试论19世纪中后期英国公共卫生管理中的政府权力扩展及影响

王广坤

(北京师范大学 历史学院,北京 100875)

英国作为世界上第一个工业化国家,随着19世纪中期以后城市化进程加速,陆续出现了居住拥挤、污染增加、疫病横行、公共卫生状况恶化等问题。为应对此困境,英国政府全面介入公共卫生管理,先后成立卫生总署(The General Board of Health)、医务部(Medical Department)、地方政府事务部(Local Government Board)等机构,推进公共卫生管理工作,使得政府权力获得极大扩展。在权力拓展过程中,英国政府尝试了多种方案,最终探寻出一套相对合理的介入模式。

目前,国内外学界针对该主题的研究多聚焦于政府职能演变的宏观历程或微观细节(1)代表性研究成果主要有:骆庆:《19世纪英国公共卫生改革中政府职能的转变》,南京大学历史学院硕士学位论文,2014年,在论文第四章,主标题为国家干预阶段的政府职能(1848—1909年)这一章节中,探讨了英国政府对于公共卫生管理的干预情况,凸显了其职权扩展;倪念念、刘金源:《中央集权与地方自治博弈下的改革道路——以1848年英国〈公共卫生法〉为中心》,《历史教学》(下半月刊)2020年第3期,第23—27页。M.W.Flinn,Public Health Reform in Britain,St Martin’s Press,1968; Tom Crook,Governing Systems:Modernity and the Making of Public Health in England,1830-1910,University of California Press,2016.,以及相关精英人物的引领作用(2)代表性研究成果主要有:冯娅:《论查德威克的公共卫生改革思想》,南京大学历史学院硕士学位论文,2013年;柳润涛:《约翰·西蒙与19世纪中后期的公共卫生改革》,南京大学历史学院硕士学位论文,2013年。R.A.Lewis,Edwin Chadwick and the Public Health Movement 1832-1854,Longmans Press,1952; Christopher Hamlin,Public Health and Social Justice in the Age of Chadwick Britain 1800-1854,Cambridge University Press,1998; Royston Lambert,Sir John Simon,1816-1904:English Social Administration,Macgibbon &Kee,1963.,对英国政府在具体卫生管理过程中的权力扩展路径及其后续影响等领域的考察尚有拓展空间,本文尝试对之稍作探究。

一

自18世纪工业化发展后人类社会进入城市文明体系以来,疫病防控就是各国政府治国理政的重大挑战。19世纪频频爆发的霍乱、天花等传染病更是考验了城市化时代国家的管理能力,对政府管理能力提出新要求。作为世界上第一个工业化与城市化国家,英国政府率先开始拓展政府权限,全面介入公共卫生管理,并于1848年颁布《公共卫生法》,确立相关的权力介入规则。(3)1848 Public Health Act,https://www.legislation.gov.uk/ukpga/1848/63/pdfs/ukpga_18480063_en.pdf,pp.721-784.2023年1月11日访问。

这部法案的主要目标是提高城市及人口密集地区的卫生条件,涉及到城市街道、住房、卫生设施建设与公共空间清扫管理等领域,明确要求政府需对城市中的水、空气、垃圾等物质环境进行系统化管理,首次将英国地方城市治理纳入到中央行政管制体系中,初步建立了从中央到地方、以公共卫生治理为主要职能的城市管理体系。法案使得英国成立了卫生总署,以便作为中央机构监督指导法案施行,地方卫生管理机构则被称为地方卫生委员会,而在只包含一个自治市镇的卫生区范围内,市议会即为地方卫生委员会,那些由两个或两个以上市镇组成的卫生区,则由市议会、地产拥有者及纳税人共同选举,产生地方卫生委员会。(4)The Public Health Act of 1848,s.12,p.729.

