基于SMART原则的医院制度管理平台建设实践

张倩

基于SMART原则的医院制度管理平台建设实践

张倩

浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院党政综合办公室，浙江杭州 310006

探索现代医院管理制度背景下，如何借助信息化手段提升医院制度建设效能。通过应用SMART原则对制度管理的核心阶段进行分析，明确各阶段管理目标，凝练系统设计思路并构建管理平台。通过应用本平台，案例医院制度管理水平有所提升，为进一步建立健全医院制度管理体系，实现流程闭环管理，提升科学管理水平起到了良好的助推作用。

制度管理；SMART原则；信息系统；等级评审

医院制度建设是探索建立现代医院管理制度过程中有序推进各项业务的根本性保障，有助于推动医院管理规范化、精细化、科学化，建立权责清晰、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理体系。现代医院管理制度强调不断加强医院内涵建设，而开展制度建设正是体现医院内涵的有效途径[1]。良好的制度建设有助于调动职工积极性、提高职工认同感和归属感，体现管理精神，同时也有利于体现医院以人为本、以患者为中心的核心价值观。

等级医院评审标准中对制度管理有具体要求，然而聚焦到三级公立医院，条块结合的业务结构及庞大的制度体量，可见这一管理工作绝非易事。从制定方审视，由于缺乏系统性统筹，往往导致制度的可操作性不强、缺乏量化指标、甚至内容相互矛盾[2]；在培训、发布与监管环节，往往也缺乏有效的培训手段与监督机制。从执行方审视，职工往往在思想认识层面重医疗业务、轻行政管理，对制度的重要性缺乏认识或观念淡薄，认为制度建设仅是行政管理部门的职责，导致知晓率偏低、执行力较差。再则，多数三级公立医院在制度管理过程中缺乏有效的管理目标，也在一定程度上影响整体流程的闭环[3]。

本文以案例医院开展的制度管理平台建设项目为背景，实现全面提升医院制度管理水平的目标：一是应用SMART原则为制度管理的各核心阶段设定有效的管理目标，同时完成需求分析与设计，二是助力管理部门实现核心流程的闭环。

1 基于SMART原则的需求分析与设计

完整的制度管理过程通常包括新增与修订、审批、发布与培训、执行与持续改进4个核心阶段。案例医院在设计制度管理平台时，重点参考以目标评价为核心的SMART原则。SMART原则起源于美国马里兰大学洛克教授的目标设置理论，通过明确性（specific）、可衡量性（measurable）、可达成性（attainable）、相关性（relevant）、时限性（time-bound）五个维度帮助管理者更好地设定管理目标[4]。

1.1 新增与修订阶段

新增与修订制度是形成制度正文内容的基础与关键，将直接影响最终的制度质量。本阶段的重点管理目标包括提升制度质量、减少内容重复与矛盾、增加实际可操作性等。依据SMART原则对本阶段提出以下细化要求：①明确性：关注制度格式及要素的标准统一性，提高准确性，避免不必要的差异[5]；②可衡量性：关注制度内容质量，提供量化的评价数据或指标；③可达成性：对制度的实际可操作性提出要求，需要制定者熟悉本单位业务，同时对外部政策及依据变化保持敏感；④相关性：重视当前制度与其他标准性文件的关联性与逻辑性，最大限度避免因闭门造车而产生制度内容间交叉杂糅甚至相互违背的情况；⑤时限性：严格按照制度管理规范要求，当外部依据或实际工作有变动时，定期或及时重审及修订。

1.2 审批阶段

审批阶段的主要目标是确保审批流程严谨、便捷，同时具有较强的时效性。依据SMART原则对本阶段提出以下细化要求：①明确性：规范各类制度审批流程，避免差异化审批；②可衡量性：对审批进度、时长等重要指标进行量化显示；③可达成性：向审批人提供修订要点作为参考依据，同时提供方便快捷的操作指引；④相关性：审批环节业务逻辑复杂，重点关注与相邻环节的业务逻辑关系，确保流程精简与顺畅；⑤时限性：允许设置审批时限，提供临期催办功能。

