介入栓塞联合普萘洛尔治疗婴幼儿弥漫型肝血管瘤7 例

赵 磊， 丁 语， 徐伟洋， 皮梦奇， 徐 淼， 范新东

婴幼儿肝血管瘤（infantile hepatic hemangioma，IHH）是儿童最常见良性肝脏肿瘤，高发于出生后6 个月内，女性多见［1-2］。 成人“肝血管瘤”实际上是静脉畸形［3-4］，两者存在区别。IHH 虽为良性肿瘤，但病变进展也会出现危及生命的并发症［5-6］。 局灶型IHH 临床症状轻微，病变进展缓慢，绝大部分患儿不经治疗也可自然消退［7-8］，而弥漫型和多灶型IHH未经治疗大多可进展为高输出性充血性心力衰竭，虽经积极治疗两者总体死亡率仍高达16%，弥漫型IHH 死亡率更高［9-11］，应予积极治疗。 本研究采用介入栓塞联合口服普萘洛尔治疗7 例弥漫型IHH 患儿，效果显著，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年1 月至2022 年1 月在郑州大学附属儿童医院接受介入栓塞联合口服普萘洛尔治疗的弥漫型IHH 患儿临床资料。 男性3 例，女性4 例；中位年龄2 个月10 天，范围1 个月20 天至5 个月12 天；体质量（6.0±1.2） kg， 范围4.8～8.2 kg。 5 例为本院首诊，2 例由外院转入（曾单纯口服普萘洛尔治疗，效果不理想）。 术前CT 或MRI 检查均显示有肝肿大表现，6 例出现腹胀，3 例伴发婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma，IH，即皮肤血管瘤），其中1 例IH 有3 枚，2 例分别有5 枚以上。4 例出现甲状腺功能减退，2 例出现呼吸困难，1 例出现心力衰竭。术前患儿家长均签署手术知情同意书。7 例患儿临床资料见表1。

表1 7 例患儿临床资料

1.2 介入栓塞治疗指征（符合3～4 项）

①CT 或MRI 明确诊断为弥漫型IHH； ②影像学检查提示可能存在动静脉或门静脉分流；③有临床症状，尤其是并发心力衰竭、呼吸困难等；④单纯口服普萘洛尔治疗控制不佳。

1.3 治疗方法

介入栓塞术在全身麻醉下进行， 患儿取仰卧位，选择右侧或左侧股动脉为穿刺点，彩色超声导引下以改良Seldinger 技术穿刺股动脉，置入4 F 动脉鞘，经静脉推注肝素（75～100 U/kg）予以全身肝素化，引入4 F Cobra 导管至肝固有动脉造影，显示肝内病变弥漫性分布，部分病变相互融合；明确肝血管瘤分布、大小、位置及是否存在明显动静脉分流， 优先栓塞具有明显动静脉分流的病灶；2.4 F 微导管超选择有动静脉分流病灶的供血动脉，缓慢注射粒径350～560 μm 聚乙烯醇（PVA）栓塞瘘口，复查造影提示动静脉分流消失后缓慢注射平阳霉素碘油乳剂 （碘化油5 mL＋平阳霉素5 mg＋地塞米松2 mg）， 病灶外围被碘油覆盖后再缓慢注射粒径350～560 μm 栓塞供血动脉主干（若无明显动静脉分流， 栓塞病变分布较多的肝段，2.4 F 微导管超选肝段动脉缓慢注射平阳霉素碘油乳剂， 病灶外围被碘油乳剂覆盖后再缓慢注射PVA， 肝段动脉各血管瘤供血动脉流速缓慢后即停止栓塞； 若在注射碘油乳剂过程中发现有大量碘油乳剂经肝静脉回心现象发生，提示存在微瘘，或栓塞过程中出现门静脉显影，均及时停止注射，改用PVA 进行栓塞），40%～50%病灶被栓塞后停止栓塞，于肝固有动脉灌注5 mL 平阳霉素稀释液（1 mg/mL，速率1 mL/min）；术毕拔除动脉鞘，适当压力压迫10 min，自黏性弹力绷带压迫穿刺点，下肢制动8 h。 术后第1 天口服普萘洛尔1 mg/kg（2 次/d），无明显不良反应增至2 mg/kg（2 次/d）。