根据法案规定,英国政府管理城市环境的权限得到极大拓展,在此之前,英国在城市治理方面一直遵循中世纪以来的地方自治传统,各级政府较少干预相关事务,但1848年法案却首次授权各大城市建立地方卫生委员会,承担公共卫生治理责任,这就扩大了政府职能的范畴,授权地方卫生委员会可随机处理包括房屋排水、街道清理、公共沟渠与下水道建设、私人污染物清除、公共租房卫生、地下室卫生、街道清洁、公共娱乐场地卫生以及卫生供水等问题。(5)法案的152项条款中,自32条以后,几乎都涉及到地方卫生委员会在卫生治理方面的权限和责任。具体可参见:The Public Health Act of 1848,pp.738-783.

在城市规划领域,政府权力也得到极大扩张,比如第42条规定地方卫生机构可在法案指导下,要求各个地区都需提交有关区域内城市建设规划方案的调研计划、蓝图构思以及准备性工作细节;第46条又规定地方卫生机构可以购买下水管道和排水设施,并拥有投资建设与经营这些公共设施的优先权,也有权对排水系统进行维修以保证其正常运作,还可决定下水道的铺设线路;第55条则授权地方卫生机构铺设和清扫道路,使其更加整洁和干净;第69条规定地方卫生机构有权要求房主或住户对邻近街道进行铺设和安装排水管道,并强调如果不服从相关指令,还需要接受惩罚;第72条还规定地方卫生机构有权审核各地街道建设的基本布局;第73条又授权地方卫生机构可通过订立协议,妥善购买地基以完善街道布局。(6)The Public Health Act of 1848,ss.42,46,55,69,72,73.pp.742,743-744,747-748,753,754-755.

随着政府权限的扩展,英国政府开始致力于在卫生工程学知识引导下,促进城市清洁。在法案主导设计者与实际执行负责人查德威克(Edwin Chadwick,1800-1890)看来:城市环境如果想要做出改进,基于卫生改进原则考虑的公共基础设施建设至关重要,因为完善的排水和排污系统可彻底清除垃圾污染物,能够极大改善城市面貌,提升街道耐用性以及建筑物质量。毕竟,即便是同样材料制造而成的房子,如果卫生条件不一样的话,身处其中的人们嗅觉与视觉感观都会有显著不同。(7)William Ashworth,The Genesis of Modern British Town Planning:A Study in Economic and Social History of the Nineteenth and Twentieth Centuries,Routledge &K.Paul,1954,p.82.在此原则指引下,英国政府针对城市街道、住房、卫生基础设施与城市公共空间等影响居民舒适度的具体环境条件进行了治理规划,后续又于1855年颁布《污染物清除法》(8)Nuisances Removal and Diseases Prevention Consolidation and Amendment Act 1855,www.legislation.gov.uk/ukpga/1855/121/contents/enacted,2023年1月11日访问。、1866年再度颁布《卫生清洁法》。(9)W.H.Michael,The Sanitary Acts:Comprising the Sewage Utilization Act,1865,and the Sanitary Act,1866,H.Sweet,1867,pp.51-93.

这些法案使英国摆脱了传统自由主义的局限,开启了中央政府全面公开管制卫生事务的先河,也是地方政府承担环境清洁等公共服务责任的催化剂。它标志着英国政府开始将保障公共卫生安全视为应尽义务,并着力用立法形式予以规范。它重点关注的是与城市清洁问题有紧密联系的排污和清洁水供应领域,规定需要集中某地区的所有污水和废弃物,进行统筹处理,并试图在供水领域强化中央引导,构建中央系统管制监督下的地方当局供水机制,使得“中央政府第一次做了公众卫生和环境质量水平的担保人”。(10)Elizabeth Fee &Theodore M.Brown,“The Public Health Act of 1848”,Bulletin of the World Health Organization,vol.83,no.11,2005,p.866.

对于一直以来崇尚地方自治的英国政府而言,1848年卫生法预示着行政机构开始加强中央集权,全面系统地建构能覆盖中央和地方的新型卫生管理行政机制,而对其实质,有学者在系统阐述公共卫生法的出台背景情况下指出:“查德威克想要建构的是一个国家系统化机制和强制性的立法贯彻,……1848年,罗素勋爵领导下的政府将公共卫生法案推上历史前台,这初步实现了查德威克的那种政治构想。”(11)Kathleen Jones,The Making of Social Policy in Britain 1830-1990,Athlone Press,1991,p.34.

