从脾论治桥本甲状腺炎∗

王 欢，何其函，李思思，华 川，△，赵 勇，左新河，

1 湖北中医药大学，湖北 武汉 430061； 2 湖北省中医院甲状腺疾病诊疗中心，湖北 武汉 430074；3 湖北省陈氏瘿病学术流派传承工作室，湖北 武汉 430074

桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是自身免疫甲状腺炎中的常见类型之一，其临床特征为弥漫性、无痛性甲状腺肿大，血清中甲状腺过氧化酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TGAb）特异性增高，随病情的发展，大部分HT患者最终会发生甲状腺功能减退［1-2］。

近年来，HT 发病率逐渐增加，且研究发现此病与甲状腺癌有相关性［3］，逐渐引起人们重视。目前，西医治疗HT 以纠正甲状腺功能为主，当患者发生甲状腺功能减退时，酌情给予左甲状腺素钠片长期替代治疗，但无法改变自身免疫对甲状腺功能的损伤［4］。而中医药独特的辨证施治体系在降低甲状腺相关抗体滴度、调节免疫及改善临床症状上具有显著疗效和独特优势［5］。

1 理论依据

1.1 病因病机中医学中没有对HT 的专门记载，但根据其临床表现，大多数学者认为该病属于中医学“瘿病”范围。《医宗金鉴•外科心法要诀》记载瘿病的病因：“多外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成，皆不痛痒。”［6］所以瘿病的病因多与外感六淫，内伤饮食、情志及居住环境有关。另外，《外科正宗•瘿瘤论》中记载：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰浊而成。”［7］说明瘿病的病机乃瘀血、浊气、痰浊阻滞于颈前。

1.1.1 气结伤脾 郁而成瘿 祖国医学认为瘿病的发生与情志因素密切相关。《重订严氏济生方·瘿瘤论治》有云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”［8］喜怒忧思皆属于七情的范畴，七情与五脏分别相关，是五脏精气功能活动的外在表现，而脾在志为思，过度思虑则伤脾，《灵枢·本神》篇记载：“脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举。”［9］脾藏意主思异常，则可出现情绪低落、腹胀纳呆、便溏等脾虚表现，故思则气结伤脾为瘿病病机之一。

1.1.2 运化失调 痰凝血瘀 脾为人体后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微。《素问·经脉别论篇》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”［10］饮食入于胃，经脾气的推动、激发作用，将谷食水饮转化为水谷精微，由脾之升清、肺之宣发输布于全身脏腑、经络、四肢百骸以及筋肉皮毛等组织，以维持一切生命活动的正常进行。若饮食失节、思虑劳神过度损伤脾胃，致使脾失健运，气血津液生化乏源，气衰无力推动血液运行成瘀，津液输布障碍而见水湿痰饮，而痰饮水湿停聚于内，阻遏脉络，亦可致血液运行不畅形成瘀血，最终痰结血瘀壅结颈前发为瘿病。由此可见，脾虚运化失司是导致瘿病的重要病机。

1.1.3 脾阳虚损 阴寒内生 瘿病日久不愈可损伤阳气。清代何梦瑶在《医碥·杂症·气》中指出：“阳气者，温暖之气也。”［11］脾阳是脾气中具有温煦、推动等作用的部分，脾阳虚损是指脾中阳气不足，其运化水谷精微、气机升降及统血功能低下，致使机体虚寒内生的病理变化，机体失于温煦，可致津液不化，痰湿凝聚，结于颈前，出现颈前肿块，伴有畏寒怕冷、神疲乏力、纳差等表现，故温补脾阳乃瘿病后期的重要治法。

1.1.4 升降不调 五脏失司 瘿病病位主要在脾，与肝肾有关，若肾阳亏虚，致血失温煦成瘀；若患者情志失调，喜怒不节，损及肝脏，致气机郁滞。肝肾居下焦，其气以升为和；脾胃同居中焦，为维持五脏气机升降有序和阴阳平衡之基础［12］。《四圣心源·天人解》提到：“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴”“阴阳之间是谓中气，中者，土也。”［13］脾土位于中焦，脾气主升，胃气主降，机体“升降之权，皆在阴阳之交”，故脾胃升降为五脏气机升降之枢纽。《四圣心源·劳伤解》载：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁。”［13］中焦为升降之枢纽，脾气不升，则肝木升发受困，气血运行受阻，气机郁滞乃现；胃气不降，则肺金、心火沉降不及，易致肾阳亏虚。若脾胃升降正常，则全身脏腑功能协调，故调理脾胃气机对治疗瘿病尤为重要。

