疾病主次症状教学法在泌尿外科教学中的应用

黄立，杨欣

（1.中南大学湘雅医院 重症医学科，湖南 长沙 410011；2.中南大学湘雅二医院 肿瘤中心，湖南 长沙 410011）

症状是指在疾病过程中，机体发生的一系列机能、代谢和形态结构异常变化所产生的患者主观上的异常感觉或客观的病态改变，而症状学则致力于研究症状的病因、发生机制、临床表现以及在疾病诊断中的应用［1］。在临床课程教学中，各种疾病的临床症状是学生必须掌握的内容。而要准确掌握疾病的临床症状不是一件容易的事情，因为同一种症状可能是疾病中表现出来，即临床上“同病异症、异病同症”的现象。如果学生没有掌握好的学习方法及要点，再加上有的教师“填鸭式”的教学模式，采取死记硬背的学习方式，则容易混淆各种不同疾病之间的临床症状。在临床课程中，关于疾病症状表现的教学不仅存在于本科生的教学当中，在研究生、住培生乃至进修生教学中同样存在［2］。针对不同层次类别授课对象的临床课程教学，笔者尝试采用疾病主次症状教学法，获得较好的教学效果。

1 疾病临床症状讲授中应注意的问题

医学教科书中描述某种疾病的临床症状是将涉及的所有症状一一罗列，而教师在讲授中也是照本宣科的把所有症状不加区分地一个个讲授给学生，学生则机械式的记忆某种疾病有哪些症状。这种讲授方法缺陷在于学生容易眉毛胡子一把抓，死记硬背地记某种疾病的众多症状，没有抓住该疾病的临床症状特点。正因为临床上“同病异症、异病同症”的复杂性，学生在学习过程中难以区分不同疾病症状的“雷同”与“相似”，自然而然就产生困惑感。在临床教学的思考与实践中时常发现，每种疾病的临床症状是可以区分主要症状与次要症状的，任何疾病都有主要症状与次要症状之分。不同疾病的症状不尽相同，因此了解并区分主次症状对于正确诊断和治疗疾病具有重要意义［3］。并且每位患者的情况都是独特的，因此在临床实践过程中需要根据具体情况调整主次症状的关注度和权重。一个有经验的医师善于在患者的陈述中，抓住主要症状表现来完成疾病的诊断与治疗，有经验的教师也善于在教学中区分主要症状与次要症状来讲授疾病的特点。抓住了某种疾病的主要症状，就像抓住了主要矛盾一样，相应问题会迎刃而解。

2 疾病主次症状教学法的探索与实践

所谓主要症状，就是指代表了该疾病特征应有或常有的某些典型症状。说得通俗一点，也就是在医师获知这些主要症状后，可以得出“可能是某种疾病”并指导作相应重点体查及辅助检查的症状。例如，一个腰部绞痛伴血尿的患者，有经验的泌尿外科医师首先考虑患者可能是患有肾或输尿管结石。因此，医师知道肾区体查及辅助检查中彩超或X 光片的重要性，而暂时不会因患者有血尿而做膀胱镜检查。这种腰痛同时伴有血尿的症状就是主要症状，代表了肾及输尿管结石疾病的特征。

作为教师，在疾病临床症状讲授中要善于将临床症状区分为主要症状及次要症状来讲授，这样将有助于增强学生掌握知识及分析问题的能力。举例说明：泌尿系统感染的症状包括膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）、血尿、发热、畏寒、全身不适、食欲差等，但其中代表泌尿系统感染的特征性症状也即主要症状是膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，三个症状缺一不可［4］。而其他症状如发热、畏寒、全身不适等在任何身体部位感染中均可出现，应属次要症状。所谓次要症状只代表该类症状不是某疾病的特征性典型症状，但并不等于在疾病中该类症状不重要或甚至认为可忽视，也不表示次要症状不严重。如泌尿系统感染中发热属高热状况时，并非说这种高热不是严重症状而不被重视。一些症状在某种疾病中为次要症状，而在另一种疾病中可能是主要症状。如同样为血尿，当血尿伴有尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激症状时，多考虑为泌尿系统感染疾病，此时主要症状是膀胱刺激症状，而血尿为次要症状，因为单纯血尿不能反映出泌尿系统是否有感染。但血尿伴有腰部疼痛，尤其是在腰部疼痛同时出现血尿的情况下，则高度怀疑肾及输尿管结石，此时的血尿与腰痛构成了肾及输尿管结石的特征性症状也即主要症状。而当患者仅有血尿症状而没有尿痛症状时则高度怀疑泌尿系肿瘤，此时的血尿症状称之为“无痛性血尿”，“无痛性血尿”则是泌尿系统肿瘤的特征性症状即主要症状［5］。泌尿外科其他常见疾病也一样，均有主要症状，又比如：泌尿外科老年男性常见的病良性前列腺增生，其主要症状为进行性排尿困难，尽管该病亦有其他症状如尿频、尿急、下腹账痛、夜尿增多、血尿等，再加上是老年患者，甚至可能有其他不属于该疾病方面的诸多症状［6］，但只要掌握了该病的特征性主要症状是进行性排尿困难，即排尿困难是随着年龄增长进行性加重这一特征，则不难掌握该病的临床表现了。在讲课中，对泌尿外科疾病的临床症状讲授不是简单地一一罗列，而是将每种疾病的临床症状区分为主要症状与次要症状来讲授，使学生能抓住重点，更好地理解及消化所学知识。根据教学经验，在教学中梳理和总结出泌尿外科一些常见疾病的主要症状：泌尿系结石——腰部疼痛伴血尿，尤其活动后疼痛并伴有血尿；泌尿系肿瘤——无痛性血尿；泌尿系感染、结核——膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛，普通感染表现为间歇性，结核表现为持续性，且进行性加重；泌尿系损伤——损伤史伴受伤部位疼痛、血尿、排尿困难等；前列腺良性增生或恶性病变（肉瘤、癌）——进行性排尿困难；乳糜尿——白色尿、不伴尿痛，高脂肪饮食后明显；急性肾功能衰竭——无尿、少尿，无尿潴留；原发性醛固酮增多症——高血压伴周期性麻痹；男生殖系畸形、损伤、肿瘤、炎症、结核等病变——患者诉说中病变定位较准。一些疾病在其病程不同阶段或伴有其他情况时，其主要症状可变化。如膀胱肿瘤并感染时，血尿可伴膀胱刺激征。在临床上也要注意疾病的这类特点。

