腹膜透析你需要知道的事

胡继佳 周涵 梁伟

腹膜是腹壁内侧和内脏表面覆盖的一层膜状结构，具有半透膜特性，允许尿素氮、肌酐、水分等物质通过，又可将蛋白质等大分子物质留在体内。利用腹膜的上述特征，将配制好的透析液经腹透导管灌人患者的腹腔，在腹膜两侧形成溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用），水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用），通过不断更换腹腔透析液，腹膜透析起到清除体内代谢废物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的肾脏替代治疗作用。

腹膜透析的特点

腹膜透析对血流动力学影响小，能连续稳定的清除体内毒素，有效维持体内水、电解质平衡，能更好地保护残余肾功能，并且操作简单，时间更具灵活性，患者或家属在接受操作训练后可居家治疗，为患者提供更好的生活质量和工作条件。越来越多的患者将腹膜透析作为肾脏替代治疗的首选。由于腹膜透析对患者、家庭、社会各方的综合优越性，“一体化治疗，腹透优先”已成为肾脏替代治疗领域的共识。然而，中国大陆地区腹膜透析治疗发展较晚，知晓率和普及率显著低于血液透析。因此，亟需广大医疗卫生从业者通过媒体等途径不断提高公众对腹膜透析的认识，使更多尿毒症患者从腹膜透析中获益。

腹膜透析包括持续非卧床腹膜透析和自动腹膜透析两种类型。持续非卧床腹膜透析是目前常用的一种腹膜透析方式，简单易操作，患者通过人工操作进行换液，可根据实际情况决定每天腹膜透析液的交换次数（一般为每日3～5次，夜间腹腔内可保留透析液），除了操作期间，患者在其余时间可自由活動。自动腹膜透析是一种采用机械装置进行透析液输送和引流的腹膜透析方式，患者入睡前将腹透管与机器相连，机器会按照预先设置好的处方进行自动换液，在睡眠中完成透析，日间生活不受影响。自动腹膜透析具有操作简单、时间更自由、腹膜炎发生率低、溶质清除率高、支持多种剂量透析液模式等优点，目前使用该透析类型的患者数量正逐步上升。

腹膜透析的优缺点

1．腹膜透析的优点①相较于血透患者，腹膜透析对饮食限制少，可以更好地保护残余肾功能，尿量维持时间比血液透析更久；②对中分子毒素的清除效果比血液透析好，对全身血流动力学影响比较小；③避免了血液暴露，最大限度减少肝炎、梅毒、艾滋病等血源性传染病的风险；④腹膜透析可以居家治疗，操作简单，时间灵活，节省了往来医院的时间和费用，在卫生经济学和安全战略层面优于血液透析，更易于在广大经济欠发达、交通不便利地区以及在突发重大公共卫生事件期间推广和应用；⑤腹透不需要建立血管通路、应用抗凝剂，也不会增加出血的风险。

2．腹膜透析的缺点①患者自我管理和居家卫生要求高；②可能发生腹透相关性腹膜炎，需要有一个清洁的腹透环境，操作者严格无菌操作；③小分子物质清除率低；④经透析液丢失蛋白质、氨基酸、维生素等营养物质，需注意营养补充；⑤腹透液含糖，可能出现高血糖、血脂增高及体重增加；⑥腹膜透析清除量有限，超滤速度慢，有时不能达到预期治疗目标；⑦长期腹膜透析患者腹膜转运功能下降，最终出现腹膜衰竭。

腹膜透析的适用人群

腹膜透析主要适用于以下人群：①有一定自理能力的各年龄段终末期肾脏病人群；②有心脑血管疾病史及血流动力学不稳定者（心绞痛、心肌梗死、心肌病、严重心律失常、脑血管意外、反复低血压和顽固性高血压）；③凝血功能障碍伴明显出血倾向（颅内出血、胃肠道出血、颅内血管瘤等）；④需要居家治疗或白天工作、上学者；⑤交通不便的农村或偏远地区患者；⑥血管功能较差，无法建立血管通路的患者，或反复动静脉造瘘失败不能行血液透析者；⑦尚存较好的残余肾功能的患者优先考虑腹膜透析。

腹膜透析患者的管理

现行的腹膜透析管理采取早期院内短期培训一居家自主治疗一间断回院随访模式。受患者家庭条件、文化层次、经济条件、随访意识、腹膜功能等因素影响，腹膜透析的治疗效果差异较大，也存在潜在的医疗纠纷风险。为此，我院依托互联网医院平台推出“智慧腹透”项目。患者可通过“武大云医APP”将腹透机与互联网医院进行连接，实现腹透数据的自动化上传与后台实时监控和预警分析。医护人员可依据实际情况修改腹膜透析机的相关参数，及日寸处理相关风险，患者在家就可以得到同质化的治疗和专业的指导。此外，项目整合了实时腹透监测与预警、线上问诊、处方开具、预约检查检验等功能，实现了智能化、精细化的腹透居家管理，减少了患者医院往返次数，为患者日常健康管理、院外随访等提供了多方位保障，有效提高了腹膜透析患者生活质量。

