耿建国教授抓主症治疗肿瘤急症验案举隅

李杨帆 陈玉静 宋明 姜楠

在恶性肿瘤晚期或抗肿瘤治疗过程中,有些肿瘤患者并非直接死于肿瘤本身的慢性消耗衰竭,而是死于急症或并发症。其中肿瘤急症是由肿瘤本身或抗肿瘤治疗或伴随疾病引起的紧急情况,涉及多学科诊疗,患者需要尽快接受医疗干预以免病情恶化甚至死亡。早期识别和及时恰当治疗肿瘤急症,可缓解相当一部分患者的病情,延长生存期,具有重要临床价值,但部分急症诊疗困难,且缺乏有效治疗手段。中医药针对肿瘤患者出现的急迫、复杂问题能较好地改善症状、控制病情发展,探索中医药在这一领域的作用越来越受到重视。

全国名老中医耿建国教授以中医经典理论为基础,不受西医诊断和分科的限制,以阴阳寒热辨证为纲,强调阳气对人体的主导作用,注重温补脾肾,擅长运用回阳救逆法救治急症。面对肿瘤急症患者的复杂症状,耿建国教授善于从局部病变寻找整体原因,整体病变从局部入手,强调抓主症,抓住当前主要矛盾,归纳为阴阳病机,运用阴阳寒热辨证思路[1-2],六经辨证结合脏腑辨证,扶正祛邪、寒热并用、虚实兼顾。所谓主症[3],可以是一个症状或一组症状;可以是疾病的本,也可以是疾病的标;但一定是当前的主要矛盾,不解决就会导致肿瘤患者的病情恶化。抓主症就是抓住疾病当前的主要矛盾,予针对性治疗,以有效逆转病势。

肿瘤患者在治疗过程中病情千变万化,变证丛生,或虚实挟杂,或寒热互见,或表里同病,且易生急症。耿建国教授有时用方极小,有时重用药量;抢救时处方1～3剂,及时更换;续方或通后大补,或补后疏通;煎服方法依病而论,有频饮、浓煎的不同要求,成功缓解肿瘤患者急性病痛。本文分析耿建国教授针对肿瘤急症的复合辨证思维模式和处方用药规律,撷取临床验案以飧读者。

1 胆管癌转移致腹水急症

1.1 病情概述

患者,男,56岁,2022年10月10日初诊。住院患者,视频问诊。主诉:患者胆管癌术后2年,肿瘤转移出现腹水。现病史:腹胀痛难忍,坐卧不宁,烦躁不安,言语低微,伴有便血。刻症:患者贫血貌,面色萎黄,眼窝深陷,神疲乏力。形体极度消瘦。腹部膨隆,胀大如鼓,皮色苍黄,青筋外露。纳差,食不能入,小便短少不利,大便艰涩。舌红苔腻,脉未察(网诊)。西医给予利尿剂,效果不佳,患者拒绝再穿刺抽腹水,欲求中医治疗。

耿建国教授辨该患者当前主症为水饮停聚、食不能入,治以攻逐水饮,处方十枣汤。予大戟、甘遂、芫花磨成细粉各0.3 g,共0.9 g,用大枣十枚煮汤送服。晨起空腹服,第一次服用后,患者未出现呕吐和腹泻,当日停服。第二日,3味药各加至0.5 g,共1.5 g,大枣汤送服。服后患者出现恶心,呕吐,把药物全吐出,未腹泻,当日未再次服用,嘱服米汤。第三日,仍用前方剂量,予1.5 g,大枣汤送服。患者服后出现恶心、呕吐,继而腹泻。初为黄色稀便,后为黄色稀水,伴随剧烈腹痛,难以忍受。口服曲马多两次,注射阿托品1次。随后泻下如注,快利数次后腹水消失,腹痛渐止。服药前已告知患者可能出现的症状,无须恐惧。第四日,患者腹平柔软,视频通话,见精神好转,已能进食,与前判若两人。

