三法汗、吐、下理论体系,同时明确指出“下法推陈致新”。张子和指出“《内经》一书,惟以血气流通为贵”,邪气侵阻是影响血气流通、导致血气郁滞的根本原因,治疗当以去陈莝,尽癥瘕,通营卫为要[5]。并将其归纳为“汗之开其玄府而逐邪气”而汗法的治疗机理主要在于宣通人体表里,开通玄府郁结,运行气血以达邪外出;“吐法令其条达”吐而动全身,使得气机条达,血脉通畅,气机脏腑调和祛邪外出;“下法推陈致新”热壅、血瘀、寒结、痰滞、水聚等邪气滞留于人体,导致气机不畅、脏腑功能失调,采用“推陈”之下法,理顺气机,使上下通畅,气血流通正常,以达到“致新”的目的[6]。

探其源流,依据张子和学术思想体系及其中医各家对“推陈致新”的论述,并结合临床及实验研究发现,所谓“推陈致新”是以排除人体内代谢的陈旧物质,使气、血、精、津液等各司其职,使其新旧交迭,恢复各脏腑正常生理功能的新陈代谢,维持人体正常生理功能的运行,来达到生新的目的。诸凡以气、血、津液等结滞不行之证,皆有“推陈致新”之意。

2 《伤寒论》之“推陈致新”相关药物

2.1 柴胡“推陈致新”的核心是调畅气机、行气和血

《神农本草经》载柴胡“一名地熏。味苦,生川谷。治心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”[7]。柴胡治心腹肠胃之结气,从脾气调和以治饮食积聚,从阴出阳以治寒热邪气,故推陈莝而致新谷[8]。虽然《神农本草经》中未提及柴胡归经,但张仲景在《伤寒论》六经辨证中将柴胡类方归于少阳经,并将其作为少阳经的引经药,亦为少阳经之要药。少阳主枢,司气机升降之职,疏郁结不畅之气,通调周身之气机,气行则血行无滞,故柴胡为气中之血药。柴胡“推陈致新”的作用是通过调畅气机,推动机体的新陈代谢来实现的[9]。诚如叶天士所言:“柴胡得天地春生之性,入少阳以生气血,故主推陈致新。”白长川认为,柴胡“推陈致新”非独在气分,亦在血分,可行血中气滞,气中血滞,入少阳三焦而通行十二经之气血[10]。三焦通利,体内陈旧之物无所留,三焦不通则水停进而导致气滞、食积、血瘀、痰饮等[11]。凡十二经疮疽等症,柴胡用之以散诸经血结气聚[12]。刘渡舟曾说:“柴胡推陈致新就是推动调节人体的新陈代谢,以气的升降出入为基础,通过气机的调畅实现的。”[13]周怡驰等[14]认为柴胡“推陈致新”作用蕴含再生理念,通过网络药理学分析发现柴胡有抑制肝纤维化并具有促进肝细胞再生的作用。徐薇等[15]基于李东垣“少阳春生之气”理论,通过实验证实柴胡剂能够促进骨髓抑制小鼠造血功能恢复。

2.2 大黄“推陈致新”的核心是通腑泄热、活血化瘀

《神农本草经》载大黄“味苦寒,生山谷。下瘀血血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏”[7]。《素问·玉机真藏论篇》云:“五脏者,皆禀气于胃。胃者,五脏之本也。”大黄为阳明胃肠之药,味辛质沉,善入阴分,乃血中之气药,其性猛利善下,走而不守,凡是有气结郁滞、水热互结、血热瘀结、燥结等结滞不通之证,均可用大黄破其结滞,荡涤肠胃从而“推陈致新”。《本草求真》言:“谵语斑狂,便秘硬痛不可近,下痢赤白,腹痛里急,黄疸水肿,积聚留饮宿食,心腹痞满,二便不通,与热结血分,一切癥瘕血燥,血秘实热等证,用此皆能推陈致新。”令陈垢去肠胃和,则水谷通利,化食调中,胃气安则五脏亦安,故曰安和五脏[16]。大黄在《伤寒论》六经病中都可见其身影,不仅用之泻阳明腑实,更用之以活血化瘀、蠲泻湿热、散结消痈等以尽“推陈致新”来“安和五脏”之妙用。刘铁军认为大黄“推陈致新”是在荡涤胃肠,通利水谷的基础上来实现的[17]。另有取大黄“推陈致新”之用,化瘀而无出血之弊,使瘀血去而新血生,改善缺血性脑血管病从而增加脑的血流量[18]。现代药理研究发现,大黄有明显的抑制血小板聚集的作用,并有稀释血液,降低红细胞压积和血液粘稠度,改善微循环,从而恢复脑细胞的代谢功能[19]。