1.3 发布与培训阶段

发布与培训阶段主要围绕提升职工思想认识、提高知晓率展开[6]。依据SMART原则对本阶段提出以下细化要求：①明确性：对制度的发布与学习范围实行细粒度的管理、避免盲目扩大学习范围，确定相应的培训与考核手段；明确对应人员需要知晓或掌握的制度内容，明确修订前后的差异及需要掌握的内容等[7]；②可衡量性：对知晓率进行量化显示并予以记录；③可达成性：提供便捷高效的发布操作，确保信息及时抵达对应接收范围，减少信息丢失情况；④相关性：对发布与培训情况进行记录，持续改进；⑤时限性：给予明确的发布与培训时间节点，提供临期催办功能。

1.4 执行与持续改进阶段

制度执行情况是对制度建设成效进行评价的关键环节，相关评价结果也是开展持续改进的重要依据。本阶段的管理目标主要包括设有明确的监督及考核机制、能够开展持续性的质量改进工作等。依据SMART原则对本阶段提出以下细化要求：①明确性：明确制度执行过程中需要重点核查的制度要点；明确责任部门和责任人，对制度所处状态及各类操作予以记录，方便追溯监管；②可衡量性：具备从执行层向管理部门提出意见或建议的渠道；管理部门可对制度执行情况进行量化评价；③可达成性：制度管理部门可随时了解全院制度所处状态，对逾期未完成的作业及时跟进催办；④相关性：将制度执行情况作为再次修订、持续改进的参考依据；⑤时限性：定期开展持续改进过程。

1.5 设计思路

在明确各阶段核心目标的基础上，进一步对各阶段所需具备的设计要点进行汇总，见表1。

2 模块功能

2.1 制度管理模块

制度管理模块主要包括目录管理、新增制度、修订制度、修订要点、制度废止、制度审批、制度发布及清单导出功能。目录管理囊括医院制度与各类标准型文件的整体架构，如案例医院设置了医院章程、全院性制度、部门制度、应急预案、岗位职责等类别。新增制度功能通过向制度编制者提供系统预设模版，一方面减少用户操作，一方面对要素予以规范。修订制度功能重点关注版本管理，其中“修订当前版本”一般适用于不涉及原则性内容的少量修订，不会产生新的版本号；“新增修订版本”一般适用于重大、原则性内容的修订或达到修订时限的各类制度的修订，新增一个版本号。在进行新增版本修订操作时，需同时完成“修订要点”的编辑。“修订要点”是对本次修订所涉各项重要变动条款的摘要性说明，包括申请修订的理由、变动前后内容等，可为审批人及制度浏览者提供参考。根据制度管理要求，对不同类型制度的新增、修订及废止操作均须经过特定的审批流程，系统对当前审批进度及审批历时予以显示，方便动态监管。

2.2 监督考核模块

监督考核模块是实施制度培训及执行监督管理的主要阵地。管理部门通过设置并发布培训计划，能够在预设的受众范围内，快捷高效地开展既定内容的培训，同时实现培训记录留档。制度执行监督主要以管理部门执行督查计划的形式开展。督查计划通过向特定考核对象发放考核表，同时管理部门根据考核结果予以反馈报告以最终形成闭环。考核表通常由若干个制度要点构成，制度要点是对制度重点内容的提炼，由检查要求、评价标准及要点说明三部分组成。一般一项制度可包含若干个制度要点，一套考核表可由不同制度的制度要点构成。

2.3 特色功能

2.3.1 标准文件库 为方便制度制定部门能够在第一时间了解法律法规、行政文件、诊疗指南、临床路径、行业标准等外部标准性文件的变化情况，本平台创新提供标准文件库功能[5]。制定部门通过模糊搜索对系统预设或自行导入的各类标准性文件进行查询，在新增及修订制度时通过一键引入参考文件，为制度提供依据或参考来源，增加制度的时效性、可操作性，实现提升制度质量的目标。

表1 基于SMART原则的医院制度管理系统设计

2.3.2 模板管理 模板管理在目录管理的基础上预设格式模板，规范如制度编号、版本号、文件号、目的依据、适用范围、管理职责、内容和要求、相关文件等要素。本功能是维护制度要素格式统一、体现标准性与准确性的重要保障。

2.3.3 版本比对 制度版本的更新迭代是医院制度建设的成果体现。与传统制度管理方式相比，制度管理平台的应用能最大限度实现制度版本的有效管理。在版本存档的基础上，通过版本比对功能，制定者可直观地看到不同版本文本的差异，以方便提炼修订要点，并最终实现提升制度质量的目标。