后以温阳利水,益气健脾方药继续治疗。处方以黄芪建中汤、理中汤、真武汤加减,患者腹水未再反复。

1.2 辨治要点

癌性腹水是恶性肿瘤晚期常见并发症,一旦发生,患者的中位生存期仅为数周至数月。大量腹水的存在严重影响患者呼吸功能及消化功能,如得不到及时有效治疗,可加速患者死亡。恶性腹腔积液属中医“鼓胀”范畴。病至后期往往虚实夹杂,病情变化迅速,治疗更加棘手。此例患者胆管癌术后转移,之前已尝试过利尿剂、抽腹水等方法,干预后观察时间长且收效甚微,徒增患者痛苦,因此他拒绝再抽腹水。

耿建国教授认为,患者正气虚衰至极,无力运化水液,口服常规化湿中药难以到达病所。虽贫血消瘦乏力,整体十分孱弱,但局部瘀堵已有生命危险,需迅速解除水饮邪气对患者正气的危害,方可为后续治疗赢得宝贵时机。抓主症即为水邪壅盛,腹胀痛难忍,食不能入。诸病皆先治本,惟中满先治其标。因中满之病,其邪在脾胃。脾胃为后天之本,气血化生之源,中满(腹水)邪实,则药物和水谷之气,俱不能运行,脏腑皆失其养,病情危急故当先治其标。名曰治标实则是治疗脏腑的大本,亦为治本,即“先病而后生中满者治其标(《素问·标本病传论篇》)” 。

耿建国教授强调,当疾病出现急证的二便皆不通利,当先治其二便不利之标。因为二便不利表示五脏功能失职,六腑传导无权,邪无出路,虽为标病,宜当先治。否则,不仅本病难治,还会危及生命,即“小大不利,治其标(《素问·标本病传论篇》)”,本证正气虚衰为本,水邪壅盛为标,治疗上急则治其标,大胆应用十枣汤,迅速有效攻逐水饮,保护了患者正气,祛除危及生命的邪实,达到了治病留人的目的。

十枣汤攻逐水饮力量迅猛,临床上已不多用。耿教授认为,运用十枣汤的指征首先是认证要准,一是胸腹水邪壅盛;二是正气虽虚但尚能支撑;其禁忌证为孕妇、大失血等。总之,对于正虚邪气壅实的胸水、腹水,要有胆识和责任担当,迅速有效攻逐水饮,顿挫病势,逆转病情,救人于生死危殆之际。同时还需想方设法顾护正气,减毒增效。“强人一钱匕,羸人服半钱”,“若下少病不除者,明日更服加半钱”,可领会张仲景用药之慎之精,“得快下利后,糜粥自养”,此乃借谷气以补养,使邪祛而正不伤,既不使邪气鸱张而无制,亦不使元气虚衰而不支。如此一方面培补中气,另一方面减缓峻猛攻下的不良反应,体现了《伤寒论》保胃气的思想。考虑患者身居病房,化验检测和抢救措施均能及时到位,因此大胆选用峻下剂,中病即止。

2 胃癌多发转移致昏迷急症

2.1 病情概述

患者,女,48岁。2022年1月2日初诊。主诉:胃癌术后多发转移,神昏4日。现病史:患者2年前确诊印戒细胞胃癌,行胃全切及淋巴清扫术并化疗8次。1年前发现腹膜转移行化疗6次。2月前出现腹水,CT提示双侧卵巢多发转移,最大病灶10 cm。行热灌注2次,随后出现头疼、耳鸣、麻木,麻木范围由前额发展至双眼、双耳、鼻腔周围、四肢。1月前行卵巢姑息性切除手术,术后耳鸣、头疼无缓解,四肢无力加重,无法站立。近4日病情进展明显,整日嗜睡,呼之不易醒,无法进食,睡眠中有惊跳。血压最高150/100 mmHg,血糖升高11 mmol/L(既往无高血压、糖尿病)。刻症:卧床,呼之不应,偶可睁眼,随之即闭目,睡时双目露睛,伴胡言乱语、幻视。间断头疼耳鸣,午后加重,头疼冷敷可有减轻。面色晦暗,唇色暗淡,身体麻木无力,四肢肌肉萎缩明显。咳嗽,咯白粘痰。舌短缩,舌质淡红,苔白腻舌根部淡黄腻,脉弦滑数,关大尺弱。

