阿尔茨海默病医防融合模式的探索

段景宜 刘静 查玉航 杨巧露 何海洋 马亚男 高海英

随着我国城乡医疗改革服务不断向前推进,基层医疗机构在慢性病病人群体中的作用不可或缺,其职能也从过去单纯的提供医疗服务管理模式,转变为现在的提供全人口连续的健康管理模式,但仍很难满足现行医疗改革服务的需要,尤其是AD等疾病病人健康管理与医防脱节问题明显。尽管AD的发病机制有一定的研究进展,但目前仍缺乏有效的治疗手段。其中,医防融合模式成为AD防治的重要途径。医防融合模式旨在将传统的医疗手段与预防措施相结合,采用综合性、多层次、全方位的防治策略,提高AD防治效果。尽管医防融合模式仍处于研究和探索阶段,但它为AD的预防和治疗提供了一种新的方法,这有望在未来帮助更多的病人。

1 基层慢性病医防融合模式研究

1.1 国内外医防融合模式研究现状

1.1.1 国外研究现状：目前,国外对慢性病“医防融合”模式尚未明确提法,但在慢性病预防保健体系的构建上已趋于成熟［1］。“整合”模式也是国外慢性病的主要研究内容,国外学者通过深入探索和研究,提出了慢性病防治的一系列理论和实践,防控经验较为丰富,大大满足了慢性病病人特别是AD病人的防治需求。

现今,整合医疗在国际上还没有统一和明确的界定,欧洲学者Leutz［2］将“整合”定义为使医疗卫生服务及其他健康相关的分支服务系统相联系,从而提高服务质量,促进健康产出。美国学者则认为“整合”是向特殊病人及群体提供连续、协同的一体化服务,并承担其健康状况的责任。美国在基层慢性病医防融合方面运用较早［3］,其医疗机构已经逐渐实现了医防融合,即将基本医疗卫生与公共卫生服务通过项目和活动进行连接,提高整体效率和成效,并提高人群健康水平［4］。英国的慢性病防治模式则以社区为基础,推行了一系列基于社区的医防融合实践。例如,英国的“社区团队模式”致力于将医疗服务与社会服务相结合,通过提供定制化的健康计划,全面管理病人的健康状况［5］。该模式可以显著降低病人的住院率和病愈时间。在澳大利亚,基层慢性病医防融合模式是以慢性病护理团队为核心,整合了医疗、社会服务和卫生教育等多种资源,为病人提供全面的慢性病管理服务［6］。新加坡则是以慢性病护理团队为核心,整合了医疗、社会服务和卫生教育等多种资源,为病人提供全面的慢性病管理服务［7］。该模式可以提高病人的健康知识和自我管理能力,促进医疗资源的合理利用,并降低了病人的再入院率。从这些国家的整合经验来看,基本医疗卫生与公共卫生服务的整合一般是以服务内容的整合为核心,而提升公共卫生服务的能力和立足于具体的社区健康问题是促进整合的两个重要途径。总的来说,基层慢性病医防融合模式已经成为国内外医疗卫生改革的重要方向之一,在国外已经有很多实践和研究。

1.1.2 国内研究现状：国内基层慢性病防控面临着很多挑战,如医疗资源不足、居民健康知识薄弱、病人依从性差等［8］。因此,推行基层慢性病医防融合成为当前国内的研究热点,以下是一些相关研究现状：(1)理论基础研究：基于文献综述和实证研究,总结医防融合的理论模式、实施路径和效果评价指标等,构建了一些相关理论模型。按照国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》［9］要求,先后印发慢性病等疾病分级诊疗技术方案,积极推进医防融合建设,落实各级医疗机构功能定位,推进慢性病防、治、康、管整体融合发展。(2)实例研究：我国从各个方面对医防融合的实际效果进行了探究,不断探索适合国情的医防融合新模式,并在各试点地区逐渐开展,不断完善,效果显著。以深圳市罗湖区人民医院为例,该医院在2017年开始试点基层慢性病医防融合模式［10］。该模式的实施涉及到医院、社区卫生服务中心、社区医生和病人,建立起一套由医疗机构主导、社区卫生服务中心和社区医生为辅助的慢性病防控体系,以协同诊疗、健康管理、康复指导等为主要手段,通过病人管理系统,对病人进行全程跟踪和管理,提高了病人的健康水平和生活质量。(3)政策支持研究：近年来,基层慢性病医防融合模式得到了国家政策的大力支持,其研究也逐渐得到了重视和深入探讨。2017年国务院办公厅印发《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》［11］提出,未来5～10年要加强基层医疗卫生机构慢性病防治能力建设,提高慢性病管理水平。总的来说,基层慢性病医防融合模式是一个重要的医疗改革方向。未来,还需要进一步深入研究,探索医防融合最佳的实践模式和机制。

