肝脏剪切波速度联合临床指标评估肝细胞癌合并乙型病毒性肝炎患者肝脏储备功能

杨 龙,袁建军,付小兵,赵晓娟,王晓静,任晓转,朱好辉

(河南省人民医院 河南大学人民医院 郑州大学人民医院超声科,河南 郑州 450003)

目前我国肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)患者占全球的55%[1],发病率位于恶性肿瘤第4位[2]。外科手术是治疗HCC的重要方法,而肝脏储备功能降低是术后肝衰竭及围手术期死亡的重要因素[3];术前准确评估肝脏储备功能、适当选择治疗手段对降低围手术期死亡率具有重要价值。吲哚菁绿(indocyanine green, ICG)排泄试验为检测肝脏储备功能的方法之一,但易受门静脉病变及血清胆红素水平等因素影响[4]。肝脏硬度与ICG排泄试验结果具有良好相关性[5-7];而谷丙转氨酶(glutamic-pyruvic transaminase, GPT)、白蛋白(albumin, ALB)及凝血酶原时间(prothrombin time, PT)等临床指标亦可反映肝脏储备功能[8]。本研究观察肝脏剪切波速度(liver shear wave velocity, LSWV)联合临床指标评估HCC合并乙型病毒性肝炎(乙肝)患者肝脏储备功能的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入2019年6月—2021年12月93例河南省人民医院HCC合并乙肝患者,男75例、女18例,年龄31～81岁、平均(59.2±10.0)岁;其中71例单发HCC、22例多发HCC,共124个HCC病灶。纳入标准:①单发HCC最大径≤5 cm,或多发病灶最大径之和≤5 cm;②无肝脏及胆道手术史,无肝内外胆道系统疾病;③直接胆红素、间接胆红素和总胆红素正常[4];④无门静脉血栓或癌栓;⑤无门静脉海绵样变性;⑥可配合完成剪切波弹性成像等相关检查。本研究经院伦理委员会评审通过[批准号:2019伦审第(58)号],检查前患者或家属签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 嘱患者至少禁食4 h。由2名具有3年以上肝脏超声弹性成像经验的超声科医师采用Siemens Acuson S2000彩色多普勒超声仪、频率1～4 MHz的4C1凸阵探头进行检查。嘱患者平卧或左侧卧于检查床、上举双臂,经右肋间隙扫查肝右叶;避开肝内脉管系统及肿瘤结节等非肝实质组织,于肝包膜下约2 cm、距肿瘤边缘至少1 cm处放置ROI[9];嘱患者吸气后屏气,使取样线尽量垂直于肝包膜测量其LSWV(图1),每例测量11次,以四分位数间距与中位数比值小于15%为测量有效,以有效值中位数为最终结果[10-11]。同时测量肝门部下腔静脉前方门静脉内径(portal vein diameter, Dpv)、HCC最大切面长轴(A)和短轴(B)及最大切面的垂直面短轴(C),计算其体积(volume, V):V=4πabc/3,其中a、b、c分别为A、B、C的1/2。

图1 患者男,51岁,S3段3.40 cm×2.90 cm原发性HCC合并乙肝,ICG R15=33.80% 术前肝脏剪切波弹性成像图示ROI深度4.30 cm,剪切波速度2.60 m/s

1.3 ICG排泄试验 嘱患者禁食8 h。以灭菌注射用水将ICG粉剂(每支25 mg,辽宁丹东医创药业有限公司)配制成5 mg/ml溶液。嘱患者安静平卧于检查床,清洁其鼻翼后连接DDG-3300K肝功能分析仪(日本光电株式会社)感光探头,经肘正中静脉快速注入ICG溶液(0.5 mg/kg体质量),设备自动分析并提供ICG血浆清除率(ICG plasma clearance, ICG K)、ICG 15 min滞留率(ICG 15-minute retention rate, ICG R15)、ICG 10 min滞留率(ICG 10-minute retention rate, ICG R10)、ICG 5 min滞留率(ICG 5-minute retention rate, ICG R5)、半衰期(half-life period, T1/2)、有效肝脏血流量(effective hepatic blood flow, EHBF)、中心血容量(central blood volume, CBV)及平均循环时间(mean circulation time, MTT)等参数。以ICG R15<10%为肝脏储备功能正常[8,12-13]。

1.4 生化检查 检测血清GPT、谷草转氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase, GOT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、γ-谷氨酰转移酶(γ-glutamyltransferase, γ-GGT)、ALB和PT。