不过,查德威克的政治构想与英国传统政治文化格格不入,没有考虑与尊重英国地方上长久以来所形成的自治传统,尤其是查德威克本人的性格较为专横,非常倾向于从官方外在干涉角度管控地方,而且也没有提出针对中央当局扩展政治与经济权力的实际约束。(12)[美]小罗伯特·埃克伦德·B、罗伯特·赫伯特·F著,杨玉生、张凤林等译:《经济理论和方法史》,中国人民大学出版社2000年版,第184页。因此,有学者对之进行批判,认为他是崇尚纯粹官僚主义作风的国家干预思想总建筑师。(13)J.Bartlet Brebner,“Laissez Faire and State Intervention in Nineteenth-Century Britain”,The Journal of Economic History,vol.8,Supplement S1,1948,p.62.还有议员强调卫生总署就是英国在皇权时代的“星室法庭”,高呼:“不允许存在一个凌驾于所有英国市镇之上的机构。”(14)“The Local Government Act,1858”,in W.G.Lumiley,The New Sanitary Laws:Namely,The Public Health Act,1848,The Public Health Act,1858,and The Local Government Act,1858,An Introduction,Notes,and Index and Appendix,Shaw and Sons,1859,pp.241-242.最终,由于公众舆论的普遍反对,查德威克被迫辞职,卫生总署也被裁撤。

1848年法案从环境规划层面扩展了各级政府权力,尤其是通过强化中央集权的形式将政府权限衍生扩大到保障广大居民的公共卫生生活环境中。但这种设计没有尊重地方自治传统,导致地方不愿配合中央。而且,这个时期的政府管理在方式上也存在着过分重视下水道修筑、给排水系统建设等卫生工程学知识,对医疗服务并不看重的问题。随着19世纪中后期医疗科学的迅速发展,以及英国社会白喉病泛滥、伤寒症频发、霍乱不断侵袭及职业病等诸多卫生问题的出现,医学开始在公共卫生管理中发挥越来越重要的作用,以约翰·西蒙(John Simon,1816-1904)为代表的医生群体成为公共卫生管理事业的主导。

二

1858年5月,一份总体按照约翰·西蒙意见所拟定的议案提交到议会,在其基础上,英国政府颁布了1858年《公共卫生法》。这部法案将卫生总署管理公共卫生事务的主要权力转交枢密院医务部,由西蒙负责领导。西蒙极为重视以医生为主导的人员雇佣体系建设,确保能全方位、多角度、科学化地管理公共卫生。

与之前相比,此时的英国政府权力扩展非常依赖于医生群体,对医学知识极为看重,强调公共卫生管理工作急切需要的是科学知识尤其是医学知识的指导。对此,麦克纳尔蒂通过1946—1948年举办的四次讲座,详细阐述了19世纪中后期维多利亚时代四个不同阶段的英国医学发展历程。其中,在他的第二和第三讲中,专门描述了西蒙领导下枢密院医务部以及在医务部影响之下的英国医学发展概况。他指出:“西蒙领导下的枢密院医务部为英国建构起了流行病学研究的科学体系,发现了传染病爆发扩散的基本原理,提升了人们对于水、各类食品以及药物使用的安全性认知,推动了预防医学的发展,强调西蒙及其同仁们无论是在内容覆盖面,还是在知识精确度上,都为英国卫生法律制定与卫生管理行动提供了之前从未有过的科学基础。与此同时,他也结合当事人西蒙视角及其论述,认为枢密院医务部之所以能取得巨大成就,主要原因是它将医学作用放置到法律实施和中央与地方行政管理的具体历史发展情境中进行斟酌考虑,让医学实践兼顾地方选举、财政花费、公共贸易等诸多方面,从而使得医疗服务能因地制宜地充分照顾地方和中央实际需要,积极稳妥地在公共卫生管理制度中发挥作用。”(15)参见Arthur S.Macnalty,“The History of State Medicine in England:The Fitzpatrick Lectures,1946”,The Journal of the Royal Institute of Public Health and Hygiene,vol.10,no.4,1947,pp.128-144; Arthur S.Macnalty,“The History of State Medicine in England:The Fitzpatrick Lectures,1947”,The Journal of the Royal Institute of Public Health and Hygiene,vol.11,no.1,1948,p.9.

