老年骨质疏松的医防融合

丛晓飞 李铭麟 陈立新

骨质疏松是一种以骨量降低、骨组织微结构受损、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病［1］,是老年常见的慢性病之一。美国、加拿大和韩国50岁以上的男性和女性骨质疏松的患病率分别为5.1%和16.5%、6.6%和15.8%、7.3%和38.0%,我国50岁以上的男性和女性骨质疏松的患病率为6.0%和32.1%,65岁以上人群骨质疏松患病率为32.0%,其中男性为10.7%,女性为51.6%［2］。为了减轻慢性疾病给医疗系统带来的越来越重的负担,2018年国家卫生健康委员会提出了医防融合慢病防治新模式。医防融合是从专业技术、服务项目、内部管理等多方面,将预防、诊断、治疗、康复、管理整合为一体,为人民群众提供全方位、全生命周期的健康服务［3］。本文通过对老年骨质疏松病人的预防、治疗及医防融合的措施等方面进行探讨,以期为老年骨质疏松的临床实践与科学研究提供新的见解。

1 老年骨质疏松发病机制

老年骨质疏松的病因和病机是由多方面构成的,其中由于年龄增加导致的器官功能衰退是主要原因。其机制可能是：衰老细胞的增加促进骨质疏松的发生［4］。其他原因包括维生素D和钙的摄入下降,皮肤中的7-脱氢胆固醇向维生素D的转化减少,肾功能不全导致的维生素D羟化不完全;骨髓间充质干细胞成骨分化能力下降;肌肉萎缩,刺激骨骼的应力下降,导致骨代谢调节障碍;服用导致骨质疏松的药物［5］。

2 老年骨质疏松的预防

2.1 个性化分组健康教育 健康教育可以让老年病人充分了解骨质疏松的发生、发展过程,认识到骨质疏松给身体健康带来的危害,了解到骨质疏松可防可治。建立多学科诊疗团队,进行个性化的健康教育,将危险因素相同以及学历、家庭、经济状况、兴趣爱好相似的病人组成一组［6］,组员间互相监督、互相帮助。

2.2 生活方式的调整

2.2.1 饮食：应多吃富含钙元素的食品,同时需要补充蛋白质;应低盐饮食;可以适量补充脱脂牛奶、鱼、虾及其他海产品;还应补充维生素C,并注意食物间的相互影响,比如含有大量草酸的菠菜与含钙较丰富的豆制品一同食用,会影响钙质的吸收。高脂饮食也会影响钙的吸收,这是由于脂肪与钙形成脂肪酸钙的原因［7］。≥65岁的老年男性每天钙的推荐用量是1.5 g/d,绝经后的女性为1～1.5 g/d。维生素D的用量是400～800 IU/d。除了钙、维生素D和维生素K外,锌、铜、镁和锰被认为对预防骨质疏松同等重要。另外,有研究表明摄入氟和锶可刺激成骨细胞和抑制破骨细胞［8］。虽然素食和纯素饮食与肌肉骨骼健康之间的关系在证据基础上存在不一致,但与杂食饮食相比,素食或纯素饮食与腰椎和髋关节的骨密度较低有关,并且纯素饮食与更高的骨折风险有关［9］,且部分降低了钙和(或)蛋白质的摄入量［10］。

2.2.2 运动：美国国家骨质疏松基金会(NOF)建议,不同高强度的负重和肌肉强化运动,包括有氧运动、抗阻力运动、平衡运动,可以预防骨质疏松［11］。结合抗阻力、平衡和负重活动的高强度运动计划可改善骨质疏松病人的跌倒风险［12］。研究表明,有规律的体育活动促进儿童和青春期的骨量增加和骨结构优化,有助于成年期的骨量维持,并减少老年时期骨量损失和强度的下降,预防老年骨质疏松性骨折［13］。有氧运动如慢跑,可以增强老年病人的耐力,促进骨相关激素分泌,有利于骨质的重建,还可以增加肌肉的质量,从而预防老年骨质疏松。一定强度的抗阻力运动如推墙(站着的俯卧撑),可增强老年病人的骨硬度,减少骨折的发生。平衡运动如太极拳,可锻炼老年人的平衡能力及处理突发情况的能力,使其不易摔倒［5］。