1.2 医防融合在AD中的优势

1.2.1 医防融合重视高危人群AD的发生与发展：在医防融合一体化模式下,全科医生紧密跟踪高危病人,包括有家庭暴露病史和家族遗传病史的病人。当他们出现记忆障碍、视觉空间障碍、人格障碍及睡眠问题时,全科医生通过耐心细致的观察与检查,能提高AD病人的检查率。当对管辖居民个性或人格特点有一定的认识水平后,全科医生很容易及时发现某些异常情况,包括行为、情绪、精神、心理、人格、精神和意识等的改变。同时,通过简易量表检查,实现AD的早发现、早诊断。目前使用的量表主要有MoCA和MMSE。

1.2.2 医防融合在AD早期诊断中发挥作用：国内针对AD的常规检测工作较少;部分专科医生仅仅利用简单临床表现如记忆力减退来确定AD,忽略判断力、行动能力和思维过程等表现,各种关于AD检测工具的利用率较少,容易造成AD的误诊与漏诊。通过医防深度融合可以增强居民对AD的警惕性,普及健康知识;医防融合的着力点主要在社区医院,社区医院全科医生同社区居民联系时间和场地相对方便,能够对社区居民进行连续性的观察与照顾,尽早发现AD高危人群,为高危个体开展AD早期检测创造了时间条件和优势［12］。

1.2.3 医防融合模式有利于在社区进行AD的健康教育：有研究表明,多方面因素影响AD诊断的准确性和时限性,其中包括病人对AD相关医学知识的了解深度［13］。由于AD发病时多为老年人,当出现早期AD症状时,多数人会归因为身体机能的自然衰退而不重视,从而错过最佳就诊时机。因此,提高居民对AD相关知识的认识对于AD的早防早治十分重要。定期对居民进行形式多样的健康教育,包括开展科普小讲堂、影像资料循环播放、发放宣传单、科普演讲等方式,以AD的早期表现、临床特点、疾病预后等为主要信息,对社会上的AD病人和高危人群家庭开展健康教育,把AD的早防早治落到实处。

2 医防融合研究及实践中存在的问题

2.1 医防融合实施处于摸索阶段 目前,关于慢性病医防融合的共识和指南主要有以下几个方面：(1)国务院办公厅关于印发《中国防治慢性病中长期规划》［11］中提出了慢性病医防融合的概念和理论,并明确了在慢性病防治中医疗和预防的重要性和互补性。(2)世界卫生组织发布的《全球行动计划》［14］中,将慢性病医防融合作为一个重要策略,提出了整合预防和治疗的方法,以提高病人的健康状况和生活质量。(3)美国疾病控制与预防中心提出了“公共卫生六步法”［15］,其中包括慢性病医防融合的概念和方法,以促进医疗和预防措施的整合和协作。虽然慢性病医防融合已经得到了一定的共识和指南的支持,但就目前研究结果看来,对于AD医防融合的定义、实质、内容等基本问题的研究还呈碎片化,目前只对医防融合内容与融合机制的具体范畴展开了研究,还未形成专家与研究者之间的广泛共识。医防结合与医防融合不同,医防结合是指医疗服务与公共卫生服务的相互融合,具体可细分到业务合作、组织协作、人才协同等方面［16］。而医防融合是指医院服务和公共卫生服务的融合,即二者融合为一,交叉渗透,强调医院与公共卫生在业务流程中的融合与高效衔接。因为没有相应理论研究和实践,医防融合具体方案、实施过程还缺乏系统的理论指导,医防融合模式尚处于摸索阶段。

2.2 医防机构沟通不畅 在基层医院建设中,基层医院与基础公卫之间的机构设置、职责划分上存在壁垒,没有实现统一安排,使得基础公卫与基层医院在AD的防治中不配搭,缺少有效沟通,影响AD医防一体化建设。在AD的日常防治管理中,基层医院的管理单位与基层公卫工作管理单位间未能进行资源共享,依然处于各自管理状态。我们需要制定医防协同管理制度,建立“防治结合”合作平台,形成资源通、信息通、人才通和监管共同制约的合作机制。资源共享、信息共享是重中之重。在互联网平台进行信息共享,需要资金投入以及互联网公司技术支持。打破信息壁垒,有利于医防融合建设。