耿建国教授考虑患者主症为神昏嗜睡,无法进食,辨病机为痰热蒙蔽清窍,脾肾阳虚,治法为清化痰热开窍,温补脾肾。处方:柴胡12 g、黄芩9 g、全瓜蒌15 g、天麻20 g、石菖蒲20 g、党参12 g、法半夏12 g、炮附子10 g、干姜9 g、炙甘草6 g,颗粒剂,5剂,冲服。

患者就诊当日傍晚服药一袋,次日清晨服药一袋,家属反馈并拍摄视频:患者次日神志转清,面色较前红润;可自主进食少量流食,并简单交流。

2.2 辨治要点

患者虽然腹部肿瘤病灶仍存,但当前主要矛盾是神昏无法进食。该患者因肿瘤转移经受多次手术和化疗、热灌注,体质极度虚弱,多种原因均可导致神昏。耿教授考虑患者上实中虚[4],中虚导致上实,表现为:四肢肌肉萎缩,即脾虚无力运化,水谷精微不能濡养。脾为生痰之源,头晕、苔腻、纳差即脾运化功能失调的结果。咳咯白色粘痰,苔白腻舌根部淡黄腻,脉弦滑数等征象表明体内痰热瘀滞。素性情急躁,睡眠中有惊跳,胡言乱语,间断耳鸣、头疼,表明肝胆存在郁热。

眩晕之病机历代医家论述颇多。《内经》云:“诸风掉眩,皆属于肝”;《金匮要略》说:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩。”《丹溪心法》认为“无痰则不作眩”,提出“治痰为先”。痰作为眩晕病的病理因素之一,可阻碍经脉运行,妨碍气机升降出入,影响水液代谢,易蒙蔽心神。眩晕发生的主要病因为无形之痰,痰饮之邪首当责脾。焦虑、抑郁等不良情绪所致七情损伤亦会导致气的运行异常,气不行会加重痰饮之邪的形成。

半夏白术天麻汤为治疗风痰上扰的代表方剂,主治肝风夹痰证之眩晕。《医学心悟·眩晕》言:“有湿痰壅遏者,书云:头眩眼花,非天麻、半夏不除是也,半夏白术天麻汤主之。”《脾胃论》载:“足太阴痰厥头痛,非半夏不能疗;眼黑头眩,风虚内作,非天麻不能除。”小陷胸汤方所治疾病以中焦为主,涉及上焦,证属肝胆火盛,痰热内闭。本例眩晕实为下元亏虚,中焦失运,痰热上扰,故用小柴胡汤运转枢机,半夏白术天麻汤化痰开窍,小陷胸汤清化胸腔痰热。全方虽十味药,但包含了三首方剂,针对复杂病机,三方相合,据证加减,醒神效果迅速。

具体用药方面,虽有附子、半夏存在所谓反药关系,但恰恰发挥了温肾泻浊的妙用。附子反半夏源自《神农本草经》中“乌头反半夏”之说。但临床中,附子、半夏配伍,历代医家多有运用。《金匮要略》治虚寒腹痛的附子粳米汤,《千金要方》之大五饮丸、半夏汤、附子五积散,《圣济总录》大半夏丸,《外台秘要》之神丹丸,《太平惠民和剂局方》十四味建中汤,《河间六书》大百劳丸、小半夏汤,《丹溪心法》治痢之浆水散,治冷淋之生附汤,《证治准绳》之小半夏汤,《张氏医通》之附子散等,均是附子、半夏同用。附子通行十二经脉,走而不守,能引补血药以滋不足之真阴,引补气药以复散失之阳,引发散药开腠理以逐在表之风,引温暖药达下焦以祛在里之寒邪,具峻补下焦元阳、驱逐在里寒湿之功;半夏辛开苦降,燥湿化浊,降逆和胃,消痞散结,具温化痰饮水邪之效。二者配伍,辛开燥降,散脏腑经络、肌表上下的痰饮停滞,使阴寒得散,脾肾得温,水湿得化,痰饮得消,共奏温阳散寒、化痰散结之效。