2.3 柴胡、大黄主治功效各异,“推陈致新”机理相似

柴胡、大黄虽主治功效有异,但二者均可调畅人体气血,柴胡重在调气以活血,大黄重在活血以畅气[20]。两者配伍为用,更好地发挥“推陈致新”之用。《医学真传》言:“人之一身皆气血之所循行,气非血不和,血非气不运,故曰气主煦之,血主濡之,气与血无处不有。”气血周流在人体各脏腑,通而不滞,气血通流则百病不生[21]。

窥其本质,“推陈致新”虽摘自《神农本草经》且不泥于大黄、柴胡而论。如后世医家在《伤寒论》六经病辨证论治指导下的遣方施药,以滋阴降火中药配伍并以“泻火存阴”解释之,“泻火”是“推陈”的直接体现,“存阴”即是“致新”的间接作用。又有利水渗湿药,渗泄湿浊停聚中焦寓意“推陈”,运脾布精濡养四肢百骸以“致新”;诸如:“利湿退黄、行气散结、急下存阴……”皆是“推陈致新”之要义。

3 《伤寒论》六经病证治法所蕴涵的“推陈致新”法

《伤寒论》以六经为核心,原文虽未明确提出“推陈致新”一治法,但实则散见于六经病证治之中;结合外感病的临床表现及证治规律,可窥之六经病中诸多证型均可体现“推陈致新”之治法。《伤寒论》中“推陈致新”治法主要体现在证治与方药并举。

太阳病为六经之首,六淫外邪侵袭,太阳首当其冲而受邪。太阳病有经证、腑证之分,在经者以发其表邪,汗而“推陈致新”,所谓“病在表者,汗而发之”;若太阳表邪不解循经入里,影响膀胱气化失司,治以五苓散化气行水,表里两解;若外邪循经入里化热,与下焦瘀血互结而为蓄血之证,治以桃核承气汤逐瘀泻热破结;与胸中水饮相结而为结胸之证,治当大陷胸汤泻热逐水以开结。

阳明位于三阳之里,病以“胃家实”为主。胃主受纳,降浊传导,以通为用,若无形之邪热炽盛于里,燥热与肠中糟粕搏结成实,必与承气荡涤邪热,以通腑气,推陈出新以清阳明热结;调胃承气汤治燥热在胃、胃气不和,小承气汤治大便硬,大承气汤治燥屎。若见脾不能为胃行其津液,大便硬结,小便频数之脾约证,治以麻子仁丸调脾承气使腐秽当去,和内安外;若见湿热相搏,肌肤发黄,治以茵陈蒿汤蠲湿泻热,祛郁行滞。

太阳主外,阳明主里,表里之间,少阳主之。少阳受邪为病,往来寒热,致使枢机不利,相火内郁而影响脾胃、三焦;无论是传经之邪,或是直中少阳,少阳病经证、腑证都以小柴胡汤和解表里来治疗[22]。成无己言:“病有在表者,有在里者,有在表在里之间者,此邪气在表里之间,谓之半表半里证。”在临床中少阳病多见表里、里证相兼为病[23]。若见少阳兼阳明里实之证,与大柴胡汤升散外邪,降泻内实。

4 “推陈致新”在《伤寒论》中的具体运用

4.1 “推陈致新”法在蓄血证中的运用

太阳病邪不解,热结血分而上扰神明,见其人如狂;血为热搏,其结下焦,乃蓄少腹。此瘀血初结,血结不甚,瘀血不去,则新血不生,治以桃核承气汤泄热逐瘀散其结滞。《伤寒溯源集》:“桃仁苦重于甘,苦以泄滞血,甘以生新血,破瘀血用之,泄腹中滞血。”[24]故以逐旧而不伤新;芒硝助大黄消瘀泻热;桂枝辛以散之,通其血脉,气行则血行不滞;甘草保胃安中,和其寒峻。若见蓄血较重,其人发狂,少腹硬满,瘀血不去新血不生,治当以攻坚破瘀之峻剂——抵当汤。方中虻虫、水蛭其性善动方能破血,为破血攻瘀之峻药;桃仁配大黄通下与破血逐瘀并举,荡涤血热之结以“推陈致新”,俾旧血消而新血生矣。正如名医张寿颐所云:“血脉之周流,在以通为补,苟有瘀血留滞,则秽浊不去,则新生之血亦易瘀积,徒为陈陈相因之恶腐,瘀血不去则新血难生,惟推荡陈腐,然后可以致新。”[25]