1.4 疗效判断标准

①完全缓解：病变和（或）症状完全消失；②部分缓解：病灶大小缩小＞20%，症状改善和血流动力学紊乱影像学征象消失；③疾病进展：病灶大小扩大＞20% 、出现新病灶、症状加重［9］。 治疗有效率＝（完全缓解＋部分缓解）例数/总例数×100%。

2 结果

7 例患儿超选择性肝动脉栓塞术均获成功。5 例伴有异常动静脉分流，其中1 例（外院转入）可见明显动静脉分流，4 例造影未见明显动静脉分流，但栓塞过程中可见碘油乳剂经肝静脉回心，提示动静脉微瘘。 术后造影显示40%～50%病灶被栓塞，均未出现异位栓塞、穿刺点出血、穿刺肢体缺血等并发症。术后口服普萘洛尔均未出现与之相关不良反应。术后1 例呼吸困难患儿明显缓解，1 例伴发心力衰竭、低氧血症持续加重，最终多脏器衰竭死亡。 3 例甲状腺功能减退患儿口服优甲乐，3～4 个月后复查均恢复正常，停药后未复发。术后随访5～14 个月，每月根据患儿体质量调整普萘洛尔剂量（2 mg/kg，2 次/d）， 最终4 例完全缓解，2 例部分缓解， 总有效率为85.7%（6/7）。患者1 介入栓塞过程和随访结果见图1。

图1 患儿1 介入栓塞过程和随访结果

3 讨论

IHH 是儿童第三常见肝肿瘤［12］，由于许多无症状病变无法识别，其真实发病率并不确定［2］。局灶型IHH 葡萄糖转运蛋白-1（GLUT-1）染色阴性，被认为是先天性血管瘤，且大多为快速消退型［13-14］。多灶型和弥漫型IHH 是真正的IH，GLUT-1 表达均为阳性， 具有与IH 相同的先快速增殖再缓慢消退的生长特性［8，15］。 在3 种类型IHH 中，局灶型占比最高（＞50%）［8］。IH 是筛查是否伴发IHH 的重要临床表现，研究报道60%～80%多灶型IHH 和50%～60%弥漫型IHH 会伴有IH［7，16-17］。 有研究建议对出现5 枚或以上IH 患儿行IHH 筛查［18］。 本组患者有3 例伴发IH（1 例有3 枚，2 例有5 枚以上），伴发IH 比例为3/7，比上述研究报道的比例稍低，可能与患者数少有关。

IHH 临床表现不一，从无症状到肝肿大、腹胀、黄疸、贫血、血小板减少等，严重者可发生呼吸困难、心力衰竭、腹腔间隔室综合征、消耗性甲状腺功能减退、卡-梅现象［7，19-20］。本组患儿均有肝肿大影像学表现，6 例出现腹胀，两者是主要首发症状。 弥漫型IHH 患儿绝大多数正常肝组织被病变替代，临床症 状 较 局 灶 型 或 多 灶 型IHH 更 严 重［10，15］。 弥 漫 型IHH 患儿中50%会出现心力衰竭，大部分患儿会出现消耗性甲状腺功能减退［7，10，21］，可能是由于这类患儿病灶内伴有动静脉分流， 导致回心血量增加［19］，同时甲状腺功能减退引起心肌功能收缩力降低，从而加重心力衰竭［15，22］。 肝脏弥漫性肿大增加腹腔内压力，向上挤压膈肌致使胸腔压力升高，引起呼吸困难，严重者出现腹腔间隔室综合征，最终发生多器官衰竭而死亡［7，10，15，19］。 本组患儿中5 例伴有异常动静脉分流，其中1 例可见明显动静脉分流，4 例存在广泛动静脉微瘘；仅1 例出现心力衰竭，可能与及早干预有关；4 例出现消耗性甲状腺功能减退，经内分泌科会诊后给予口服左甲状腺素钠片，除1 例死亡外， 其余3 例3～4 个月后复查甲状腺功能正常后予以停药，未复发；2 例出现呼吸困难，未达到腹腔间隔室综合征诊断标准，考虑与肝肿大或心力衰竭有关。