与此同时,西蒙通过创设卫生检查和接种疫苗制度(16)有关西蒙创设的卫生检查和疫苗接种制度具体情况,可参见王广坤:《论近代英国的卫生检查制度》,《北京师范大学学报(社会科学版)》2021年第4期,第125—126页;王广坤:《十九世纪英国强制接种天花疫苗引发的争端》,《历史研究》2013年第5期,第155—156页。,让医生开始全面主导英国社会的公共卫生事务,并积极筹建以实验室科学研究为主的公共卫生管理机制,寻找和发掘疾病的内在动因及感染机理,并以此为基础拓展政府权力。(17)Royston Lambert,Sir John Simon 1816-1904 and English Social Administration,p.402;p.423;p.422.渐渐地,“通过理论指导和实践作为,约翰·西蒙开始将自己塑造成为英吉利民族全体国民的‘卫生总监(Superintendent-general for Health)’。”(18)Royston Lambert,Sir John Simon 1816-1904 and English Social Administration,p.402;p.423;p.422.西蒙个性强势,处处以医学为先,在很多场合下都宣称医生们具有自主决定如何采取管制措施的“优先特权”(19)Royston Lambert,Sir John Simon 1816-1904 and English Social Administration,p.402;p.423;p.422.,使得各地民众对他及其领导下的枢密院医务部深为不满。

由于医务部权威受到质疑,重建公共卫生管理的中央机构并适当降低集权姿态势在必行,为此,英国政府决定于1871年创设地方政府事务部,统筹归并地方上与公共卫生管理相关的各项权力,同时也注重总结以往中央过于强势而导致失败的教训,本着为地方考虑的原则,协调处理中央与地方关系,稳妥推进卫生管理实践中的政府权力扩展。具体而言,事务部的工作主要体现在四个方面。

首先,地方政府事务部通过调查,了解到地方之所以不愿意接受中央决策指令,最大顾虑是因为公共卫生管理尤其是卫生基础设施的建设需要大量资金投入,给纳税人带来沉重负担。为消除地方担忧,地方政府事务部强化了针对地方的资金支持,每年都会大量拨付地方公共卫生管理经费,在1871年,该经费额度只有267562镑,到1873年增加到980153镑,1875年进一步增加至1973105镑,而在之后的1877年,这方面的经费则大幅飙升至4380369镑。此后,中央拨给地方的公共卫生管理经费一直维持在较高的数额。(20)Anthony S.Wohl,Endangered Lives:Public Health in Victorian Britain,J.M.Dent,1984,p.162.而且,为让地方政府配合中央系统完善公共卫生管理的法律规章及人员雇佣体系,中央也开始在充分了解地方需求的情况下为地方提供低利息政府贷款。此外,中央还向地方传授其先进的卫生管理技术与经验。到19世纪后期,英国中央政府已在卫生工程、医疗服务等领域积累了许多卫生管理经验,地方卫生机构则因资源限制和跨地区管理困境,开始主动向中央寻求排污、下水道修建、医院建设等方面的指导。

其次,地方政府事务部鼓励地方因地制宜地颁行实施法案,保障地方利益,以促进地方对于中央权力渗入卫生管理实践的认可。法律对公共卫生管理至关重要,也是地方保障自身权益的主要依仗。因此在具体法律制定过程中,地方政府事务部极为重视地方声音,规定地方卫生当局可制定某些特别规章,因地制宜地便利行事,主要涉及到排水系统设计、转移船上疑似传染病患者、规范太平间管理、地下室居住条件、房屋和家畜居住地的基本卫生标准以及卫生管理人员的行为职责等。而在对房屋和家畜居所规定中,一般还要求将之发表于当地报纸上,在其正式生效一个月前再提交给地方政府事务部;还规定如经民意调查,发现这项规定有缺陷或遭受当地民众反对时,地方政府事务部可将之废除。(21)B.G.Bannington,English Public Health Administration,P.S.King &Son,Ltd.,1915,pp.41-46.