3 肺癌多发转移致疼痛急症

3.1 病情概述

患者,男,71岁。初诊时间:2014年1月14日。主诉:肺癌转移,左肩背疼痛3月。现病史:患者3月前在东北家中扫雪时出现左肩背疼痛,于当地医院理疗无效,疼痛逐渐加重伴麻木,连及上臂、前臂。赴京进一步检查确诊为右肺癌多发转移(颅内、左肺、纵膈淋巴结、左肾上腺、颈椎、肋骨)。由于不能手术,姑且行放化疗治疗。刻症:患者左肩背及左上肢疼痛麻木,夜间加重,疼痛难忍,痛则汗出,疲乏无力,服奥施康定2片,2次/日;泰勒宁1片,4次/日。患者体型适中,面色黄暗,眼胞浮肿。纳差,眠差,便干。舌黯红苔白少,左脉沉关弦滑尺弱,右脉寸滑大关尺弱。

耿建国教授考虑患者当前主症为剧痛持续,昼夜不宁。辨病机为阳气不足,阴血耗伤,经脉痹阻,治以温阳通络,和血通痹,予黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤加减,处方:生黄芪30 g、桑枝15 g、桂枝30 g、赤芍20 g、生白芍60 g、天麻15 g、炒白术20 g、生地黄30 g、细辛20 g、炙甘草20 g、生牡蛎30 g、川芎20 g,7剂,水煎服,日服2次。

二诊时患者诉左上肢疼痛麻木明显减轻,疼痛“如同被覆盖”,原两种止痛药在4天内只用过一次(原应吃24次)。排便较前通畅,排气增多。但仍有疲乏无力、多汗。患者舌黯红苔白少,脉寸弦紧关尺弱。调整处方:生黄芪加量至60 g,生白芍加量至70 g,川芎加量至30 g,增加葛根40 g、党参15 g,7剂,水煎服,日服2次。

随后沿此思路,继续治疗。六诊时,患者上肢已无明显疼痛,仅余手麻,近两周仅服止痛药一次。汗减,偶有汗出。纳眠可。舌暗有瘀斑,苔薄白,脉寸弦滑数关尺弱。调整药物,便于返回家乡后长期服用:生黄芪90 g、桑枝20 g、桂枝30 g、生白芍90 g、炒白术20 g、细辛30 g、川芎30 g、葛根60 g、丹参20 g、炙甘草30 g、怀牛膝30 g、桔梗15 g、山萸肉50 g、蜈蚣3条、天麻20 g、全虫10 g,7剂,水煎服,日服2次。

3.2 辨治要点

癌痛是大多数癌症患者最为恐惧的临床表现,往往预示疾病进入晚期阶段。对患者的躯体、精神、心理方面都会产生影响,使生活质量下降。疼痛引发或加剧患者的食欲不振、失眠、虚弱、强迫体位、褥疮,家庭和患者都会很悲观。及时有效地处理疼痛,有助于改善病人的行为状态,使他们对后续治疗抱有信心,为原发病的治疗创造必不可少的条件。

观本例患者,因痛剧而心烦汗出、寝食难安。系实邪致痛,气血不通。但患者年过七旬,正气渐虚,加之癌肿、放化疗,也存在明显的正气耗伤。

纳食减少,眼胞浮肿,疲乏无力,面色黄暗,脉双尺沉弱,为脾肾不足,运化失职,水湿不化;大便不畅一为脾虚转输不利,一为阴伤挟有郁热。左脉关弦滑,右脉寸滑大一为寒湿瘀积,阴血亏损,郁而化热,一为痛甚脉搏血流加快(类似动脉)所致;舌黯红为瘀热之象,疼痛夜间加重,一是寒湿、血瘀均为阴邪,得阳气则温通、消散。入暮阴气用事,阳气愈虚,较之白昼,已虚之阳气更加无力宣通经脉,推动血行;二是入夜阳气愈虚,阳不入阴,阴寒之邪独盛,经脉气血愈加阻滞不通。两种病机既可单独致病,也可交互作用。