目前普遍认为IHH 无症状可予随访观察，有症状则进行药物治疗、介入治疗、外科手术或联合治疗［23］。 外科手术已不是IHH 首选治疗方案［8］。 目前普萘洛尔已成为IH 治疗一线药物， 多灶型和弥漫型IHH 与IH 具有同样的生物学特性。 有学者采用口服普萘洛尔或联合口服激素治疗IHH 取得良好效果，但仍有部分患者服药期间病情进展，甚至死亡［8，11］。 本组2 例患儿单纯口服普萘洛尔效果不理想由外院转入本院。 介入栓塞术已广泛应用于成人肝脏疾病治疗， 相对于外科手术治疗具有微创、风险低优势。 有学者证实介入栓塞术治疗IHH 安全，效果良好， 尤其适用于口服药物治疗失败患者［24］。介入栓塞术能较快纠正或减少肝动静脉分流，迅速减少血管瘤供血，促进萎缩，尽快缩小肝脏体积。 平阳霉素为抗肿瘤抗生素，对血管内皮细胞有抑制和破坏作用，在介入治疗中对肝动脉进行灌注可起到辅助治疗作用［25］。 但需要注意平阳霉素具有剂量依赖的肺毒性， 累计剂量＞160 mg 后即有引发肺纤维化风险［26］。 本组患儿平阳霉素单次用量均＜10 mg，未出现纤维化。 考虑到本组患儿年龄偏小，尤其是症状较重患儿不能耐受较长时间的全身麻醉手术，故术中仅栓塞动静脉分流较严重病灶或病变较多的肝段，所有患者仅栓塞40%～50%病灶，尽量减少手术操作时间。由于弥漫型IHH 患儿残余正常肝组织较少，本组术中并未行密实栓塞，同时在碘油乳剂栓塞中若出现“碘油门静脉征”［27］，即停止碘油栓塞，以降低肝坏死风险；若出现碘油经肝静脉回心，提示微动静脉瘘存在，即停止栓塞，改用PVA 颗粒栓塞。 婴幼儿卵圆孔往往闭合不完全，碘油回心除可能引起肺栓塞外，还可能引起脑栓塞。 术前应常规行心脏彩色多普勒超声检查，若存在卵圆孔未闭，术中造影及栓塞过程中应仔细观察有无动静脉分流，及时调整栓塞方式。 术后24 h 内要密切观察患儿精神状态及肢体活动情况，出现昏睡、肢体活动障碍等应及时行MRI 检查，评估有无脑梗死及颅内大血管缺失。 本组患儿均接受微导管行超选择栓塞， 栓塞剂在供血动脉流速缓慢后即停止栓塞，以避免发生栓塞剂反流引起胆囊动脉栓塞所致胆囊炎。 本组患儿均无肺栓塞、脑栓塞、肝坏死、胆囊炎等异位栓塞事件发生。

婴幼儿介入术时股动脉穿刺是主要难点之一，需要有经验医师在彩色超声导引下尽量一次穿刺成功，避免多次穿刺引起血管痉挛，导致穿刺失败。虽然本组患儿年龄偏小，术前测量股动脉直径均＞1.8 mm，4 F 动脉鞘完全可置入，术后均未出现动脉栓塞、肢体缺血坏死等并发症。

本组患儿1 例死亡，其转入本院时有严重并发症，虽经积极抢救，仍死于多脏器衰竭。 建议对弥漫型IHH 患儿出现严重临床症状前应尽早治疗。

总之，本组患儿经介入栓塞联合普萘洛尔治疗后4 例完全缓解，2 例部分缓解，总有效率为85.7%（6/7），且均未出现与治疗相关的并发症，表明介入栓塞联合普萘洛尔治疗弥漫型IHH 安全有效。