不同粘接剂对树脂嵌体微渗漏的影响分析

闫 晗 杨 丽 袁 杰

牙体缺损是常见的口腔疾病，多由龋病或牙外伤、牙齿发育异常等非龋疾病引起[1]。其主要的治疗方法有复合树脂充填、嵌体修复、冠修复等。其中复合树脂充填在临床上应用最广泛，但其在光固化时会产生一定的聚合收缩或聚合不全，形成微渗漏或折裂，导致治疗失败[2，3]。修复体和牙体间建立和保持良好的密封性可预防微渗漏，这也是学者们一直研究的方向。

相较于复合树脂充填，树脂嵌体具有多方面的优点，如可以降低微渗漏的影响、减少椅旁操作时间、恢复良好的邻接关系、解剖形态真实自然等[4～7]。粘接剂的发展推进了嵌体的使用，性能优良的粘接剂有助于实现高质量的牙体修复治疗。粘接剂通过机械结合、化学结合或者两者兼有的方式为修复体提供固位。粘接剂在不断更新换代，种类繁多，及时了解粘接剂的性能和临床效果尤为重要[8]。本实验旨在研究不同种类的粘结剂对树脂嵌体的粘结效果，为临床选择理想的粘接剂提供一定的参考。

资料和方法

1. 材料和设备

收集近期拔除的离体磨牙40 颗（均由哈尔滨医科大学附属第一医院口腔颌面外科门诊提供）。牙体外形完好，质地正常，无裂纹，无牙体龋坏及充填物，经酒精消毒后浸泡于常温生理盐水中备用。

选用具有代表性的玻璃离子类水门汀和树脂类水门汀各两种，包括SND 普通玻璃离子水门汀（上海新世纪齿科材料，中国，简称普通玻璃离子水门汀）、RelyXTMLuting2 树脂玻璃离子水门汀（3M，美国，简称树脂玻璃离子水门汀）、RelyXTMUltimate 全酸蚀树脂水门汀（3M，美国，简称全酸蚀树脂水门汀）、RelyXTMUnicem 自酸蚀树脂水门汀（3M，美国，简称自酸蚀树脂水门汀）。FiltekTMZ350XT 通用纳米树脂（3M，美国），2%亚甲基蓝溶液（比克曼生物，中国），LED 光固化灯（3M，美国），体视显微镜（莱卡，德国），电子显微镜（HITACHI，日本），片切设备（啄木鸟医疗器械有限公司，中国），恒温箱（永光明医疗，中国）。

2. 实验方法

（1）样本制备：将40 个离体牙随机分为A、B、C、D共四组，每组10颗，其中A组为普通玻璃离子水门汀组，B 组为树脂玻璃离子水门汀组，C 组为全酸蚀树脂水门汀组，D 组为自酸蚀树脂水门汀组。按照嵌体制备原则，由一位经过培训的医生制备邻牙合嵌体洞型，牙合面深约2.5 mm，鸠尾宽约4 mm，鸠尾峡宽约3 mm，龈壁位于釉牙骨质界上约1.5 mm，深度约1.5 mm，宽约3.5 mm，洞壁无倒凹，略微外展2°～5°，抛光。由另外一名经过培训的主治医师检查，将洞型符合要求的离体牙纳入实验。

（2）树脂嵌体制作及粘接：将制备好洞型的离体牙固定在石膏底座上，藻酸盐取模，灌注石膏模型，在模型的窝洞内涂布分离剂，分层充填3M通用纳米树脂，每层厚度不超过2 mm，逐层光照30 s，修型，取下树脂嵌体，对嵌体的牙体面补充光照30 s。光照时保持光固化灯源与树脂嵌体距离一致且＜1 mm。室温下，用蒸馏水冲洗各组嵌体窝洞10 s，吹干；①A 组：将调拌好的玻璃离子水门汀均匀涂抹在窝洞和嵌体的粘接面，将嵌体放入窝洞内，按压固定20 s，去除多余的粘接剂，立即在粘接剂表面涂抹凡士林。②B 组：取适量的树脂玻璃离子水门汀，调拌，粘接方法同A 组。③C 组：用磷酸酸蚀剂酸蚀窝洞30 s，冲洗吹干，涂3M 第八代通用粘结剂，光照10 s，调拌全酸蚀树脂水门汀粘接嵌体，将嵌体放入窝洞内，按压固定后光照1 s，去除多余的粘接剂，补充光照30 s。④D 组：用激活器激活自酸蚀树脂水门汀胶囊，将胶囊放于银汞调拌机调拌20 s，调好后的粘接剂用于D 组嵌体粘接，嵌体的放置、固定、光照方法同C组。

（3）冷热循环：将实验牙从底座上取下，做好标记置于网袋内，放于常温的生理盐水中保存48 小时，随后交替置于5℃冷水浴和55℃的热水浴中，每次30秒后交换冷热水浴，重复循环500次[9]。