第三,为更好了解地方信息,地方政府事务部也注意强化地方调查,积极审阅各类地方调研报告。到1900年,地方政府委员会共收到地方卫生医务官2000份报告,济贫法卫生医务官4000份报告,此外还有来自教育机构卫生管理者的1300份报告及工厂外科医生的2000份报告。(22)R.Hodgkinson,“The Social Environment of British Medical Science and Practice in the Nineteenth Century”,in W.C.Gibson,ed.,British Contribution to Medical Science:The Woodward-Wellcome Symposium,University of British Columbia,1970,Wellcome Institute of the History of Medicine,1971,p.51.这些报告尽管质量参差不一,但为中央提供了国家卫生状况的总体信息,使得地方政府委员会能合理操控全局,按照地方实际调研情况,因地制宜地批准或拒绝地方法案,赋予地方卫生管理机构合理适当的权限。到1889年,地方政府委员会共批准370项地方规章。(23)Anthony S.Wohl,Endangered Lives:Public Health in Victorian Britain,p.163.

第四,在充分了解地方信息与合理赋予地方权限的基础上,地方政府事务部也极为重视对于地方工作的监督和指导,为地方当局提供科学有效的卫生管理意见,促进地方卫生管理工作深入开展。为做好这项工作,地方政府事务部极为重视政策制定的科学性,事务部大多数工作人员都拥有工程、医药、预防医学及财政学等专业技术知识,内部也设有工程技术部门、医药卫生部门、城市建设规划部门等较为科学专业的门类。为提升工作效率,事务部的职权划分非常细致和严格,其常任秘书通常都配有五名助手,在其辅助下进行工作,这五名助手中,有一人主要负责日常检查,还有一人是专门的法律顾问。其实践工作中的权力分配也规划清晰,主要包括两方面:第一是公共卫生领域,主要包括做好地方传染病和外来病预防治疗工作、强化医院等医疗卫生设施配置、任命地方卫生管理员、做好地区卫生管理工作、管理保障供水和河流污染情况、重视食品安全、落实工作环境规范法、强化河道船只管理等方面。第二是卫生行政管理领域,主要涉及地方财政和地方法案事务、规划结核病疗养所建设、审计和数据等部门管理、立法和规章制定、办公室管理和账目问题等领域。(24)B.G.Bannington,English Public Health Administration,pp.277-288.

通过清晰明确的职权分配、科学完善的决策系统,地方政府事务部既充分汲取此前卫生总署和医务部两大官方机构管理公共卫生的先进经验,也注意总结教训,让英国政府的中央权力系统温和缓慢地渗入到各个地方不同领域的公共卫生管理事务中,改变了之前因中央政府过分重视集权管制而使得整个国家公共卫生管理中政府权力受到排斥的倾向,有力保障了英国社会的公共卫生安全。

三

通过卫生总署、医务部和地方政府事务部的实践,英国政府逐渐通过对公共卫生管理事务的深化干预,让政府公权力日益渗透到地方民众日常生活的方方面面,产生了深远影响,主要表现在以下几个方面。

首先,强化了英国民众对于政府执政的认可度。在19世纪,英国民众对社会发展与进步非常乐观,相信人类可以解决任何困难。麦考利在1848年宣称:“我们国家在过去一百六十年来,体现出来的最显著特征就是身体、道德与知识的全面发展与进步。”(25)S.W.F.Holloway,“Medical Education in England,1830-1858:A Sociological Analysis”,History,vol.49,no.167,1964,p.318.斯迈尔斯认为,这种进步并非单纯经济刺激,也是个人努力的结果:“国家发展源于个人的勤勉精神、积极思想以及正直品德。”(26)Samuel Smiles,Self-Help:With Illustrations of Conduct and Perseverance,John Murray,1890,p.36.