2.2.3 其他：酒、烟草制品有害于骨骼和整体健康。骨骼健康和骨质疏松症基金会(BHOF)强烈建议戒烟以支持骨质疏松的一级和二级预防。研究表明,酒精与钙吸收减少和跌倒风险增加有关［14］,女性每天饮酒超过2杯(一标准杯是指一杯含有18 mL酒精的饮料)或男性每天饮酒超过3杯可能会损害骨骼健康。另外,碳酸饮品、浓咖啡和浓茶均对骨骼健康有不良影响,建议少喝或不喝。推荐老年骨质疏松病人每天在9～10点或15～16点晒太阳30 min,避免穿戴防晒用品和涂抹防晒霜［15］,可改善病情且延缓其发展。

2.3 调控情绪心理 老年人身患多种疾病,心理压力大,长时间压力过大会导致体内酸性物质沉积,影响骨的代谢［16］。所以老年人应多参与各项社会活动,与他人交流,愉悦心情。

2.4 中医药调理 围绕未病,首先调节阴阳平衡,将老年骨质疏松防患于未然;其次在老年人出现肌肉酸痛,骨痛症状时,以未病治萌、防微杜渐为核心［17］。根据中医病因病机,老年人预防骨质疏松的发生应增补气血,补益肝脾肾［18］。八段锦、五禽戏、太极拳等传统导引功法可使骨密度增加,加强肌肉力量,提高平衡能力,避免跌倒［19］。

2.5 物理措施 间歇性全身振动结合低频脉冲电磁场能有效预防老年骨质疏松,改善骨代谢指标状况,减少脆性骨折发生［20］。其机制为：一是低频脉冲电磁场通过调控细胞内钙离子浓度,从而使膜电位发生改变,使成骨细胞增殖、分化能力增强;二是低频脉冲电磁场直接抑制破骨细胞生成［21］。另外,全身振动训练通过加快血液循环,可使骨骼获得更多钙及营养。有报道表明,全身振动通过增加肌力、加快脂质代谢等预防骨质疏松［22］。

3 老年骨质疏松的治疗

3.1 基础治疗 由调整生活方式和使用骨健康基本补充剂组成。生活方式主要从饮食、运动、纠正不良习惯等方面去调整,可改善病情及延缓进展。对于老年人,更为重要的是预防措施。骨健康基本补充剂有钙剂、活性维生素D。有研究表明,活性维生素D较维生素D更能降低老年人跌倒的风险,分别为22%和19%［23］。

3.2 药物治疗 临床常用的药物有抑制骨吸收制剂,如双膦酸盐类制剂、降钙素、四烯甲萘醌、地舒单抗、雌激素,和促进骨形成制剂,如重组人甲状旁腺素类似物及中药。

3.2.1 双磷酸盐类制剂：目前,临床最常用的治疗骨质疏松的药物是双磷酸盐类制剂。双磷酸盐类药物的作用机制是与骨骼羟基磷灰石结合,在骨重建活跃的骨表面,使破骨细胞的功能受到抑制,进而使骨吸收减少［24］。但长时间使用双磷酸盐药物会使非典型性股骨骨折风险升高,故双磷酸盐口服制剂使用5年、唑来膦酸钠注射剂使用3年后,需要对病人的情况进行评估,不推荐长程应用［25］。

3.2.2 降钙素：降钙素是一种钙调节激素,能使破骨细胞活性下降,促进破骨细胞的凋亡,使骨量提升,对骨质疏松引起的骨痛有良好的效果。指南指出,建议降钙素使用时间为3个月以内,时间过长可能会增加罹患肿瘤的风险［15］。

3.2.3 甲状旁腺激素类似物：特立帕肽是重组人甲状旁腺激素氨基端1-34片段,是促进骨形成、使骨密度增加的药物,该药需小剂量间断使用,该药应用时间应<2年,因为其可能引发骨肉瘤［26］。

3.2.4 维生素K2：抑制骨吸收并促进骨形成,可以增加骨质疏松病人的骨量［15］。

3.2.5 地舒单抗：地舒单抗是全人源免疫球蛋白G2型的单克隆抗体,可以与NF-κB活化体受体配体高亲和力地结合,阻止成骨细胞产生的NF-κB活化体受体配体与破骨细胞前体细胞上的NF-κB活化体受体结合,使破骨细胞的形成和活化受到抑制,从而增加骨量和骨密度［27］。