1.2 HT 与脾的相关性HT 病位在甲状腺，甲状腺位于甲状软骨下，气管两侧。《黄帝内经》指出，足太阴脾经“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”［14］，揭示了脾与甲状腺生理上的联系。病理上，脾“主运化，后天之本，气血化生之源”，其功能与机体的免疫功能和营养状况密切相关［15］。《灵枢》曰：“脾者，主为卫。”《医者绪余·宗气营气卫气》说：“卫气者，为言护卫周身……不使外邪侵犯也。”［16］卫气来源于脾胃运化的水谷之精的悍烈部分，具有防御外邪、温养全身的作用，其防御外邪的作用与现代医学免疫系统的免疫防御功能相一致。《慎斋遗书》曰：“诸病不愈，必寻到脾胃之中”“脾为后天之本”“四季脾旺不受邪”“脾胃元气之本”“脾气虚而四肢不用，五脏不安。”［17］说明中医的“脾”与机体的免疫功能密切相关。而HT 作为一种常见的甲状腺自身免疫性疾病，其主要特征为细胞免疫反应［18］，血清中TPOAb、TGAb 特异性增高，有相关研究表明自身免疫性甲状腺疾病的发生与肠道菌群紊乱有关［19］，比如在HT 患者肠道中普雷沃氏菌属的相对丰度降低，普雷沃菌属可以通过降低辅助性T细胞17（T helper 17 cell，Thl7）极化和促进抗炎调节性T 细胞（regulatory T cell，Treg）在肠道分化而增强抗炎活性［20］，这说明普雷沃菌属等菌通过影响Th17/Treg 轴诱导和加重HT 的发生。而维持肠道菌群平衡是脾主运化的主要生理功能［15］，脾虚失健，气机升降失常，“清气在下，则生飧泄”，小肠泌别清浊及大肠传导功能失常，肠道黏膜免疫功能失调，肠道菌群失调。因此，中医“脾”与HT在免疫功能方面有相关性。

2 从脾论治

2.1 健脾解郁 化痰散结HT 早期多因情志失调导致脏腑精气阴阳失常，《重订严氏济生方·瘿瘤论治》［21］中提到：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度而成斯疾也。”郁怒不节易伤肝，导致肝失疏泄，气机不畅；忧思过度伤脾，脾失健运则津液输布失常，气血生化不足，致水湿内停，聚液成痰，气虚无力推动血液运行成瘀，痰气瘀血交结于颈前而成瘿瘤；肝属木，脾属土，而木克土，土得木而达，肝气郁滞影响脾胃升降功能，脾失健运，气血生化不足，使肝无所藏，肝与脾之间相互影响，痰气郁结更甚，这也与丁治国教授提出的HT 患者早中期病位在肝脾相一致［22］。故本病早期可出现全身乏力，纳食不佳，颈前肿大，质硬拒按，刺痛，按之不移，舌淡，苔白腻，脉弦或涩，治以健脾解郁、化痰散结。临床上常用药物有柴胡、白芍、白术、茯苓、半夏、陈皮、当归、川芎、浙贝母、甘草等［23］，刘素荣［24］教授、张兰［25］教授多采用逍遥散为主方加减治疗，若兼有血瘀症状，可适当配以活血化瘀药莪术、郁金等；若气郁日久化火，导致火热伤及津液，部分患者出现甲状腺功能亢进症，如烦热，易出汗，性情易躁怒，舌质红，苔黄，脉弦数或滑数，可配用疏肝泄热药栀子、夏枯草等。刘素荣［24］教授以丹栀逍遥散为主方加减使用、赵丽等［26］自拟调瘿合剂加减治疗桥本甲亢期，能够明显改善临床症状。