这种观念使得英国民众构建起健康卫生与成功幸福之间的密切联系。有学者指出:当社会成员越来越关注生活中的成功,强调自己渴望征服世界时,他们就必然会对卫生有着更为高级的需求。这在很大程度上是由他的基本生活定位与人生理想决定的,和他的随从、家庭与工作中的所有社会联系紧密相关。他给自己预期扮演的角色定位越明确,对他与周边人所谓的“健康”与“良好卫生状况”概念就会凸显的更为必要与鲜明。(27)R.M.Titmuss,Essays on the “the Welfare State”, George Allen and Unwin Ltd,1958,pp.181-182.当时民众普遍认为,身体健康程度与事业成功间联系密切:“生活中的成功事例,比一般想象还要更加依赖于躯体的健康”,巩固与强化“良好的躯体健康乃是通往社会顶层,不断提升自己社会地位最基本的先决条件”,宣称“甚至专业化人士的成功也要很大程度的依赖身体健康。一名作家单刀直入地这样写道:‘我们的伟人之所以伟大,在于他们的身体与其思想一样,都是极其卓越的。’”他认为成功人士都显示出异乎常人的身体健康状态。(28)Samuel Smiles,Self-Help,with Illustrations of Conduct and Perseverance,pp.304-307.

因此,当时英国社会流行一种信念:个人越健康,那么他就越有机会成功。同时,只有个人拥有了良好的卫生条件,整个社会才会避免疫病,社会安全才能保障。个人卫生因此既是成功的先决条件,也是享受成功的必要状态。人们对于健康和卫生条件的重视使得政府在公共卫生管理领域的权力拓展显得急迫且必要,而英国政府能够因势利导,通过成立卫生总署、医务部、地方政府事务部等机构,不断调整政府权力在卫生管理领域渗入方式的策略也获得民众认可,有助于提升政府执政的科学性与权威性。

其次,在政府公权力介入引导下,国家逐渐担负起改良民众生活环境的责任,尤其重视对人民身心健康影响极大的供水和排水领域。到1870年代末,英国944个城镇卫生机构中,官营供水公司达44%,1890年代末更升至三分之二。(29)Anthony S.Wohl,Endangered Lives:Public Health in Victoria Britain,p.111;p.322.在1899年,英国265个自治市中173个拥有地方政府经营的自来水厂。截止到一战爆发前的1913年,根据1911年的人口普查统计,在居民超过5万人的97个城镇中,只有极少部分还零星依赖于私人公司来供应自来水,总体数量不超过26个。(30)克拉潘著、姚曾廙译:《现代英国经济史》下卷,商务印书馆1977年版,第538页。在各级政府的组织和支持下,英国社会的排水系统建设日益完善,在19世纪60年代,伦敦花费6年时间建成了长达80英里的排污管道,这个排污系统享有盛誉,威尔士亲王参加了正式启用仪式。(31)David Edward Owen,The Government of Victorian London,1855-1889:the Metropolitan Board of Works,the Vestries,and the City Corporation,Harvard University Press,1982,p.60.在其引领下,各大城市争相效仿,英国排污系统日益完善,民众生活环境获得极大改善。

为促进民众安居乐业,英国政府也深深介入到住房规划中,积极清理和拆除公共卫生状况恶劣地区的不达标房屋。在伦敦东区的贫民窟,到1888年,政府拆除了7400所不卫生住房,涉及人群达2.9万人。(32)相关具体描述可参见Anthony S.Wohl,Endangered Lives:Public Health in Victoria Britain,pp.315-318.1894年,伦敦市特别制定了建筑法,要求新建住房必须严格遵守卫生规则,并以此为标准大规模兴建住房。1890年,爱丁堡市政当局为起到卫生引领与示范作用,特别新建、修筑了237所标准化卫生房屋;1901年,格拉斯哥也以卫生标准化为旗号,规划新建了1697所房屋;1919年,谢菲尔德以此为榜样,新建了617所房屋;到1914年,利物浦新建了3000所此类房屋,伦敦更是修筑了1.7万间。(33)E.Gauldie,Cruel Habitations:A History of Working Class Housing,1780-1918,Allen &Unwin,1974,p.59.不仅如此,英国政府还向社会大众宣传普及住宅区建设理念,致力于规划环境优美、空气洁净、周边生活设施方便的居民区建设。到1911年,南希尔兹(South Shields)这种形式的住房高达72%。(34)Anthony S.Wohl,Endangered Lives:Public Health in Victoria Britain,p.111;p.322.这些措施使得英国民众的居住环境得到极大改善。