若见太阳病误下而邪陷太阴,因气血凝滞,脾络不通所致腹痛急重之证。“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也……大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”方中重用芍药六两,意在通经活络、破滞止痛,《神农本草经》言芍药“主邪气腹痛,除血痹”;《名医别录》谓“其通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血”。桂枝配生姜温阳行气以通滞,伍大枣、甘草温脾建中以除满,再加大黄破滞行血通络以治大腹痛,诸药合用共奏温脾行气,活血通络破滞之功。

4.2 “推陈致新”法在结胸证中的运用

结胸者,邪结胸中,胸为气海,宗气之所主,气热则水浊壅瘀,气清则水精四布。结胸有轻重,立方分大小,见无形之热与有形之水互结,水热结滞壅瘀,气不布津的大结胸证“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之”,甚则“从心下至少腹硬满而痛”。此“邪陷胸膈,犹大敌入寇,绝我津梁,据我要害,饷道不通,樵苏不爨。坚壁固垒,非勇敢之将,锋锐之兵,不能破也”[24]。故用甘遂“夫间有遂”逐饮利水之奇兵,直达透结以通水;苦寒涌泄之大黄泄热散结;咸寒之芒硝软坚破结;三药共用,互为犄角之势,荡涤邪热以逐水破结,从而“推陈致新”。清其流必先洁其源,水热邪结得去,气清则津液得布,此有水热结散以推陈,行气布津以致新之意。若见热与水结,凝炼成痰,痰热邪气凝聚于胃,阻塞气机之结胸轻证“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”。其热结不甚,故以黄连苦寒泻热以开结;半夏辛温滑利,化痰蠲饮散其结聚;两药相伍,辛开散其结,苦降泄其热;栝楼清金而去垢,意在开胸散结,清热涤痰。

4.3 “推陈致新”法在蓄水证中的运用

表有热邪未解,里与水气互结,不能外输玄府、上布于口、下渗膀胱,水停三焦之水逆。“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”,此为水气不舒,旧水瘀停而设,外有表证发热而作渴,渴而水入则吐,治以五苓散发汗解表,逐水散里。势必借四苓辈渗泄其水,降其水气,桂枝辛温以化心之液,散其表热;方后以白饮和服方寸匕,多饮暖水,汗出愈。反与桂枝、暖水,亦是热因热用之法,发其小汗,逐利水气。柯琴谓:“更仗暖水之多服,推陈而致新。”[26]亦有桂枝汤啜粥之意也,诚如《东坡贴》:“吴子野劝食白粥,云能推陈致新,利膈养胃。”《养生随笔·晨兴》:“每日空腹食淡粥一瓯,能推陈致新,生津快胃,所益非细。”此“推陈致新”法是谓存津液、保胃气祛邪扶正之意。

4.4 “推陈致新”法在半表半里证中的运用

六经各有提纲,应用各有所法,少阳半表半里之主药当属柴胡;邹凤娇等[27]提出:“柴胡类方是通过疏散热邪、调畅气机、调和气血等达到推陈致新的作用,并指出小柴胡汤是推陈致新理论的代表方剂。”少阳病“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结与胁下”。人体气虚血弱,腠理疏豁,邪气乘之而入,直中少阳;见太阳病不解,邪传少阳“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕……小柴胡汤主之”。此有直中少阳,亦有传经之邪。尤在径言:“少阳之病,但见往来寒热,胸胁苦满之证,便当以小柴胡汤和解表里,所谓但见一证便是,不必悉具是也。”[28]治胆以柴胡配黄芩清疏少阳胆经、胆腑之邪热,畅达肝胆之气机;治胃生姜配半夏,苦以泻之,辛以散之,健胃以止呕,又名“小半夏汤”;治脾人参、大枣、炙甘草,甘温益脾,养胃扶正,有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之意,亦有强壮少阳之气以祛邪热,又以柴胡散气血凝滞实为“推陈致新”也。小柴胡汤为和解少阳枢机、和解表里之总方,少阳之气游溢三焦,司一身腠理气机之开阖;三焦通利,则体内陈旧之物无所留。