概括而言,本例疼痛,为寒湿瘀阻,气血亏损,既有邪实阻滞的不通,又有正虚之不温不濡。尚有阴血亏损,筋脉失养病机存在。而阴血亏少,血行和水液运行缓慢,或阴虚生热,热灼津液也是导致癥积形成的病因之一[5]。治宜温通阳气,补益气血,宣痹通络,养阴缓急。阳气振奋,则痹宣络通;阴血充足,则急迫得缓。

本方应用芍药止肢节疼痛,源于仲景先师巧用、妙用芍药治疗诸多疼痛:其一,芍药配乌头、麻黄、甘草、黄芪、白蜜等名乌头汤,治疗寒湿历节不可屈伸疼痛;其二,芍药与附子、人参、白术、茯苓相配名附子汤,用于阳虚而寒湿留着筋脉骨节的身疼痛证。芍药在二方中均有逐血痹,缓急止痛作用;其三,若寒湿痹证化热伤阴,则用桂枝芍药知母汤,方以芍药知母相配清热养阴;其四,若风寒未尽而营气已虚者,可用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤治疗,方以芍药配人参、桂枝、生姜等,“益不足之血,散未尽之邪”。综上,无论何种肢痛,通过适当配伍,均能获得较好的止痛效果,值得效法。

4 肺癌化疗不耐受致高热急症

4.1 病情概述

患者,男,67岁,2022年7月5日初诊。主诉:肺癌术后化疗不耐受,持续发热。现病史:右肺腺癌部分病灶切除,化疗2次之后出现每天发热,约6小时一次,体温最高41℃。发热前寒战,膝痛明显,服退烧药后汗出体温可降,6小时后再次发热。刻症:神疲乏力,干咳,咽痛喜饮。口腔及咽部溃疡,纳食受影响。皮肤散发红疹。便不畅,2～3日一行。舌红嫩,苔浮白腻间黄。脉左弦右浮数,均无力。

耿建国教授考虑患者当前主症为高热不退,身体孱弱。辨病机属少阳郁热,枢机不利,营卫不和。治以急则治标,调和营卫。处方:柴胡桂枝汤合麻杏甘石汤加减,处方:柴胡30 g、黄芩12 g、党参15 g、桂枝15 g、生白芍15 g、生麻黄9 g、杏仁9 g、生石膏30 g、桔梗15 g、炒白术20 g、浙贝30 g、炙甘草9 g,7剂,水煎服,日1剂。

二诊,患者服药后近一周仍发烧,但烧前无寒战。汗减、咳减、皮疹减。大便2日一行。观苔腻减。处方:柴胡60 g、黄芩24 g、党参40 g、桂枝30 g、生白芍30 g、生麻黄18 g、生石膏80 g、炒白术60 g、北沙参30 g、黑顺片20 g、玄参24 g、炙甘草18 g,7剂,耿教授特意叮嘱煎加姜枣,一天喝四次,并且于发热前喝。家属反馈,服此方一剂后体温恢复正常,降至36℃。

4.2 辨治要点

癌症患者出现发热,大部分是由于感染,小部分则是和肿瘤本身有关。感染是肿瘤患者出现并发症或死亡的主要原因,发热则是感染最常见的临床表现。造成感染的原因主要是由于肿瘤患者免疫功能不足或放化疗引起的虚弱以及肿瘤引起的阻塞,加之医源性因素,使患者容易感染。