3 疾病主次教学法的意义

3.1 提升学生临床诊断思维能力

了解患者的疾病症状，是全面、系统收集病史资料的第一步，亦是临床疾病诊断的第一步，因而对疾病的正确诊断十分重要。临床症状对收集资料的其他步骤如体格检查、辅助检查及疾病观察均有指导意义。而疾病临床症状中的主要症状对医师的诊断起到举足轻重的作用。例如无论诊断何种疾病，医师都不可能盲目地将所有辅助检查项目均使用一遍，而应根据临床主要症状及体格检查结果有选择地使用辅助检查项目［7］。抓住了主要症状，就走好了诊断的第一步，在接下来的资料收集过程中，也能有的放矢，抓住重点，而不至于盲目。通过了解疾病的主要症状，学生可以逐渐形成从“大到小”、从“重到轻”的思考习惯，从而更好地理解疾病的本质和发展规律，为后续深入了解疾病提供基础。疾病主次教学法还能够培养学生查找、筛选和整合医学信息的能力，从而更好地进行病史采集和检查，提高临床实践中的准确性和效率。此外，深入分析主要症状还可以帮助学生建立起具体的疾病诊断的逻辑链条和思维框架，从而提高他们的临床推理和判断能力。

3.2 有助于学生掌握病史书写方法

区分疾病主次临床症状的教学方式不仅使学生容易掌握疾病的特征及知识，而且对学生临床病历的书写有很大帮助。主述是患者对最主要的症状和（或）体征的叙述，也是患者本次就诊最主要的原因和病情持续时间的概括［8］。主诉应该简洁明了的反映疾病过程，并初步估计疾病所属的系统及病情的缓急轻重，以进一步作针对性检查［9］。好的主诉能反映患者本次就医最主要的病症或需求。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从患者的叙述中提取主诉，不论患者说出多少症状，只提取与诊断疾病关系密切的主要症状写入主诉［10］。现病史的写作是围绕着主诉这一条主线而进行铺展叙述的，而主诉的描述主要来源于医师对患者疾病主要症状的判断，即在患者所有陈述中，发现其疾病的主要症状方面，因此病历书写中主诉的描述相当重要。将疾病临床症状区分为主要症状与次要症状的教学方法便于学生的理解及记忆，并有助于学生学会在学习及工作中善于抓重点及主要矛盾。可以帮助学生了解不同疾病的主要和次要症状，建立起相应的诊断思路和流程，从而更好地把握病史采集的关键节点。引导学生按照病史的逻辑顺序和关键点进行书写，规范化和标准化病史记录过程，提高临床记录的准确性和可读性［11］。

4 区分主次临床症状教学经验的启示及思考

医学生学习疾病的临床知识，是为了以后能很好地对疾病进行诊断与治疗。治疗疾病首先是诊断，诊断则需要收集临床资料，而收集临床资料的第一步是了解临床症状，并在诸多症状中找出代表某疾病特征意义的典型症状即主要症状，这对指导疾病的诊断步骤及随后的治疗开展是至关重要的。因此，区分主次临床症状教学的方法具有很重要的作用。目前医学教科书中能否将疾病临床症状部分分为主次两个方面来描述呢？通过优化教学方法和手段，区分主次临床症状教学还可以促使教师用更科学、合理的教学方法和手段进行教学，增强教育效果和质量。教与学是互相促进的，教师要自己掌握好疾病的主次症状，在疾病诊治中才能善于区分及抓住主要临床症状，并通过疾病主次症状教学法传授给学生们，既有助于学生消化所学知识，也能提升自己的临床工作能力，相辅相成，相得益彰。