对重症颅脑外伤患者进行优质护理干预的价值体会

刘 娟 区间想 陈凤玲

( 江门市人民医院神经外科, 广东 江门 529000 )

重症颅脑外伤由暴力直接或间接作用于头部引起,如猛烈击打、撞击、爆炸等,会造成患者大脑功能或病理改变,临床以意识障碍、恶心呕吐、肢体瘫痪等为典型表现,若不予以及时治疗,严重会发生脑疝,威胁患者生命安全[1-2]。 临床针对重症颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、抗感染及手术为主要治疗原则,随着社会经济、医学技术的不断发展,人们开始追求精神上的享受,要求医疗机构需注重提升医疗质量,提供全面护理干预,以满足患者多方面需求[3]。 优质护理提倡“以人为本”,是整体护理的应用和体现,具有全面、优质的护理特点,可提高护理质量,现已广泛应用于临床多种疾病护理中[4]。 基于此,本研究选择我院2019 年8 月—2020 年9 月收治的86 例重症颅脑外伤患者,通过分组对照,分析优质护理干预的应用效果。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入我院2019 年8 月—2020 年9 月收治的86例重症颅脑外伤患者,按随机数字表法分为2 组,各43 例。 对照组男20 例,女23 例;年龄20 ～62 岁,平均年龄为(39.56 ±4.13)岁;致伤原因:车祸18 例,重物坠落6 例,跌倒15 例,其他4 例;体质量指数19.2 ～30.5 kg/m2,平均体质量指数为(24.86 ±1.53)kg/m2。 观察组男22 例,女21 例;年龄22 ～65 岁,平均年龄为(40.14 ±4.53)岁;致伤原因:车祸19 例,重物坠落5 例,跌倒16 例,其他3 例;体质量指数19.0 ～30.9 kg/m2,平均体质量指数为(24.92 ±1.58)kg/m2。 2 组一般资料对比,无统计学差异(P＞0.05),有可比性。 (1)纳入标准:有头颅外伤史,且经头颅影像学诊断确诊;格拉斯哥昏迷评分(GCS)[5]为3 ～8 分;患者于受伤2 小时内入院;未采取其他护理干预;患者、家属均知情,且签署同意书。 (2)排除标准:合并严重肝、肾功能障碍者;合并凝血功能异常者;合并感染性疾病者;合并认知、沟通障碍者;处于妊娠、哺乳期;合并其他慢性疾病者;既往存在肢体瘫痪情况;颅内进行性出血患者;缺失临床相关资料,无法持续研究患者。