（4）亚甲基蓝染色：冷热循环完成后，取出所有离体牙，使用流体树脂封闭根尖孔并光照固化，在距离修复体边缘1 mm 外的牙体均匀涂布两次指甲油，待指甲油干透后浸泡于常温的2%亚甲基蓝溶液中24 小时，随后取出离体牙置于流水下冲掉多余的亚甲基蓝溶液，待干燥后备用。

（5）体视显微镜下观察嵌体微渗漏：将粘接完嵌体的离体牙用石膏固定于底座上，待石膏完全硬固后，使用金刚砂切片沿牙体长轴近远中向将嵌体连同牙体平均切开为两半，将切割面在800 目的湿润砂纸下打磨光滑，置于体视显微镜下（20 倍）观察嵌体与牙体微渗漏情况并记录。根据染料渗漏进入牙体龈壁深度的情况进行如下分级：未观察到染料渗入，则记为0 分；观察到染料渗入，但深度不及龈壁的一半，则记为1 分；染料渗入大于等于龈壁的一半，但未触及轴壁，则记为2 分；染料已经累及轴壁，则记为3分。

（6）电子显微镜下观测嵌体粘接界面：将切片冲洗干燥后真空条件下喷金镀膜，使用扫描电子显微镜观察粘接剂与牙体和嵌体间粘接的超微结构，并测量窝洞轴壁处粘接剂-牙体间的间隙宽度，每个切片选取轴壁四等分点作为测量点位（3 个点），结果取平均值。

3. 统计学分析

采用SPSS20.0 软件对实验数据进行统计分析，染料渗入深度用计数表示，采用Kruskal-Wallis H检验和Mann-Whitney U检验；粘接面裂隙宽度以计量资料χ±s 表示，采用单因素方差分析，随后用LSD法进行组间两两比较，P＜0.05 表示差异有统计学意义。检验水准α=0.05。

结果

1. 体视显微镜下四组粘接剂的微渗漏渗入情况

A 组玻璃离子水门汀在制备切片时多数切片出现嵌体脱落，但可观察到染料渗漏情况，镜下可见A组染料渗入最深，已波及轴壁，牙体内也可见染料渗入，得分最高；B 组树脂玻璃离子水门汀染料渗入深度得分次之；D 组自酸蚀树脂水门汀染料渗入深度得分再次之，C 组全酸蚀树脂水门汀染料渗入深度得分最少（图1）。

图1 体视显微镜观察四组嵌体边缘染料渗入情况（ ×20倍）

2. 体视显微镜下四组粘接剂渗透程度比较

经Kruskal-Wallis H 检验可见，四组粘接剂染色程度存在差异，H=32.36，P＜0.05，结果显示微渗漏A 组＞B 组＞C 组和D 组。通过组间两两比较，Mann-Whitney U 检验结果显示C、D 组间的微渗漏程度无显著性差异（P=0.73，P＞0.05），其余各组组间微渗漏比较均有显著性差异（P＜0.05）（见表1）。

表1 四种粘接剂下嵌体边缘染料渗入结果

3. 电子显微镜下观察粘接剂和牙体间裂隙情况

A 组制备切片后多数切片出现嵌体脱落情况，故只进行其余三组的裂隙宽度比较。电子显微镜下可见，B 组出现牙体与粘接剂间较宽的裂隙，且嵌体与粘接剂间也可见裂隙，裂隙界面的牙体组织和嵌体较平直完整，同时可见粘接剂有碎裂产生；C 组可见牙体与粘接剂间裂隙较窄，断裂缝隙处的牙体组织和粘接剂表面凸凹不平呈不平整界面，而嵌体-粘接剂间未见明显裂隙，粘接剂也较完整；D 组裂隙表现与C 组基本相似，但是缝隙界面的牙体组织和粘接剂比C组规整平直（图2）。

4. 电子显微镜下粘接剂与牙体间裂隙宽度比较

电镜下测量各组牙体-粘接剂间裂隙宽度，经方差分析，组间F=47.88，P＜0.05，显示三组间裂隙宽度有差异，即B 组＞C 组和D 组。使用LSD 法进行组间两两比较，结果显示C、D 组间无显著性差异（P=0.43，P＞0.05）。（见表2、图3）。