若少阳气郁未解,兼见阳明之气凝结,少阳兼阳明里实之大柴胡汤证,应荡涤出新,目前大柴胡汤含有大黄是主流观点[29]。“伤寒发热,汗出不解,热结在里,心中痞硬,呕吐下利复往来寒热、呕不止,心下急,郁郁微烦者。”此皆开肝胆之郁以治气分,下阳明之实调其血分。以小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实利气消痞,泄阳明邪热,合芍药土中伐木以破结;柴胡配伍大黄升降同用,柴胡升而散外邪,大黄降而泻内实,使热退气和而自愈,体现少阳阳明合病特点,其两药还共有“推陈致新”功用;是谓升降清疏并用,外以宣透浮游之郁热,中则降逆止呕,散结消痞,内则清疏邪热以畅秽利之不爽。

4.5 “推陈致新”法在湿热发黄证中的运用

阳明湿热发黄,此因热不得越,湿无泄路,瘀蓄在里;则见无汗、小便不利,瘀而发黄之湿热蕴结之证。“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也;但头汗出,身无汗,剂颈而还,腹满,小便不利,渴引水浆,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”方中以茵陈苦寒通泄为君,除湿热留结,栀子清利中下二焦之湿热,增强茵陈清热利湿的作用,使湿热从小便出,伍大黄荡涤肠胃,破瘀热凝结以下行;诸药合用,清热利小便,活血以退黄,使腹满自减津液无伤,黄疸自退。《伤寒溯源集》:“三药皆能蠲湿热,祛瘀滞,为阳明发黄之首剂。”[24]

4.6 “推陈致新”法在阳明腑实证中的运用

阳明为三阳经之里证,是多气多血之经,以“胃家实”为主。阳明三承气汤之证“调胃承气汤治燥热在胃、胃气不和,小承气汤治大便硬,大承气汤治燥屎”。柯琴言:“厚朴倍大黄为大承气,大黄倍厚朴为小承气;是承气者在枳朴,应不在大黄矣;但调胃承气不用枳朴,亦名承气,且三承气惟大黄无不用,乃知承气之名当属大黄。”[26]大黄为阳明胃肠之药,乃血中之气药,走而不守,泻阳邪内结,荡涤胃肠宿食,从而“推陈致新”。“伤寒十三日不解,过经,谵语者,以有热也,当以汤下之。”此传经之邪,见胃热谵语,胃气不和腑实初结轻证。胃家之热实,必用硝、黄以濡胃家之糟粕,气得以下;甘草生胃家之津液,气得以上,推陈之中,便寓致新之意。一攻一补,调胃之法备矣,胃调则诸气皆顺。若阳明腑实中期,热迫津越,津亏肠燥,实热腑气不通之证。方以小承气汤清无形之邪热,下有形之实邪,兼以顾护阴液。若见阳明大热大实极期之证,治以大承气汤泻实热,通积滞。吴鞠通言:“大黄荡涤热结,芒硝入阴软坚,枳实开幽门之不通,厚朴泻中宫之实满,四药合而观之,可谓无坚不破,无微不入,非真正实热蔽痼、气血俱结者,不可用也。”[30]治当以通因通用,荡涤肠胃积滞,腑实得去,行而不滞乃“推陈致新”。

诸凡“胃家实”多因阳明之热结,亦有太阴不开,脾不能为胃行其津液者。承气只能清胃,且不能扶脾。“跌阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数。浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”若孤阳独行,太阴不开,见秽污不去之证。方以小承气行滞开结以泻胃强,芍药酸收,益脾阴而敛津液,伍麻子仁、杏仁,润燥滑肠以降胃气,泻胃治脾,炼蜜为丸,以和为度。此调脾承气,使腐秽当去,脾津得升,乃“推陈致新”之和剂也。

5 结语

《伤寒论》理、法、方、药兼备,纵观《伤寒论》中“推陈致新”所含证治,探寻张仲景之治法,窥其用药之规律,发现“推陈致新”治法囊括了蓄血证、结胸证、蓄水证、半表半里证、湿热发黄证、阳明腑实证等几个方面,且不拘泥于此;《伤寒论》六经病证中所蕴涵的“推陈致新”治法非指单味药或单个方剂的功效主治,而是证治与方药相结合的具体应用体现。由此可知,师其法不拘其方,用其方不泥其药,能更好地指导实践为临床所用。