随着生活与居住地卫生环境的改善,英国社会的传染病发病率大幅下降,生活质量显著提升。对此,著名学者富兰德在其再版多次、广泛涉及到卫生和经济学诸多领域的作品中强调指出,19世纪后期政府开始管控供水纯净度和排水系统意义重大,产生了积极正面效应,并特别引用了对于1750年以来英格兰和威尔士人口健康与死亡状况深有研究的麦基翁观点:从证据上可以很明显地看出,由饮用水和食物传播引发的疾病致死率在19世纪后半期开始持续下降。这毫无疑问是由于卫生条件的改善减少了人们与不洁环境的接触。就以上进步而言,当时政府主导实施的净化生活用水及处理污水行动都是其决定性因素。(35)[美]舍曼·富兰德等著,海闻、王健等译:《卫生经济学》,中国人民大学出版社2010年版,第125页。

第三,促进了医疗服务机制的科学化、规范化发展。在政府权力尚未介入公共卫生管理领域之前,英国医疗行业相对比较独立,并无特别的官方规范,之后随着枢密院医务部的创设,医生群体逐渐成为公共卫生管理领域政府公权力的代言人,各类医疗设施与雇佣人员的体系建设也日益完善,有利于促进民众身心健康。

历史上,英国医疗服务机构主要由宗教团体创建,它们由僧侣医生管理,主要针对麻风病等传染病,与修道院关系亲近。到18世纪,随着工业革命的蓬勃开展,工业化与城市化的发展趋向使得很多城市开始了兴建医院的浪潮,但此时大部分医院是通过慈善家捐献方式筹建的,尤其是以阿勒德·克拉克(Alured Clarke)为代表的慈善家志愿捐款创设了很多医院,他们都致力于为劳工大众、贫穷人士提供免费医疗救助,其工作人员也都是志愿的。(36)R.M.S.Mcconaghey,“The Evolution of the Cottage Hospital”,Medical History,vol.11,no.2,1967,p.129.

西蒙领导下的医务部创建后,将医学知识和医生群体定位成主导国家公共卫生管理的核心力量,各级政府机构也都致力于使用医学知识来提升卫生管理效率,各种类型的官方医疗机构纷纷兴起,很多地方政府与济贫法管理机构都积极投身到创建医疗机构的热潮之中,救治病人。郡政务会一般会负责监督构建为精神病人特别创设的收容所,市政或地区委员会则会管理本地区的隔离医院。对于需要长期护理的年老体弱赤贫患者,济贫法建立的济贫院医务所就成为他们的最后安息地。在19世纪50年代,济贫法药房也开始陆续创建,以作为济贫院医务所的补充。(37)Ruth G.Hodgkinson,The Origins of the National Health Service:The Medical Services of the New Poor Law,1834-1871,University of California Press,1967,pp.205,314.济贫法药房的建设在当时只局限于某些大城市,但在50年代以后发展迅速,到90年代,济贫法和志愿医院所拥有的总病房床位数已相差无几。(38)http://www.hospitalsdatabase.lshtm.ac.uk/the-voluntary-hospitals-in-history.php,2023年1月11日访问。