1.2 方法

对照组采取常规护理。 患者入院后,初步评估其病情状况,进行急救护理,期间密切监测各项生命体征,无手术指征患者,于神经外科监护室(NICU)进行救治;患者意识恢复后,以口头形式进行疾病宣教,合理用药降低颅压。 观察组实施优质护理。 具体如下:(1)组建优质护理小组。 由1 名护士长、5 名护理人员组成,护士长为组长,负责统筹兼顾,组织护理人员学习重症颅脑外伤相关护理知识、操作技能,考核通过后方可入组。 (2)综合评估病情。 患者入院后,护理人员根据其临床相关症状、肢体活动情况、基础疾病、意识等进行综合评估,开展预防性护理,密切观察各项生命体征的变化,每隔0.5 小时监测瞳孔、体温、呼吸、意识等改变,若患者存在血压下降、脉搏微弱等情况,内脏可能受损,若存在瞳孔光线反射消失,可能会发生脑疝,出现上述异常情况时,需立即告知医生处理。 针对合并高血压、糖尿病等基础疾病患者,需采取有效措施合理控制血压、血糖水平;若合并肺部感染,需积极采取措施控制感染。 (3)具体护理措施。 ①心理护理:护理人员于患者清醒状态下,与其加强沟通、交流,告知病情已获得良好控制,讲解疾病相关知识,叮嘱其保持乐观心态,积极配合疾病治疗及护理工作。 ②呼吸道管理:气管切开或气管插管患者。 适当增加吸入气体湿度,促使呼吸道湿润,湿化液采用微量输液泵持续滴入气管内,速度为2 mL/h,每天液体输入量需≥2 500 mL。 同时,实施高压氧疗法,使用高压氧舱,维持舱压0.2 MPa,升压时间控制在25 分钟,吸纯氧时间为1 小时,减压时间0.5 小时,吸氧过程中需将患者床头抬高,密切监测各项生命体征变化,若出现呼吸频率加快、口唇发绀症状,考虑可能存在呼吸道阻塞情况,若呼吸道未阻塞,则适当加大氧流量,进行血气分析。 若为长期吸氧患者,需24 小时定期更换吸氧管,并固定,确保管道处于畅通状态。 振动排痰机促进排痰。 评估患者病情状况,取适宜体位,于饭前2 小时进行,4 次/d,15 min/次。 医护人员双手持排痰机把柄,置于患者叩击处,停留10 秒,并在叩击部位缓慢移动叩击头,促使其完全覆盖胸部。 针对痰液粘稠者,通过雾化吸入帮助其稀释痰液,指导正确咳嗽方式;针对无力排痰患者,帮助其稍微抬高头部,间断使用振动排痰机。 ③输液护理:患者输液时间较长,需进行有计划性的静脉穿刺,输液速度不易过快,否则易引起肺、脑水肿;高渗脱水剂需快速滴入20%甘露醇250 mL,30 分钟内输入。 ④并发症预防护理:术后密切观察患者手术切口、骨窗是否渗血,若存在,需及时进行止血,保持敷料干燥、清洁。引流患者需严格遵循无菌操作,详细记录引流量、颜色,若出现异常,需及时告知医生采取有效措施处理。 帮助患者定时翻身,2 ～3 次/d,擦拭背部1 次/d,防止出现压疮;及时清理有呕吐反应患者的口腔分泌物,将其头部偏于一侧,防止吸入引发肺部感染。 吸痰时避免反复、不必要吸痰、痰液吸出后,仔细观察痰液量、颜色;按摩患者下肢、肩部等受压部位,可利用局部气垫床降低局部压力,防止压疮、下肢深静脉血栓的发生。 ⑤康复训练:评估患者病情恢复情况,协助其早期进行语言、肢体等训练,遵循循序渐进原则,由肢体被动活动过渡至主动活动,逐渐增加训练量,患者训练期间给予监护、帮助,避免摔倒发生2 次损伤。 同时,指导患者进行语言训练,由简单单音节开始,逐渐过渡至字、词语、短句,反复训练。 2 组均持续护理至患者出院。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)神经功能。 护理前、护理后采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[6]评估,包括视野、意识、上下肢活动、语言、肢体共济协调等多个方面,总分范围0 ～42 分,其中0 ～1 分为正常或近乎正常;2 ～4 分为轻度卒中;5 ～15 分为中度卒中;16 ～20 分为中重度卒中;21 ～42 分为重度卒中。 评分越低,则提示患者神经功能缺失越轻。 (2)肢体功能。护理前、护理后采用Fugl-Meyer 运动功能评估量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[7]进行评估。 包括上肢、下肢功能2 个部分,其中上肢功能共计33 个项目,包括上肢反射运动、屈肌及伸肌协同运动、伴有协同运动的活动、反射亢进、腕稳定性等,各项目评分0 ～2 分,总评分0 ～66 分;下肢功能共计17 个项目,包括有无反射活动、屈肌及伸肌协同运动、伴有及脱离协同运动的活动、反射亢进等,各项目评分0 ～2 分,总评分0 ～17 分。 总分0 ～100 分,得分越高,则说明患者肢体功能恢复越好。 (3)并发症。 统计2 组护理期间肺部感染、尿路感染、压疮、消化道溃疡等并发症发生情况。 (4)生活质量。 护理前、护理后采用健康调查简表(Short form 36 questionnaire,SF-36)[8]评估,包括8 个维度,分别为躯体疼痛(测量疼痛程度及疼痛对日常生活的影响)、躯体功能(测量健康状况是否妨碍正常生理活动)、生理职能(测量由生理健康问题引起的职能受限)、情感职能(测量由情感问题引起的职能受限)、心理健康(测量激励、压抑、行为或情感失控、心理主观感受四类精神健康项目)、生命活力(测量个体对自身精力及疲劳度的主观感受)、社会功能(测量生理、心理问题对社会活动的数量和质量造成的影响)、总体健康(测量个体对自身健康转光及其发展趋势的评价),共计36 个条目,各维度评分均为0 ～100 分,评分高,则表示生活质量好。 (5)护理满意度。 采用院内自制护理满意度调查表进行评估,其Cronbach’s α 系数为0.850,重测效度为0.862,包括服务、专业等多个方面,总分100 分,其中≤60 分视为不满意;61 ～89 分视为部分满意;≥90 分视为非常满意。 非常、部分满意均视为满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22. 0 软件对所得数据进行统计分析,计量资料用()表示,组间比较采用t检验,组内比较采用配对t检验;计数资料以率(%)表示,比较采用χ2检验。 以P＜0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组神经功能对比