2.3 医防融合实践模式需要政策支持 AD医防融合实施的方式与途径目前还没有明确的政策规划,限制了慢性病医防融合的推广和实施。需要建立有效的评估和监测体系,以评估AD防治的效果和对策的有效性。现阶段,AD医防融合重点仍是在基层卫生机构,以AD管理工作为重点。不论是家庭医生签约方式,还是医防融合一体化医疗保健服务网络方式,都需要医生和疾控中心介入,更需要政府各部门的协调与配合。所以,医防融合需要进行“顶层设计”,相辅相成。

3 AD的医防融合管理模式构建

社区医疗卫生服务部门担负着维系公共卫生服务和社区健康服务的重要职责,全科医生需要变被动为主动,积极投入到社区对AD的健康服务管理工作之中,担负起更多全科医生职责,更好地利用以下几点提升AD的诊疗效果,做好新医改下社区主体角色。

3.1 持续关注管辖居民执行能力及认知功能 执行能力不足是AD的临床表现之一,具体表现为记忆、注意力控制、认知灵活性、计划与推理能力等方面的障碍,另外还有部分认知困难［17］。社区通过医防融合模式可将老年AD病人按照不同疾病发展阶段有效开展认知功能培训;由浅入深地实施智力开发培训,以提高病人思考和记忆水平。体育锻炼对老年病人的整体健康意识具有一定保障功能［18］。对于已经确诊AD的病人家庭进行指导,让AD病人及家庭之间建立长期信任。告知病人和家人注意事项以避免不良情况的出现;督促病人定期随诊,及时调整治疗计划。此外,要求病人学会运用助行器,以备不时之需。

3.2 给予AD病人心理支持与社会支持 AD病人的个人生活、社会交往能力显著下降。在不同阶段,AD病人会伴发精神症状,使得AD病情迅速发展。国外资料指出,35%～85%的AD病人伴有精神症状［19］。国内研究发现,AD病人的精神问题患病率约为88.6%,其中情绪淡漠患病率为41.7%,易激惹和夜间活动的患病率则分别为41.1%和36.0%［20］。精神问题是AD病情发展中不能忽略的问题之一。所以,对有幻觉、妄想、抑郁、焦虑,特别是淡漠的病人,应及时重视并帮助病人疏导及治疗;在医防融合模式的践行下,社区医生不仅可以给予语言抚慰,也可以采取暗示和诱导等方法转移其注意力。

3.3 AD智能化基层管理 随着互联网智能化技术与医防融合方式的日益完善,国内外各大医院已经掌握了完善的现代信息、互联网信息技术。Kim等［21］运用远程医疗,通过家庭录像观察,并对照护者提供及时反馈,提高病人安全系数,加强其照护技能。Chvez等［22］使用Alzheed移动应用程序,能够及时有效地发现和监测病人的相关症状,以及与疾病进展相关的行为模式,以此来发现和预测病人的危机。张玉萍等［23］的研究发现,对AD病人使用定时全自动控制电热毯、起居红外反应灯后,AD病人的意外发生率明显降低,日常生活能力大大提高。通过运用这些信息技术,借助社区的医疗管理优势,融合人工智能,为AD病人和照护者搭建互联网帮助系统,使AD病人可以随时随地获得社区家庭医生指导及远程监督,改善AD病人生活质量,延缓疾病进展。

3.4 打造AD基层防治体系 以政府干预为依据、以医生干预为导向、以社会干预为重点、以医院干预为补充,进一步凸显社会治理与医防融合的关键地位。以社区为单位形成完备的防治单元,为AD病人提供社区食堂、生活用品购买、物品清洗等照护服务。社区医院做到急慢分治、上下联动、双向转诊。财政方面则需要增加社区投入,包括社区康复设施建设、居民生活环境改善、食品安全以及社区医生待遇提高,这些都将有利于AD基层防治体系的构建。

综上所述,医防融合模式下,预防、医疗、康复融为一体,全科医生充分发挥“守门人”作用,让AD病人得到持续、全程、全方位照顾与管理;尤其是为AD病人的早期治疗和干预赢得时间,使得AD病人病情得到有效控制,进一步减轻家庭和社区的照顾压力。