1.5 统计学分析 采用 SPSS 23.0、MedCalc 15.2.2统计分析软件。行logistic回归分析,以ICG R15<10%为0、否则为1,评估各指标对肝脏储备功能的影响。采用多元线性逐步回归分析建立预测模型,以受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线分析其效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 93例HCC体积V为16.49(11.46,24.92)mm3,ICG R15为7.80(5.50,25.10)%,LSWV为(1.92±0.63)m/s,Dpv为12.00(10.80,12.90)mm,GPT为35.60(24.00,50.70)U/L,GOT为38.00(30.00,52.45)U/L,ALP为96.30(77.50,125.00)U/L,γ-GGT为57.00(41.00,89.50)U/L,ALB为(38.95±6.41)g/L,PT为14.40(12.80,15.90)s。

2.2 logistic回归分析 LSWV、DPV、GPT及GOT均为HCC合并乙肝患者肝脏储备功能异常的影响因素(P均<0.05),其联合评估肝脏储备功能的准确率为72.40%;其中,LSWV异常者肝脏储备功能异常发生风险是正常者的5.714倍[OR=5.714,95%CI(1.913,17.071)]。见表1。

表1 HCC合并乙肝患者肝脏储备功能的影响因素

2.3 建立模型 LSWV、GPT、ALB和PT均为HCC合并乙肝患者ICG R15的影响因素(P均<0.05),基于此构建联合模型Y=-25.23+9.12×LSWV-0.02×GPT-0.37×ALB+2.56×PT,其中,LSWV、GPT、ALB和PT的标准化系数分别为0.46、-0.48、-0.18和 0.51(P<0.01);该模型预测HCC合并乙肝患者ICG R15的曲线下面积(area under the curve, AUC)为0.92,敏感度81.58%,特异度89.09%。见表2和图2。

表2 HCC合并乙肝患者ICG R15的影响因素

图2 以LSWV、GPT、ALB及PT联合模型评估HCC合并乙肝患者ICG R15的ROC曲线

3 讨论

肝脏储备功能指肝脏在生理负荷增加时可动员的额外代偿潜能,主要取决于功能性肝细胞群的数量及其结构完整性[14]。术前评估肝脏储备功能对于拟行肝胆外科手术患者至关重要,储备功能良好预示术后发生肝衰竭及围手术期死亡的可能性较小。我国HCC高发与乙肝性肝硬化密切相关[15],HCC患者合并乙肝及肝硬化时,其肝脏储备功能较差。目前临床多以ICG R15评估肝脏储备功能[16],且以<10%为肝脏储备功能正常[5];但肝硬化合并门静脉病变及胆红素异常可致ICG R15评估肝脏储备功能的准确率降低[4]。

多项研究[5-7]证实,LSWV可用于评估肝脏储备功能;而Dpv、GPT、GOT、ALP、γ-GGT、ALB及PT等临床指标亦可反映肝脏储备功能[17]。以往多仅关注LSWV单独用于评估肝功能的价值,而忽略了各种临床因素的影响。Dpv可反映肝门静脉高压情况,而门静脉高压可影响门静脉来源的肝脏血流量,进而影响肝脏储备功能。GPT、GOT是反映肝细胞功能的重要指标;ALP、γ-GGT可用于观察从毛细胆管到胆总管的胆道梗阻和胆汁淤滞[18],ALB、PT则可用于评估肝脏合成功能。本研究结果显示,除LSWV外,DPV、GPT、GOT、ALT、ALB和PT均可影响HCC合并乙肝患者肝脏储备功能。

有学者[16]发现肝切除术后残肝体积与肝脏储备功能相关,即HCC体积亦可影响肝脏储备功能:V越大,受累肝组织越多,储备功能越差。但本研究中V并非肝脏储备功能的影响因素,可能原因在于本研究仅纳入瘤灶最大径之和≤5 cm的HCC患者,导致V对肝脏储备功能的影响有限。目前对于HCC体积与肝脏储备功能的关系尚无明确结论,有待进一步探索。

本研究结果显示LSWV、DPV、GPT和GOT均为HCC合并乙肝患者肝脏储备功能异常的影响因素,联合应用四者评估肝脏储备功能的准确率为72.40%;LSWV、GPT、ALB和PT则为ICG R15的影响因素,以之构建的联合模型预测ICG R15的AUC为0.92,敏感度和特异度分别为81.58%和89.09%,具有较高诊断效能。

本研究的主要不足:①为单中心、小样本研究;②未纳入胆红素异常病例;③仅纳入HCC体积较小患者,未能分析HCC体积对患者肝脏储备功能的影响。

综上所述,联合应用LSWV、GPT、ALB和PT可较好地预测HCC合并乙肝患者的ICG R15,进而评估其肝脏储备功能。