护理前,对照组NIHSS 评分为(32.83 ±3.47)分,观察组NIHSS 评分为(33.12 ±3.54)分,2 组对比差异无统计学意义(t=0.384,P=0.702);护理后,观察组NIHSS 评分为(12.41 ±2.53)分,低于对照组的(21.65 ± 3.58) 分,差异有统计学意义(t=13.822,P=0.000)。

2.2 2 组肢体功能对比

护理前,对照组FMA 评分为(42.16 ±2.55)分,观察组FMA 评分为(42.57 ±2.61)分,2 组对比差异无统计学意义(t=0.737,P=0.463);护理后,观察组FMA 评分为(78.15 ± 3.27)分,高于对照组的(69.46 ±3.11)分,差异有统计学意义(t=12.627,P=0.000)。

2.3 2 组并发症发生情况对比

对照组肺部感染2 例、尿路感染2 例、压疮3 例、消化道溃疡1 例,并发症发生率为18.60%(8/43);观察组尿路感染1 例、压疮1 例,并发症发生率为4.65%(2/43)。 2 组并发症发生情况对比,差异有统计学差异(χ2=4.074,P=0.044)。

2.4 2 组生活质量对比

护理前,2 组生活质量比较,差异无统计学意义(P＞0.05);护理后,观察组SF -36 中躯体疼痛、躯体功能、生理职能、情感职能、心理健康、生命活力、社会功能、总体健康评分均高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组生活质量对比(,分,n=43)

表1 2 组生活质量对比(,分,n=43)

组别躯体疼痛躯体功能生理职能情感职能护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后对照组 51.30 ±2.52 63.28 ±3.60 53.31 ±2.91 68.79 ±3.90 55.30 ±2.20 68.21 ±3.39 56.35 ±2.15 65.92 ±3.32观察组 51.33 ±2.80 74.37 ±3.51 53.60 ±2.50 77.43 ±3.25 55.93 ±2.82 79.23 ±3.46 56.22 ±2.13 77.18 ±4.13 t0.05215.7680.49611.1601.15514.9180.28213.934 P0.9590.0000.6210.0000.2510.0000.7790.000

续表1 2 组生活质量对比(,分)

表1 2 组生活质量对比(,分,n=43)

心理健康生命活力社会功能总体健康护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后53.52 ±2.25 67.27 ±3.73 52.65 ±2.21 64.13 ±3.16 53.31 ±2.07 67.62 ±3.49 53.98 ±2.82 65.05 ±3.62 53.42 ±2.61 78.34 ±3.33 52.42 ±2.31 73.82 ±3.69 53.46 ±2.29 78.87 ±3.36 53.65 ±2.13 76.31 ±3.85 0.19014.5180.47213.0790.31915.2280.61213.972 0.8500.0000.6380.0000.7510.0000.5420.000

2.5 2 组护理满意度比较

对照组非常满意14 例,部分满意20 例,不满意9 例,总满意度为79.07%(34/43);观察组非常满意18 例,部分满意23 例,不满意2 例,总满意度为95.35%(41/43)。 2 组护理满意度对比,差异有统计学意义(t=5.108,P=0.000)。

3 讨论

重症颅脑外伤指由较重的外力因素引起的脑部损伤,如车祸、高空坠落等,且损伤尤为严重,会造成颅骨骨折,并伴随脑组织损伤或脑血管破裂出血,引起脑水肿、颅内压升高、脑疝等继发性损伤[9]。 早期患者病情危重,需注意监测各项生命体征,采取有效措施控制病情进展,防止病情恶化导致死亡。 后期患者因脑组织受损,会遗留不同程度功能障碍,并伴有较高肺部感染、消化道出血等并发症发生风险,严重影响日常生活。 因此,临床需综合评估患者病情状况,采取针对性护理干预,加强早期功能锻炼,以减少相关并发症的发生,促进肢体功能恢复。