对于医疗从业者而言,在政府公权力介入卫生管理之前,这个职业非常混乱,缺乏明确的从业资格标准,出现大批庸医,使得公共卫生安全和管理工作缺乏科学保障。随着英国政府介入卫生管制尤其是医务部主导公共卫生管理之后,政府开始牵头规范医疗行业,完善医生职业资格认证。此类法案在1834—1851年间有9部、1840—1858年间有17部、1870—1881年间达到20部。(39)David L.Cowen,“Liberty,Laissez-faire and Licensure in Nineteenth Century Britain”,Bulletin of the History of Medicine,vol.43,no.1,1969,p.32.议会还成立专门委员会和王家委员会对医疗职业进行规范。最终,在1858年,英国政府颁布《医疗法》,明确了英国医生的资格认定,建立“英国医疗教育和登记委员会”,通过登记在册人员的名单,确立有资格的医疗实践者,并成立监督法案实施的委员会,授权委员会从登记局获取被定罪且名声不好的医生名单;规定委员会有权向枢密院检举随意颁发医疗证书的机构,并进行深入调查。这有助于提升医生资质。(40)The Medical Act 1858,http://www.legislation.gov.uk/ukpga/1858/90/pdfs/ukpga_18580090_en.pdf,pp.677-694,2023年1月11日访问。法案为英国医生建立起规范化的登记认证系统,强化了医疗从业者资格限定,有力促进了卫生事业发展。正如西蒙所述:“1858年对于公共卫生事业的发展意义重大,医疗法案的通过首次为英国医学界确立了法定章程。”(41)John Simon,English Sanitary Institutions,John Murray,1897,p.269.

地方政府事务部创建后,继续着力于促进医学发展、提升医生职业素养,甚至由政府出面鼓励出版医学教育类的相关教科书。代表性作品有:《卫生医务官指南》《水、空气、食物的卫生监测》《卫生医务官手册》等。这些医学教育类教科书类型多样,涵括知识技术、历史梳理、教导指南等不同内容。当时最为流行的著作是1876年与1878年相继出版的《公共卫生》及《卫生和生活》。(42)Roy M.Mcleod,“The Anatomy of State Medicine:Concept and Application”,in F.N.L.Poynter ed.,Medicine and Science in the 1860s,Wellcome Institute of the History of Medicine,1968,p.215.

四

作为近代世界最具影响力的“日不落帝国”,英国政府的公共卫生管理成就巨大,突出特点是此时英国政府在具体的公共卫生管理实践中,政府公权力进行了必要且恰当的介入。在政府权力刚开始介入公共卫生管理的阶段,英国政府试图以卫生法案为基础,用卫生工程学知识对公共卫生实施中央集权化管制,通过因地制宜地规划基础设施建设来促进城市清洁,保障公共卫生安全。这个阶段的卫生管理成效不佳后,英国政府开始倚重现代医学知识,推崇医学和医生作用,以此捍卫整个社会的公共卫生安全。在这两个阶段的卫生管理过程中,政府都比较重视集权引导,领导人也比较强势专横,激起了民众不满。

在经过实践调查后,英国政府发现无论是重视卫生工程学知识,还是崇尚医学主导,集权主义的政府管理方式都很难取得预期成效,只有切实照顾好地方权益,构筑和谐稳定的中央与地方关系,才是做好公共卫生管理工作的关键。在这种认知思想的指引下,英国政府于1871年创设了地方政府事务部,开始放弃单纯依靠卫生工程学与医疗科学等专业知识强化中央集权,然后以此拓展政府权力的规划,转而将权力拓展的主要方向放在中央和地方关系的合作与协调问题上。

英国政府权力拓展在方向上的这种转变意义重大,既实现了公共卫生管理的权威塑造,也纠正了中央政府前期对于集权管制过于看重的弊端,顺应时势地倡导、遵循温和原则,注意聆听来自地方的意见与需求,积极协助地方发展,赢得了民众认可,使得英国政府成功地在公共卫生管理领域实现了公权力的全面介入,顺应了时代发展,取得了显著成就。

在英国广大民众都普遍重视身心健康和公共卫生环境的19世纪中后期,随着政府权力介入公共卫生领域后的一系列举措及其良好效果的彰显,极大地强化了社会大众对于政府执政科学性的认可,对当时社会统治秩序的稳定和谐产生了积极的作用。而随着政府公权力广泛有效地拓展到公共卫生管理的方方面面,英国社会中的供水机制、排污系统以及住房建设等各领域发展迅速,广大民众的日常生活环境极大改良。此外,当时弊端重重的医疗服务体系也由于政府公权力的介入和引导而日益规范,医疗服务设施建设蓬勃发展,人员雇佣质量得到极大提升,这既有利于保障广大民众的身心健康,也为后来建设福利国家准备了条件。