结直肠息肉的冷圈套术治疗

李洪翠 李肖

【摘要】  目的    评价冷圈套术治疗结直肠息肉的疗效及安全性。方法    回顾性分析2020年9—12月期间凉山州第一人民医院行肠镜下冷圈套术治疗的结直肠息肉患者36例（息肉总数85枚，息肉直径3～8 mm），观察其结直肠息肉的完整切除率、术中出血率、手术时间、延迟性出血率、肠穿孔率。结果    所有患者结直肠息肉均完整切除，切除率100%，术中发生出血1例，手术时间60～210 s（平均112 s），无延迟性出血患者，无1例发生肠穿孔。结论    冷圈套术并发症发生率低，是结直肠息肉安全有效的治疗方式。

【关键词】  结肠息肉；冷圈套术；手术时间；术后穿孔；出血

Treatment of colorectal polyps by cold snare polypectomy

Li Hongcui 1，Li Xiao 2.1 The First People's Hospital of Liangshan Prefecture，Liangshan，Sichuan  615000；2 The Cancer Hospital of Chinese Academy of Medical Science，Beijing  100021

【Abstract】  Objective    To evaluate the efficacy and safety of cold snare polypectomy in the treatment of colorectal polyps.Methods    From September 2020 to December 2020，36 patients with colorectal polyps（85 polyps，3～8 mm in diameter）treated by cold snare polypectomy in First People's Hospital of Liangshan were retrospectively analyzed for their complete resection rate，intraoperative bleeding rate，operation time，delayed bleeding rate and intestinal perforation rate.Results    All patients had complete resection of colorectal polyps with 100% resection rate，1 case of intraoperative bleeding，60～210 seconds operation time （mean 112 seconds）.No case of intestinal perforation occurred in patients with no delayed bleeding.Conclusion    The incidence of complications of cold snare polypectomy is low，which is a safe and effective treatment for colorectal polyps.

【Key Words】  Colon polyp；Cold snare polypectomy；Operative time；Postoperative perforation；Bleeding

中圖分类号：R574.6        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）07-0028-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.009

结直肠癌是世界排名前三位的恶性肿瘤，也是全球第二大癌症死亡原因，据2015年统计，每年约170万新增病例，死亡病例近83.2万[1]。随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，尤其是膳食结构的改变，我国结直肠癌发病率日渐增高，已跃居城市和农村地区恶性肿瘤发病率及死亡率的前五位，严重危害人民身体健康。随着诊疗技术的发展，中国结直肠癌的5年生存率不断提高，但仍低于欧洲和美国，也低于亚洲的日本和韩国。原因是我国结直肠癌早期诊断率总体偏低，很大程度影响了患者治疗和生存期。结直肠息肉是结直肠癌的癌前病变，通过结肠镜检查及时切除可有效阻断向结直肠癌的自然演变进程，从而降低结直肠癌的发生率[1-2]，减轻人群疾病负担。随着结肠镜技术和内镜器械的发展，结肠镜下结直肠息肉的切除简单微创有效，对≤10 mm的结直肠息肉有两种主要的内镜切除技术，包括高频电切除术和冷切除术，冷切除术因方便及安全越来越受到内镜医师的青眯[3]。2017年，欧洲胃肠内镜协会（ESGE）推荐结肠小息肉采用内镜下冷切除术[4]。本文旨在评价冷圈套切除术治疗结直肠息肉的疗效及安全性。

1    资料与方法

1.1    临床资料    回顾性分析2020年9—12月期间凉山州第一人民医院行肠镜下冷圈套切除术的结直肠息肉患者36例，总息肉个数85枚，肠镜检查的适应证见表1。男22例，女14例，年龄31～76岁，中位年龄52岁。单发息肉患者14例，多发息肉患者22例，其中1例患者最多息肉9枚。息肉的位置：升结肠9枚，横结肠26枚，降结肠12枚，乙状结肠23枚，直肠15枚。息肉大小：3～8 mm。息肉肉眼表面形态按巴黎分型分为隆起型（Ⅰ型）和浅表型（Ⅱ型），Ⅰ型又分为有蒂型（Ⅰp型）、亚蒂型（Ⅰsp型）和无蒂型（Ⅰs型），Ⅱ型分为浅表隆起型（Ⅱa型）、浅表平坦型（Ⅱb型），其中Is 22枚、Isp 32枚、Ⅱa 31枚，结肠息肉的特征见表2。

1.2    术前准备    所有患者进行常规术前血常规、凝血分析检查、常规肠道准备，术前1 d指导低渣饮食或低纤维饮食，检查前一日20：00服用1.5 L复方聚乙二醇电解质散（舒泰清，北京生物制药股份有限公司），检查4～6 h前服用1.5 L复方聚乙二醇电解质散。肠道准备波士顿评分量表评分5～9分，术前签署手术同意书。

1.3    结肠镜检查及治疗    无痛麻醉下行电子结肠镜（奥林巴斯CF-H260AI，CF-H290I，PCF-Q260JI）检查发现息肉后，调整视野，使息肉充分暴露，內镜窄带成像（NBI）或放大内镜下观察息肉，排除高级别上皮内瘤变及进展期肿瘤，息肉的大小由圈套器外鞘管的直径估测。操作者选用合适圈套器（安德-福莱克斯有限责任公司），保持息肉在圈套器的中心位置，扩大圈套器至病变边界至少2 mm以上，将病变周围1～2 mm的正常结直肠黏膜组织一起圈套，收紧圈套器保持10～15 s同时向肠壁方向下压圈套，使息肉脱离肠壁并夹断，将其拉进活检钳道持续吸引，回收标本送病理[5]。 遇到息肉不能被圈套器顺利切断的情况时，部分松开圈套器（大致1/3手柄，避免完全打开圈套器），通过提拉圈套器鞘管慢慢地将病变部位从肠壁上提起，观察到被捕获过多的黏膜下层组织被释放（呈白色束状），再将病变轻柔地压向肠壁，重新收紧圈套器切除病变。所有患者中无1例更换为高频电切除。生理盐水冲洗创面，NBI下观察有无息肉残留[6]，若发现残留再次圈套治疗。若出现术中出血，使用可旋转重复开闭软组织夹（南微医学科技股份有限公司）夹闭创面止血。