表2 三种粘接剂下嵌体粘接界面裂隙结果（μm，χ±s）

图3 扫描电子显微镜观察粘接界面的裂隙情况（ ×1000倍）

讨论

牙体缺损的发生率为24%～53%[10]，它不仅破坏患者牙齿正常的解剖结构，还会影响正常的咬合关系，引发一系列口腔问题。嵌体是常用的牙齿修复体，制作材料大体可分为金属、陶瓷和树脂三大类。金属嵌体性能独特，以往使用较多，但因金属颜色、导热、导电性限制了应用[11]。陶瓷嵌体美观、生物相容性好，但机械性能导致其需要足够的厚度才不会折断或碎裂[12]，洞型预备时需要磨除较多的牙体组织，同时陶瓷材料弹性模量与牙本质相差较大，受力时易引起牙齿折裂。树脂嵌体克服了金属和陶瓷的缺点，无需过多磨除牙体组织，得到了临床医生的认可[13]。但部分患者修复若干时间后，会有继发龋、嵌体脱落等情况的出现。究其原因是修复体边缘存在微渗漏[2，14～16]。微渗漏是指细菌、液体、分子或离子可以在牙体和修复体之间通过的现象[16]。选择性能优良的嵌体粘结剂和正确的粘结方法是减少微渗漏的发生关键[17]。

粘接剂的粘接效果国内外学者做了多方面研究，Jacob 等[16]用冷热循环加染色的方法、Vichitgomen等[18]用长时间浸泡加染色的方法观察粘接材料的微渗漏，均得出树脂水门汀的粘接效果优于树脂玻璃离子水门汀，与赵哲珊等整理的文献综述结果一致[19]。Krummel 等报道，用全酸蚀粘接剂粘接嵌体比自酸蚀粘接剂粘接效果好[12]，Vogl 等[20]经过18 个月的临床随访，也证实了Krummel 的这一观点。以上文献多是两种类型粘接剂的对比，本实验涵盖了普通玻璃离子水门汀、树脂玻璃离子水门汀、全酸蚀树脂水门汀和自酸蚀树脂水门汀，用体视显微镜和电子显微镜观察微渗漏、粘接界面及裂隙大小，并对结果进行统计分析。体视显微镜下，四种粘接材料染色程度对比结果：普通玻璃离子水门汀明显深于树脂玻璃离子水门汀和全酸蚀树脂水门汀、自酸蚀树脂水门汀（A 组＞B 组＞C 和D 组，P＜0.05），即A 组染色程度最深，渗透最严重，B组次之，C组和D组最轻，与上述学者的研究结果相近，与Duma 等[21]通过测量侧向剪切力大小对比树脂水门汀、树脂玻璃离子水门汀，玻璃离子水门汀的研究结论一致。Krifka等使用电子显微镜观察树脂水门汀与牙体和修复体的粘接界面，显示裂隙出现在牙体与粘接剂间，修复体与粘接剂间未出现明显裂隙[22]。本实验电镜下B、C、D 三组粘接剂和牙体间均出现裂隙，B 组尤为明显，且伴粘接剂层碎裂，粘接剂-嵌体间也出现裂隙；C、D组粘接剂较完整，与树脂嵌体基本结合成一体，支持Krifka等的研究。B组和D组的裂隙界面为平整的断裂面，而C 组则不规整。电镜下测量牙体与粘接剂间裂隙的宽度，显示B 组裂隙宽度大于C组和D 组（P＜0.05），C 组、D 组的裂隙宽度未见明显异常（P＞0.05）。实验中A 组出现粘接剂和嵌体脱落，是由于普通玻璃离子水门汀机械性能较差，强度低，存在聚合收缩、溶解于水等缺陷削弱其粘接作用[8]。树脂玻璃离子水门汀在普通玻璃离子水门汀的基础上增添树脂成分，使其拥有优秀的黏弹性，提高了粘结强度[23]，弥补部分普通玻璃离子的缺陷，但基质仍为玻璃离子成分，其粘接效果依然不及树脂水门汀，可以解释B 组间隙较大的原因。树脂水门汀中有更多的甲基丙烯酸甲酯与牙本质的胶原发生共聚反应, 产生化学结合，增强了与牙体的粘接力[8，15]。C 组断裂界面不规整可能是因为C 组为全酸蚀粘接树脂水门汀，粘接前需要酸蚀、涂布粘结剂，形成微树脂突嵌入和扣锁于牙体组织内致使裂隙界面不规整，B 组和D 组粘接时牙体无需酸蚀处理，所以裂隙界面较平直，由此可推断全酸蚀树脂水门汀与牙体组织的摩擦力大于自酸蚀树脂水门汀组和树脂玻璃离子水门汀，粘接效果应该较好，支持了Krummel和Vogl等的观点。

综上所述，粘接剂的选择需要综合考虑，了解粘接剂的优缺点，选择适当的粘接方法。本实验显示，树脂嵌体粘接时使用树脂水门汀可以得到较为理想的粘接效果，对依从性好，能耐受长时间操作的患者，可以优先考虑全酸蚀树脂水门汀，不能耐受长时间操作的患者可以考虑自酸蚀树脂水门汀；患者龋易感性高或有正畸需求，可酌情使用树脂玻璃离子水门汀，因其有缓释氟防龋的特性[24]；不推荐使用普通玻璃离子水门汀。鉴于口腔环境复杂，尚无法建立精准实验模型，如果增加微拉伸实验和剪切实验测量粘接剂的粘接强度，结果可能会更理想些，有待后续研究。