2.3.4 审批预设 审批预设为不同层级、不同类型的制度文件预设了不同的审批流程，结合审批人角色、审批逻辑、会签设置后，可根据医院业务需求灵活设计出个性化的审批流程。

2.3.5 意见管理 意见管理功能向制度的执行者打通了向上反馈意见建议的渠道，为制度管理部门实施持续质量改进提供参考依据。

2.3.6 临期催办 采用PC端B/S模式与钉钉平台人员组织架构和即时消息的双重协同联动。一方面减少重复维护人员与科室信息，另一方面通过点对点向当前作业环节人员推送即时消息提醒，大大缩短等待时间，提高各环节执行效率。

2.3.7 数据监测 通过提供各类实时监测数据，为管理部门实施日常监管提供便利。本案例平台中，监测数据主要包括以下三大维度：一是制度管理方面，如制度执行状态，修订、审批、发布、学习、考核等阶段的时间趋势，管理部门操作频次等；二是制度发布与培训情况，如学习覆盖率、个人排行、科室排行等；三是评价与意见管理，如意见反馈数、已采纳数、未采纳数等。

3 应用成效

案例医院于2020年正式启用本平台，先后对医院章程、2019版全院性制度、应急预案等进行线下至线上的整体迁移部署。2022年3月至5月，根据等级医院要求，在全院范围开展新一轮2022版制度的修订、发布与培训工作。在修订与审批阶段，由于任务目标与责任分工清晰明确、完成时限及审批进度实时显示，整体修订与审批推进有条不紊。在发布与培训阶段，职工可随时随地通过钉钉第一时间浏览并学习最新发布的制度内容，管理部门可对学习及完成考核情况进行实时监管。

经统计，本轮共计完成全院性制度修订428条、应急预案32项，涉及行政后勤科室23个，首轮职工学习参与率95%以上、考核参与率85%以上，知晓率明显提升。综合来看，与传统的线下制度管理模式相比，采用本平台进行数字化管理后，在制度质量与规范性、流程的顺畅性及管理部门的监管实效等方面均有所提升。

4 小结

探索SMART原则与传统制度管理的结合有助于优化医院制度管理的顶层设计，以实现牵头科室统一管理、相关科室分工负责的良性机制。通过信息流转的方式能更好地完善现有工作机制、消除部门壁垒、最终形成工作合力，为进一步建立健全三级公立医院制度管理体系，实现流程闭环管理，提升科学管理水平起到良好的助推作用。制度管理平台的应用以“制度–管理–信息”的模式为三级公立医院制度管理智能减负，将医院制度工作逐步转为一项常态化工作[8]。不过需要关注的是，管理部门在实际制度管理实践中，仍应避免过度依赖信息系统，不断提升科学管理水平、完善管理体系，有效利用好手上的信息化工具和手段，才能从根本上最大限度保障医院制度建设的先进性和生命力。

[1] 黄艳梅, 梁霞. 等级评审助推现代医院管理制度建设[J].中国卫生标准管理, 2021, 12(1): 19–21.

[2] 周红霞, 宋婕, 景荣, 等. 医院制度管理建设实践[J]. 中国卫生质量管理, 2021, 28(12): 86–89.

[3] 方粉玉, 汪云龙, 沈雯. 加强大学附属医院制度建设的基本策略研究[J]. 中国社区医师, 2015, 31(11): 168–169.

[4] 吴佳莹. SMART原则在医院岗位综合目标管理中的应用[J]. 现代医院, 2013, 13(5): 1–3.

[5] 徐肖楠, 吕娜, 朱腾, 等. 基于价值医疗的制度精细化管理[J]. 中国卫生质量管理, 2020, 27(1): 25–27.

[6] 徐冰, 黄晨笑, 蒋振, 等. 医院制度建设的实践与思考[J]. 医院管理论坛, 2019, 36(12): 58–60.

[7] 沈佳. 谈依法治国背景下的医院制度建设[J]. 中国卫生产业, 2015, 12(26): 10–12.

[8] 钱莎莎, 张国兵, 谭明明, 等. 医院制度修订及管理改进的实践与思考[J]. 医院管理论坛, 2020, 37(5): 80–82.

（2023–03–11）

（2023–08–29）

R197.31

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.25.030

浙江省医院协会可持续发展扬子江研究项目（2022ZHA-YZJ209）

张倩，电子信箱：vky6182@dingtalk.com