2.2 温补脾肾 扶正补虚HT 病情迁延日久不愈，病及脾肾，伤及阳气，患者会出现甲状腺功能减退症状，如畏寒怕冷、神疲乏力、水肿、便秘等，亦有研究显示阳虚体质患者易患HT［22］。肾为先天之本，助脾胃功能正常运行；脾为人体生长发育的后天之本，气血生化之源，滋养元气，使其旺盛。正如《景岳全书·脾胃》所说：“肾非后天之气不能生。”［27］久病伤及脾阳，无力充养肾阳，导致脾肾两虚，机体失于温煦，津液不化，痰湿凝聚，结于颈前，出现颈前肿块、咽部哽阻，伴有畏寒肢冷、神疲乏力、腰膝酸软、纳差等症状；阳虚失运，不能温化水液，久滞体内，可发展为肾虚水泛，即所谓“土不制水”之证，水液泛滥肌肤，发为水肿；阳虚无力运行气血，血液运行不畅成瘀或血络不充，出现面色㿠白；肾阳不足，冲任失约，则女子月经不调。临床以温补脾肾，扶正补虚为治法，多选用茯苓、山药、夏枯草、熟地黄、淫羊藿、山萸肉等药物，能调节患者机体免疫功能，改善甲状腺细胞功能以促进甲状腺激素分泌，从而减轻其临床症状［28］。田英雪［29］研究表明，姜桂益瘿汤对改善脾肾阳虚症状有显著的促进作用；对于尚未发生甲状腺功能减退的脾肾阳虚患者，温补脾肾法可以改善其临床症状［30］。

2.3 调理中焦气机脾胃为人体气机升降之枢纽。《四圣心源》中提到：“升降之权，则在阴阳之交，是谓中气……脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气之善运也。”［13］中焦气机升降正常，肾水、肝木随脾土左升至心火，使肝木、心火得肾水相滋而不郁；相火、心火随胃土右降至肾水，使肺金、肾水得二火之温而不寒。若中焦气机失调，影响肝木升发不及，肝气疏泄失司，气逆于升降，血随气升亦随气乱，气血津液不能正常行于其道，或升发太过，或降而不及，成痰成瘀久聚于上焦颈部而成瘿。肾受五脏六腑之精而藏之，脾胃气机失调，肺金、心火沉降不及，致肾阳亏虚或病久累肾，肾阴肾阳失于升降，故HT 患者后期多伴有女子月经不调或月经量少，男子阳痿等症。因此治疗HT 可通过调理脾胃气机升降，使肝脾左升、肺胃右降，相火下滋、肾水上济等方法。黄元御创“柴胡芍药汤”作为治疗瘿病主方［31］，方中人参、大枣、甘草补益中气、调和升降；柴胡、白芍疏肝解郁，配以黄芩、半夏降敛浊阴以藏相火。临床上可用此方治疗HT 并随证加减，以调理中焦气机，使机体复常。

3 小结

人是一个有机整体，五脏六腑之间在生理上协调统一、密切配合，在病理上相互影响。脾为后天之本，主运化谷食水饮、主统血，脾气升清及升举内脏，发挥着中焦枢纽功能，枢机通达则气血调和，正气内存，邪不可干。若脾失健运，气血生化乏源，水液停聚，聚湿生痰，或脾气亏虚，升清无力，从而影响全身气血及其他脏腑功能时，应注重调理脾胃。《医学衷中参西录》中提到：“脾为后天之本，能资生一身。脾胃健壮，多能消化饮食，则全身自然健壮。”凸显了疾病从脾论治的重要性。HT 发病的基础为脾气亏虚，气滞、痰结、血瘀为发病的病理因素，其病情发展主要在脾，与肝肾有关，早期多因情志不畅致气机郁滞，脾虚生痰，痰气交阻壅结颈前；病情后期，因久病伤正，导致脾肾两虚，出现甲减症状。《素问·玉机真脏论篇》记载：“脾脉者土也，孤脏以灌四旁者也。”脾土化生万物，以养五脏，五脏功能运行所需之水谷精微皆来源于脾，脾胃为脏腑之本。正如李东垣云：“善治病者，唯在治脾，治脾以安五脏。”故从脾论治HT 是通过顺应脾的生理特性及兼顾脾的病理特性来调整桥本病其他脏腑功能，是对《黄帝内经》“脾为五脏之使”之说的继承，符合中医学整体观念、辨证论治的基本特点。