3.2.6 雌激素：雌激素治疗可使绝经女性骨量丢失减少,使椎体、非椎体及髋部骨折的风险降低,疗效确切［15］。

3.2.7 中药制剂：有实验或临床研究证明中药对治疗骨质疏松有一定作用。本病多与肾、肝、脾的亏虚有关,因此补肝、脾、肾,活血化瘀是治疗重点［28］。

3.3 康复治疗 主要包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法及康复工程等［4］。

4 老年骨质疏松的医防融合措施

国务院办公厅在《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》中指出,要完善慢性病健康管理适宜技术和服务模式,推进基层慢性病医防融合管理等,实现“以治病为中心”向“以健康为中心”的重要抓手。做好“医防融合”,能够有效缓解医保支付的压力,并为社会发展提供健康资本［29］。

4.1 基于“彩虹模式”的老年骨质疏松的医防融合措施 彩虹模型是Valentijn在整合模型的基础上提出,将以人群为中心和以人为中心作为核心指导原则,涵盖了宏观、中观、微观和支持要素四个层级以及系统整合、组织整合、专业整合、服务整合、功能整合与规范整合六个维度［30］。以《“健康中国2030”规划纲要》为基础,完善骨质疏松医防融合具体的指导意见和实施方案,使政策整体化、可操作化。“以个人和人群健康为中心”,将医院与公共卫生体系紧密结合,使老年骨质疏松从预防到康复连贯起来,将三级预防落到实处。尝试将医院和公共卫生机构整合,建立“健康共同体”(医院+公共卫生机构)服务模式,打破原有各自分离的局面,使医疗服务与公共卫生之间无缝衔接,为老年骨质疏松人群提供多角度、整体化的健康管理。建立培养预防、临床、管理等多学科交叉的综合型人才机制［31］。提高业务水平,夯实诊治能力,基层卫生医疗机构的医生定时向双向转诊的三甲医疗机构派送进修医生,三甲医疗机构的全科医生定时下到基层机构开展关于老年骨质疏松的业务培训。建立“包干”考核机制,即将基层医生的医疗水平测评与三甲机构带教老师绩效挂钩,将提高业务水平落到实处,真正做到医防融合“第一人”［32］。加强公立医院的公共卫生职能,积极承担保障老年骨质疏松的健康教育与健康促进等公共卫生职能。充分发挥大数据、互联网平台的技术优势,建立政府卫生行政部门、医疗机构、公共卫生机构、基层卫生机构信息共享平台,构建常态化科研合作机制。

4.2 以家庭为单元的医防融合 将病人骨质疏松的相关情况告知本人及其可提供支持的家属,让家属了解病人疾病情况,熟悉并尽量掌握相关治疗知识,有效帮助病人。医生与病人及家属签订协议书,建立家庭单位,病人作为主体承诺完成医生交代医嘱,家属负责监督,医生作为评判者,根据病人实际情况将医嘱分解,建立小目标,完成一个小目标后继续下一个目标,在完成目标后给予病人适当奖励。具体方式为建立微信群组,将主治医生、病人、病人家属纳入其中,病人将每日医嘱执行情况发入群中,家属予以确认,主治医生根据病人饮食打卡、运动打卡、生活方式打卡判断病人完成情况,并在群内告知病人完成情况,及时指导病人正确的做法,真正做到病人-家属-医生三方高效共管［33］。可穿戴设备及手机应用的实时反馈。通过病人携带的智能手表或手环监测病人心率、血压、睡眠情况,评估病人身心情况。病人通过简单心理测试,拍照输入相关饮食信息,智能软件分析病人饮食情况,计算病人摄入热量,分析病人心理情况,并根据以上情况给出运动处方和心理情况基础信息,方便医生及时调整运动、饮食及心理医嘱。以上信息通过互联网传回诊室并记录,对病人复诊提供帮助［34］。

4.3 互联网与人工智能的医防融合 深入发展互联网+,通过网络开展问诊、多学科会诊及远程医疗设备操作等［34］。进一步完善医疗联合体,为骨质疏松等慢性病病人提供全方位的医防服务,强化医防融合新格局。

5 总结

早预防、早诊断、早治疗是阻断老年骨质疏松严重临床结局的重要手段。在彩虹模式、以家庭为单元以及互联网与人工智能的医防融合实践中,需要国家政策、病人及家属、医生、人工智能等的多方配合。通过国家出台切实有效的计划或方案,病患自身、家庭成员以及病友的自我监督和互相监督,人工智能的应用以及药物的合理使用等措施,最终达到医防深度融合。