腹膜透析的操作步骤

开始腹膜透析治疗前需要行腹膜透析导管置入术，术者将一根柔软、可弯曲的硅胶管子的一段放入患者腹腔内，中间一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。目前临床上主要采取外科置管术和腹腔镜置管术。腹膜透析患者操作流程如下。

1．准备在洁净房间中进行操作。清洁操作台，准备所需物品，包括已预热至37摄氏度的透析液．碘附帽、2个蓝夹子、输液架或其他高架子以便悬挂腹透液，戴帽子、口罩，清洗双手。

2．检查检查腹透液的有效期、批号及浓度，观察腹透液是否澄清透明，撕开透析液外袋检查接口拉环、管路、易折阀门杆和透析液袋是否完好无损，并挤压检查透析液袋是否有渗漏，取出患者身上的短管，确保短管处于关闭状态。

3．连接用一手的拇指和食指抓握好短管后，将双联系统Y形管夹在中指与环指之间握紧。另一只手拉开双联系统Y形管接口上的拉环，取下短管上的碘附帽弃去，注意手不要碰触短管外口和Y形管上的接口。迅速将双联系统与短管相连，拧紧，连接时短管朝下。

4．引流将腹透液悬挂在输液架或高架子上，用蓝夹子夹闭人液管路，将废液袋放在低垂位置。随后打开短管开关，将腹腔中的液体引流到废液袋里，注意观察引流液是否浑浊。引流完毕后关闭短管开关，用另一个蓝夹子夹闭出液管路。

5．冲洗首先要确定短管开关是处于关闭状态，将透析液袋的易折阀门杆折断，打开出液管路上的蓝夹子可以观察到腹透液流人废液袋，5秒后观察管路气体排尽后，用蓝夹子夹闭出液管路。

6．灌注打开短管开关和入液管路上的蓝夹子，这时新的透析液进入腹腔，大约10分钟灌注结束，关闭短管开关，再用蓝夹子夹闭入液管路。

7．分离检查碘附帽的有效期，撕开碘附帽的外包装备用。将短管与双联系统分离后取出并检查小帽子内部的海绵是否有碘附浸润。将短管口朝下，旋拧碘附帽盖至完全密合。称量透出液并记录，最终将引流出来的透析液倒人马桶，丢弃废液袋。

居家透析的注意事项

1．注意卫生注意消毒房间，通风换气，保持空气流通、新鲜，环境干燥，透析前房间以紫外線照射30分钟，每日2次，做好保护性隔离措施，隔离患者透析房间。

2．无菌操作配制透析液、进行透析操作时必须严格执行无菌操作技术。

3．皮肤护理皮肤导管出口处要保持清洁、干燥，若有潮湿情况，建议立即擦拭消毒或更换，每天一次或隔天一次进行导管出口处消毒。

4．透析管护理保持导管出口干燥。淋浴前应做好保护措施，淋浴后擦干导管出口皮肤，然后用碘附进行消毒。每日透析前应将导管及其皮肤出口处用碘附消毒并盖以敷料保护腹膜透析管及外接短管。注意固定与防护，透析导管与外接短管之间紧密连接，避免脱落及管路扭曲；操作时避免牵拉腹膜透析导管，避免接触剪刀等锐利物品。至少每6个月更换一次外接短管。每次操作前检查管路有无破损和功能异常，一经发现立即更换。置管处用无菌纱布和胶带覆盖，若发生导管破裂漏水或导管移位等特殊情况，立即到医院就诊。

5．自我监测透析过程中观察透出液的性状，包括颜色、澄清度，有无血块、纤维块、沉淀物等情况。腹透过程中出现恶心呕吐、胸闷胸痛、乏力、心慌、浮肿、发热、腹部压痛等情况应及时就诊。

6．定期复查每三个月需返院复查腹膜平衡实验、Kt/v比值以评估腹膜功能及腹膜透析充分性，在医护人员的指导下，进行腹透处方调整。

7．自我管理采用透析、饮食、药物、生活习惯相结合的自我管理方式，每日自测体重、血压，保持大便通畅，认真记录透析、饮水等情况。

总之，腹膜透析具有操作简单、费用较低、病人灵活度高、残肾功能保护较好等优势，适用于大多数终末期肾脏病患者。在医疗政策支持力度持续加大的背景下，智慧化居家腹膜透析等新技术不断得到临床应用，势必可以助推腹膜透析救治更多尿毒症患者。