1.4    手术观察指标    手术时间，即息肉切除时间：从充分暴露息肉至使用圈套器完全切除息肉所需的时间[7]。术中出血是指息肉切除后创面出现持续30 s以上的喷血或活动性渗血，需使用止血夹或其他方式止血[8]。

1.5    术后观察指标    延迟性出血指术后2周内便血，需紧急内镜止血。急诊内镜止血指征：（1）至少2次复发的便血；（2）生命体征不稳定的便血（血压<100 mm Hg或心率>90/min）；（3）便血，血红蛋白下降2 g/dL以上[5]。其他不良事件：肠穿孔、腹痛、腹胀等。

2    结果

36例患者总共85枚息肉，所有患者结直肠息肉均完整切除（见封三图1），切除率100%，其中2枚息肉经第二次冷圈套后完整切除，术中出血1例，发生率2.8%（1/36），出血的息肉数1枚（见封三图2），发生率1.2%（1/85）。手术时间70～210 s（平均112 s）。无延迟性出血患者，无1例发生肠穿孔及出现腹痛、腹胀等。

3    讨论

凡从结直肠黏膜表面突向肠腔的隆起状病变，在未确定病理性质前均称为结直肠息肉，其患病风险随着年龄的增长逐渐增加，男性多于女性。大部分结直肠息肉无明显症状，部分患者可出现反复发作的腹痛、腹胀、大便黏液增多、黏液血便及排便习惯改变等。炎性息肉随着肠道炎症好转可消失，而腺瘤性息肉则不会自行消失，大多数结直肠癌来源于结直肠腺瘤，早期发现和早期治疗结直肠息肉越来越受到重视。内镜下切除所有检测到的结直肠息肉是结肠镜筛查的标准做法。结肠镜检查中结直肠小息肉很常见，大部分的结直肠息肉小于10 mm，内镜下结直肠息肉冷切除术和传统高频电凝切除术均具有较好的治疗效果。高频电凝切除的基本原理是利用高频电装置产生的热量使细胞变性导致组织被切割，由于其轴向与纵向的非均一性热传导特性，且需要频繁通电，通电时间长，易导致组织严重坏死，黏膜下层动脉损伤率高，增加热损伤导致的电凝切除术后综合征、迟发型穿孔和迟发型出血的发生率[7]。冷圈套术利用圈套器的纯物理切割特性，可以完整切除息肉，不会带来电凝的风险。

冷圈套术不需要高频电凝，操作步骤相对简单，可缩短手术时间。一项系统评价及Meta分析显示，热圈套器切除较冷圈套切除时间长，平均延长30.92 s[9]。本研究显示息肉切除时间70～210 s，平均112 s。冷圈套术与热圈套器治疗技术比较，能在完整切除息肉同时减少组织坏死，有利于术后病理诊断和判断是否残留，进一步制定术后随访措施，降低结直肠癌发生风险。本组患者完整切除率100%，其中2枚息肉经第二次冷圈套后完整切除。有研究显示冷圈套术完全切除率明显高于热圈套术[10]。一项日本的研究[6]显示，冷圈套切除结直肠息肉的完整切除率和病理学完全切除率分别为99.3%和70.2，总复发率1.9%；不完整切除及复发主要与息肉大于10 mm、无蒂锯齿状病变有关，故不建议大于10 mm的息肉采用冷圈套切除。本研究主要采取术中使用NBI判断有无息肉残留，未评估病理完整切除率，且随访时间短，不利于评估复发。

冷圈套息肉切除术的出血一般系毛细血管出血，不具有临床意义，并不会在临床上引起相关风险；即使出血明显，也可立即看到息肉切除后的创面，发现术中出血部位，及时干预，避免因术后出血的二次操作增加出血风险及治疗费用。热切除术患者较多需要预防性止血，研究显示热圈套器术的预防性夹闭率明显高于冷圈套术[8]。虽然冷圈套器术通常会导致少量的术中出血，但出血通常来自毛细血管[11]，几乎可以自行停止，并不会在临床上引起相应风险，不需要进行预防性止血治疗。即使在服用抗血栓药物的患者也可以安全进行。冷圈套器切除只要术中没有明显活动性出血，一般不会发生迟发性出血，文献报道术后迟发性出血发生率为零[8]。本组患者术中出血1例，发生率2.8%，出血的息肉数1枚，发生率1.2%，无病例使用预防性夹闭，无1例患者发生迟发性出血。如果出现术中出血建议首选软组织止血夹直接夹闭创面或残端蒂的根部，不建议使用电凝止血。本组研究中出血患者经止血夹夹闭后出血停止。

冷圈套术不需要电凝，不损伤组织，不容易导致肠穿孔。Meta分析[1]显示冷圈套术安全，无穿孔病例发生。本研究也无1例患者发生穿孔。因此，冷圈套术治疗结直肠息肉有效安全，术后有利于患者恢复，是值得推广的一项技术。

参考文献

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