重症颅脑外伤患者救治关键在于受伤程度的评估、救治时间及救治方式,护理人员采取有效护理措施,不仅能够为患者争取到宝贵的抢救时间,还能够为其后期治疗创造更为有利的条件,获得良好预后[10]。 随着临床医学技术的进步、医学理念的发展,常规护理的片面性、基础性已难以满足当前患者对护理工作的质量需求,临床应用愈发受限。 本研究结果显示,观察组护理后NIHSS 评分低于对照组,FMA 评分高于对照组,并发症发生率低于对照组,SF-36 中躯体疼痛、躯体功能、生理职能、情感职能、心理健康、生命活力、社会功能、总体健康评分均高于对照组,护理满意度高于对照组,提示在重症颅脑外伤患者中实施优质护理对减轻神经功能损害、改善肢体功能及生活质量、减少并发症的发生效果显著,利于提高护理满意度。 王秀蓉[11]研究结果表明,优质护理可有效预防重度颅脑损伤患者下肢深静脉血栓,降低相关并发症发生风险,与本研究结果具有一致性,进一步证明优质护理在重症颅脑损伤中的应用价值,值得临床推广。 其原因为优质护理是临床对护理质量愈发重视下产生的新型护理模式,核心是以人为本,相较于常规护理,其具有科学性、全面性、系统性等优点,能够为患者提供更为个性化、连续化、优质化的护理服务,有利于护理工作的顺利开展及护理质量的提高。 组建优质护理小组,护理人员均接受重症颅脑外伤相关护理知识学习,且需考核通过,能够确保相关护理知识、技能的掌握,提供患者优质护理服务。 护理人员综合评估患者病情状况,密切监测各项生命体征变化,开展预防性护理,能够有效预防突发事件的发生,实现病情的良好控制。 患者意识清醒后,加强心理护理,及时告知其病情控制情况,能够使得患者做好心理准备,了解依从护理对病情改善的益处,从而积极配合。 临床上,颅脑外伤后脑部出现水肿,会压迫周围正常组织,若脑水肿持续时间久,易造成脑血管调节功能异常,甚至丧失调节功能,进一步加重脑部缺血、缺氧。 本研究针对气管切开或气管插管患者实施高压氧疗法,能够增加脑部血液含氧量,在脑部血流量较小情况下,提高单位血液内含氧量,从而有效改善患者脑组织氧代谢,改善脑部缺血、缺氧情况,利于颅脑损伤的恢复[12]。 颅脑损伤患者因长期卧床、自主排痰能力差等多种因素影响,无法及时有效将呼吸道内分泌物排出,从而造成呼吸道阻塞,引起坠积性肺炎,影响预后。 辅助排痰是气道护理中基本护理措施,能够促使路脑外伤患者呼吸道畅通,降低肺炎发生风险,而呼吸道畅通后,利于患者颅脑损伤康复及生活质量的提高。 本研究采用振动排痰机进行辅助排痰,其根据物理定向叩击原理设计,以纯机械振动方式,对机体产生特定方向周期变化的综合治疗力,能够明显移动、排除支气管、小气道分泌物。 同时,振动排痰机能够提供患者垂直、平行于身体表面的两种治疗力,不仅能够松弛、液化支气管黏膜表面分泌物,还可帮助支气管内已液化的分泌物逐步排出体外。 做好输液护理,严格控制输液的时间、速度,能够有效预防肺、脑水肿的发生。 加强并发症预防护理,帮助患者定时翻身,按摩下肢、肩部等受压部位,并擦拭背部,可预防压疮等并发症的发生;及时清理呕吐患者口腔分泌物,使其头偏于一侧,能够防止吸入引发肺部感染。 颅脑外伤患者功能康复建立在中枢神经的重塑、功能重组的原理上,早期进行功能锻炼能够刺激患者病灶周围的脑细胞、神经元,促进神经元正常输入、输出,并可加快健侧神经细胞的功能代偿,有效改善机体神经功能。 本研究在全面评估患者病情基础上,组织其尽早进行语言、肢体等功能训练,由肢体被动活动逐渐过渡至主动活动,能够有效预防局部肌肉痉挛,提高肢体的活动度,进而改善肢体功能。 同时,反复进行康复训练还能够促进病灶外周神经细胞的功能重组,建立新的神经通路,减轻神经功能损害,为整体功能的康复奠定基础,进而提高护理满意度。 优质护理进一步强化基础护理,要求护理人员摒弃传统简单执行操作的护理模式,从个性化角度给予患者关心、体贴,使其信任护理人员,增强医患关系,在护理患者的同时,强化唤醒患者,有利于唤醒其潜在神经功能,促进意识快速恢复。

综上所述,优质护理干预模式能够有效改善重症颅脑损伤患者神经功能及肢体功能,降低并发症发生率,提高生活质量、护理满意度,具有临床进一步推广价值。