此例患者肺癌虽经手术,但病灶未切除完全,发热可能是化疗后肺部感染导致,也可能是癌肿引起。加之患者体质虚弱,抗感染药物效果不佳,久烧不退。此时中医治疗不可再针对肺部肿瘤用攻毒抗癌峻猛之剂,应先控制发热。

患者发热有时间规律,发热前寒战,脉左弦,属太少两感表现;咽痛喜饮,排便不畅,为阳明经受累,治疗上既要解除表邪,又要内畅脏腑。予柴胡桂枝汤和解少阳为主,疏散太阳为辅,予麻杏甘石汤宣肺止咳通便利阳明。二诊时患者症减,表明辨证无误,遂剂量加大,服药频次增加,增大枢机运转力量,还增加北沙参30 g、玄参 24 g、黑顺片20 g以清上温下。

本例附子与石膏同用,各趋病所,体现了耿建国教授上下辨证的特色辨证思路。运用上下辨证理论,患者属上热下寒,上实下虚。上热下寒证既可见于内伤杂病,又可见于外感热病。此例患者上有头额干灼、烦躁不安、咽痛喜饮、口腔及咽部溃疡,下有双足不温、行走乏力之征,即下焦元阳不足。

《金匮》附子、石膏同用见于“水气病脉证并治第十四”之越婢汤条下,主治“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热”,方后又云“恶风者加附子一枚”。《千金》卷第七“风毒脚气”之越婢汤主治风痹脚弱,卷第十五上“脾藏上”之解风痹汤亦以石膏与附子配伍。近代祝味菊先生以以附子配石膏治高热。认为二药同用,一以制炎而解热,一以扶阳而固本。附子之温,固可减低石膏之寒凉,然不能消除其制止分泌之功。石膏之寒,已是抵消附子之温,然附子虽失其热而不减其强心之作用。体质虚弱而炎热不过盛,可重附而轻膏;体质略亏而炎热颇盛,又可重膏而轻附。

5 小结

临床上肿瘤患者合并症多,症状纷纭复杂,如何从诸多症状中抓住主要症状,以判断病情严重程度,并进行准确辨证施治,是值得研究的重点。对于肿瘤患者来说,原发恶性肿瘤为本病,治疗过程中出现的紧急情况为标病,当急症危及生命时,急症即确定为当前主症。恶性腹水、神志昏迷、剧烈疼痛、持续发热属危急重症,即为当前治疗的主症。

具体问题具体分析,是中医辨证论治活的灵魂。对于肿瘤急症来说,主症即当前威胁患者生命安危的主要问题。因此抓主症即是抓住了当前的主要矛盾,决定了治疗方向。主症明确,才可有效辨证论治,发挥中医整体调节效果,增强肿瘤患者治疗信心。

耿建国教授以阴阳寒热辨证为总纲[6-7],体现在了以上每个病例中。临证辨别阴阳之病性是辨证的纲领和最高层次,是提纲挈领、执简驽繁最重要的法宝。临证时如病人没有明显的发热恶寒具体征象,则需要从中医阴阳概念的属性演绎和抽象出来。如昼为阳,夜为阴,疾病昼轻夜重,多属阴证、寒证、虚证,反之则多为阳证、热证、实证。此言疾病之常,但常中有变,阳虚寒证也有白天症状发作或加重者,如《伤寒论.太阳病入篇》61条阳虚阴盛之“昼日烦燥不得眠,夜而安静”;阳热实证也有入暮严重者,如《伤寒论.少阳病篇》268条之“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗”等。临床需知常达变,不可拘泥于一端。

肿瘤患者症状较多,病机复杂,多本虚标实,耿建国教授认为本虚多为脾肾阳虚[8],扶正之中或温阳益气、或滋阴养血、或填补肝肾;祛邪方面,或用下法、或用吐法、或用汗法;或虚实兼顾,或寒热并用,或表里同治,一切均以患者主要病机、证候为依据和指归,切不可有先入为主的程式和套路,否则就会画地为牢,束缚住我们的手脚。抓主症,临床起到了执简驭繁的效果,治疗时才能做到法因证立,方由证出,有是证而用是药。